Farmacogenetica van Leflunomide bij de Behandeling van Reumatoïde Artritis

Reumatoïde artritis (RA) is een inflammatoire auto-immuunziekte. De prevalentie in Pakistan bedraagt ongeveer 0,5% van de algemene bevolking. Vroege introductie van ziekte-modificerende antireumatische geneesmiddelen (DMARD's) samen met een passende intensivering van DMARD's (de treat-to-target-benadering) is de meest effectieve behandelstrategie. Leflunomide, een pro-drug, is een tweedelijns DMARD dat wordt gebruikt bij de behandeling van RA. Het actieve metaboliet van teriflunomide remt het enzym dihydroorotaat dehydrogenase (DHODH), wat de novo-synthese van pyrimidines voorkomt. Hierdoor wordt T-celproliferatie, kenmerkend voor RA, geremd. Farmacogenetische studies specificeren de relatie van enkelvoudige nucleotide polymorfismen (SNP's) met de variabiliteit in LEF-serumspiegels, met mogelijke relevantie voor effectiviteit en verdraagbaarheid bij individuele RA-patiënten.

Als monotherapie bij RA is de effectiviteit van leflunomide tweedelijns. Bijna 30% van de patiënten stopt met methotrexaat in het eerste behandeljaar, en leflunomide is goedkoper dan biologische DMARD's en heeft minder bijwerkingen. Het heeft echter een effectiviteitspercentage van bijna 68% bij actieve RA. Uit onderzoeken blijkt dat 58,1% van de patiënten één bijwerking ervaart door leflunomide en 29% de therapie hierdoor staakt. Daarom kan de "Treat-to-target"-benadering falen en treedt permanente gewrichtsschade op, wat leidt tot invaliditeit. Vandaar een prospectieve studie van RA-patiënten in de Pakistaanse bevolking die Leflunomide als enkelvoudige DMARD (met of zonder steroïden) gebruiken, waarbij variaties in de genen die DHODH en ABCG2 coderen worden geanalyseerd met behandeluitkomsten, waarbij zowel effectiviteit als toxiciteit worden bestudeerd.

Hypothese: Er is een significante relatie tussen DHODH- en ABCG2-genpolymorfismen met klinische effecten en de toxiciteit van leflunomide.

Het doel van deze studie is om te bepalen of polymorfisme in DHODH- en ABCG2-genen geassocieerd is met respons op leflunomidebehandeling bij patiënten met RA.

DOELSTELLINGEN De frequentie van genpolymorfismen in DHODH en ABCG2 in Pakistaanse patiënten bepalen. De associatie van DHODH- en ABCG2-genpolymorfismen met klinische effecten van Leflunomide vaststellen. De associatie van DHODH- en ABCG2-genpolymorfismen met toxiciteit van Leflunomide vaststellen. Om dit te bereiken, zullen we eerst prospectief RA-patiënten bestuderen die enkelvoudige DMARD Leflunomide gebruiken en zich melden bij FFH Reumatologie OPD. We registreren de kenmerken van effectiviteits- en toxiciteitsparameters bij aanvang, na 3 maanden en na 6 maanden. Bij hun eerste bezoek wordt toestemming voor deelname aan de studie verkregen en een bloedmonster van 5 ml afgenomen. DNA-extractie gevolgd door sanger-sequencing zal worden uitgevoerd. Ten slotte worden de genetische associaties met de klinische parameters verkregen met behulp van correlatie- en multivariate analyse op de nieuwste versie van SPSS.

Leflunomide is een conventioneel synthetische DMARD die wordt gebruikt bij de behandeling van RA wanneer eerstelijnsgeneesmiddelen falen; ze zijn ofwel ineffectief of te toxisch om door de patiënt te worden verdragen. Voordat wordt overgeschakeld op biologische middelen die duur zijn en een scala aan bijwerkingen hebben, lijkt een proef met een gemakkelijk toe te dienen (oraal toegediend, in tegenstelling tot biologische middelen die via infusie moeten worden toegediend) en kosteneffectief geneesmiddel essentieel. De effectiviteit van leflunomide kan echter over het algemeen worden beoordeeld over een periode van ongeveer 3-6 maanden; verkorting van de tijd tot ziekteonderdrukking is cruciaal voor verbeterde uitkomsten bij RA. Het is dus wenselijk om vertragingen te voorkomen die worden veroorzaakt door het gebruik van leflunomide bij patiënten bij wie respons onwaarschijnlijk is, aangezien mogelijk effectievere alternatieven, zoals biologische DMARD's, beschikbaar zijn. Genetische polymorfismen kunnen geneesmiddelresponsen via vele wegen beïnvloeden. De resultaten van talrijke studies bevestigen dat genotype-gebaseerde therapieën het meest effectief zijn en kunnen helpen bij het voorkomen van het optreden van belangrijke bijwerkingen, evenals bij het verlagen van de behandelkosten. Genetische variaties beïnvloeden de vorming van actieve metabolieten. Het cytochroom P450 (CYP)-systeem, met name het enzym gecodeerd door CYP1A2 en CYP2C19, activeert leflunomide. Het ABCG2-gen codeert voor de effluxpomp en wordt bestudeerd voor effectiviteit. Het DHODH 19A>C (rs 3213422) polymorfisme is bestudeerd als voorspeller van zowel effectiviteit als toxiciteit van leflunomide.

Tot op heden is LEF-farmacogenetica niet bestudeerd in de Pakistaanse bevolking. Er is geen inzicht in leflunomide-genetica in Zuidoost-Azië.

Op basis van genotypering kan een eerdere identificatie van patiënten die resistent zijn tegen LEF-therapie of waarvan wordt aangenomen dat ze een hoog risico op bijwerkingen hebben, worden uitgevoerd. Dit stelt ons in staat om tijdig over te schakelen naar een andere DMARD. Dit is ook waardevol omdat we dit kunnen vaststellen nog voordat de therapie wordt gestart. Een prospectieve studie van RA-patiënten in de Pakistaanse bevolking die Leflunomide als enkelvoudige DMARD (met of zonder steroïden) gebruiken, waarbij variaties in de genen die DHODH en ABCG2 coderen worden geanalyseerd met behandeluitkomsten, en waarbij zowel effectiviteit als toxiciteit worden bestudeerd.

Is er een associatie tussen DHODH- en ABCG2-genpolymorfismen met klinische effecten en toxiciteit van leflunomide?

Methodologie:

Studieontwerp: Prospectieve, observationele, cohort longitudinale studie Setting: Fauji Foundation Hospital, Rawalpindi, laboratoriumomgevingen van Shifa College of Medicine & Shifa College of Pharmaceutical Science, Islamabad.

Studieduur: 24 maanden na goedkeuring van de synopsis. Steekproefomvang: N=120 met behulp van online steekproefcalculator voor genetische studies; studiedoelvermogen is 80%, significantieniveau van 0,05%, BI 95% Steekproeftechniek: Doelgerichte gemakssteekproef Insluitingscriteria

1. Bij aanvang moeten alle patiënten voldoen aan de herziene ACR/EULAR-criteria voor RA10
2. Pakistaanse individuen
3. Tussen 20-75 jaar oud
4. Nieuwe gevallen gestart met leflunomide/diegenen die het minder dan een maand gebruiken en hun biochemische en klinische gegevens beschikbaar zijn

Uitsluitingscriteria:

1. Patiënten niet bereid om deel te nemen/geen toestemming gegeven
2. Patiënten jonger dan 20 jaar
3. Niet van Pakistaanse afkomst
4. Gelijktijdig gebruik van een andere DMARD
5. Aangetaste nier- en leverfuncties
6. Cognitieve beperking, neurologische ziekte
7. Zwangere/borstvoedende patiënten
8. Patiënten met inflammatoire darmziekte/prikkelbare darmsyndroom
9. Patiënten met actieve infectieziekten
10. Patiënten die niet in staat zijn om 3 maanden leflunomide-therapie te voltooien Meting van effectiviteit DAS28-ESR (Ziekteactiviteitsscore) Algemene gezondheidsbeoordeling van patiënten uitgedrukt op de visuele analoge schaal (VAS 0-100 mm).

Anticyclisch gecitrullineerd peptide antilichaam (anti-CCP), Monitoring van erosieve veranderingen van handen en voeten waargenomen op röntgenfoto's Monitoring van synovitis op echografie Meting van toxiciteit

• LFT's - hepatotoxiciteit
• Gegevensverzameling voor toxiciteit i. Misselijkheid, Braken ii. Diarree iii. Buikpijn iv. Haaruitval v. Gewichtstoename vi. Huiduitslag/eczeem vii. Slijmvlieslaesies, furunculose, nagelveranderingen viii. Bloeddruk ix. Aantal infecties tijdens de behandeling (urineweginfecties, luchtweginfecties) x. Hoofdpijn, Duizeligheid, Paresthesie xi. Menstruatie-onregelmatigheden xii. Huidinfecties

Er is een gegevensformulier hiervoor ontworpen, dat is bijgevoegd. Patiëntselectie: Steekproef wordt verzameld van patiënten die leflunomidebehandeling voor RA ontvangen Het doel en de procedure worden uitgelegd. Toestemming voor deelname aan de studie wordt vastgelegd Alle patiënten worden beoordeeld met de DAS28 bij aanvang en zes en twaalf weken na start van de behandeling. De frequentie en intensiteit van bijwerkingen worden ook geregistreerd op het gegevensverzamelingsformulier Steekproefverzameling: 5 ml bloed wordt verzameld in EDTA-geanticoaguleerde buizen voor extractie van DNA en sequencen Eindpunt: Patiënten worden geclassificeerd in responders en non-responders (EULAR 2022-richtlijnen en DAS 28) Alle biochemische markers en bijwerkingen worden bestudeerd Statistische analyse: wordt uitgevoerd op SPSS v27 Categorische variabelen worden gepresenteerd als waarden en vergeleken met behulp van de Chi-kwadraattoets. Een P-waarde van <0,05 is statistisch significant Kwantitatieve variabelen worden uitgedrukt als het gemiddelde ± standaarddeviatie (SD) en genotype-afhankelijke verschillen tussen groepen worden beoordeeld met behulp van eenweg variantieanalyse (ANOVA) met de post hoc Tukey-meervoudige vergelijkingstest.

Alle SNP's worden bestudeerd, nieuwe SNP's worden gerapporteerd DHODH-haplotype, SNP's worden geïdentificeerd door in silico-analyse Algoritmeconstructie volgens resultaten voor Pakistaanse bevolking