Фармакогенетика лефлуномида в лечении ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) — это воспалительное аутоиммунное заболевание.
Его распространенность в Пакистане составляет примерно 0,5% от общей популяции.
Раннее назначение болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов (БМАРП) наряду с соответствующей интенсификацией БМАРП (подход «лечение до достижения цели») является наиболее эффективной стратегией лечения.
Лефлуномид, пролекарство, является БМАРП второй линии, используемым при лечении РА.
Активный метаболит терифлуномида ингибирует фермент дигидрооротатдегидрогеназу (ДГОДГ). Это предотвращает de novo синтез пиримидинов.
Следовательно, пролиферация Т-клеток, характерная для РА, ингибируется.
Фармакогенетические исследования указывают на связь однонуклеотидных полиморфизмов (ОНП) с вариабельностью уровней ЛЕФ в сыворотке, что потенциально имеет отношение к эффективности и переносимости у отдельных пациентов с РА.

В качестве монотерапии при РА эффективность лефлуномида является терапией второй линии.
Почти 30% пациентов прекращают прием метотрексата в первый год лечения, а лефлуномид дешевле, чем биологические БМАРП, и имеет меньше нежелательных явлений (НЯ).
Однако он показал эффективность почти у 68% пациентов с активным РА.
Исследования показывают, что 58,1% пациентов испытывают одно нежелательное явление из-за лефлуномида, и 29% прекращают терапию из-за них.
Таким образом, подход «лечение до достижения цели» может оказаться неудачным, и происходит необратимое повреждение суставов, ведущее к инвалидности. Следовательно, необходимо проспективное исследование пациентов с РА в пакистанской популяции, принимающих лефлуномид в качестве единственного БМАРП (с кортикостероидами или без них), анализирующее вариации в генах, кодирующих ДГОДГ и ABCG2, с исходами лечения, изучающее как эффективность, так и токсичность.

Гипотеза: Существует значимая связь между полиморфизмами генов ДГОДГ и ABCG2 с клиническими эффектами и токсичностью лефлуномида.

Цель данного исследования — определить, связан ли полиморфизм в генах ДГОДГ и ABCG2 с ответом на лечение лефлуномидом у пациентов с РА.

ЗАДАЧИ Определить частоту полиморфизмов генов ДГОДГ и ABCG2 у пакистанских пациентов.
Выяснить связь полиморфизмов генов ДГОДГ и ABCG2 с клиническими эффектами лефлуномида. Выяснить связь полиморфизмов генов ДГОДГ и ABCG2 с токсичностью лефлуномида. Для достижения этого сначала мы проспективно изучим пациентов с РА, принимающих единственный БМАРП лефлуномид, обращающихся в ревматологическое отделение FFH.
Мы будем регистрировать характеристики параметров эффективности и токсичности на исходном уровне, через 3 и 6 месяцев.
При их первом визите будет получено согласие на участие в исследовании и взято 5 мл образца крови.
Будет проведена экстракция ДНК с последующим секвенированием по Сэнгеру.
Наконец, генетические ассоциации с клиническими параметрами будут получены с использованием корреляционного и многомерного анализа в последней версии SPSS.

Лефлуномид — это обычный синтетический БМАРП, используемый при лечении РА, когда препараты первой линии неэффективны; либо они неэффективны, либо слишком токсичны, чтобы пациент мог их переносить.
Прежде чем переходить на биологические препараты, которые дороги и имеют спектр побочных эффектов; испытание легко вводимого препарата (принимаемого перорально, в отличие от биологических препаратов, которые необходимо вводить инфузионно) и экономически эффективного препарата кажется необходимым.
Однако; эффективность лефлуномида обычно можно оценить в течение примерно 3-6 месяцев, сокращение времени до подавления заболевания имеет решающее значение для улучшения исходов при РА.
Таким образом, желательно избегать задержек, вызванных использованием лефлуномида у пациентов, у которых ответ маловероятен, поскольку доступны потенциально более эффективные альтернативы, такие как биологические БМАРП.
Генетические полиморфизмы могут влиять на ответ на лекарства через многие пути.
Результаты многочисленных исследований подтверждают, что терапия на основе генотипа является наиболее эффективной и может помочь избежать возникновения серьезных нежелательных явлений, а также снизить стоимость лечения.
Генетические вариации влияют на образование активных метаболитов.
Система цитохрома P450 (CYP), в частности фермент, кодируемый CYP1A2, CYP2C19, активирует лефлуномид.
Ген ABCG2 кодирует эффлюксный насос и изучается на предмет эффективности.
Полиморфизм DHODH 19A>C (rs 3213422) изучался как предиктор как эффективности, так и токсичности лефлуномида.

На сегодняшний день фармакогенетика ЛЕФ не изучалась в пакистанской популяции.
Нет данных о генетике лефлуномида в Юго-Восточной Азии.

На основе генотипирования можно более раннее выявление пациентов, которые либо устойчивы к терапии ЛЕФ, либо предположительно подвержены высокому риску НЯ. Это позволит нам своевременно перевести терапию на другой БМАРП.
Это также ценно, потому что мы можем установить еще до начала терапии. Проспективное исследование пациентов с РА в пакистанской популяции, принимающих лефлуномид в качестве единственного БМАРП (с кортикостероидами или без них), анализирующее вариации в генах, кодирующих ДГОДГ и ABCG2, с исходами лечения, и изучающее как эффективность, так и токсичность.

Существует ли связь между полиморфизмами генов ДГОДГ и ABCG2 с клиническими эффектами и токсичностью лефлуномида?

Методология:

Дизайн исследования: Проспективное, наблюдательное, когортное лонгитюдное исследование. Место проведения: Госпиталь Фауджи Фаундейшн, Равалпинди, лабораторные помещения Медицинского колледжа Шифа и Фармацевтического колледжа Шифа, Исламабад.

Продолжительность исследования: 24 месяца после утверждения синопсиса.
Размер выборки: N=120 с использованием онлайн-калькулятора размера выборки для генетических исследований; мощность исследования 80%, уровень значимости 0,05%, ДИ 95%. Метод выборки: Целевая удобная выборка. Критерии включения

1. На исходном уровне все пациенты должны соответствовать пересмотренным критериям ACR/EULAR для РА10.
2. Пакистанские граждане.
3. В возрасте от 20 до 75 лет.
4. Новые случаи, начавшие прием лефлуномида/уже принимающие его менее месяца, и их биохимические и клинические данные доступны.

Критерии исключения:

1. Пациенты, не желающие участвовать/не давшие согласия.
2. Пациенты младше 20 лет.
3. Непакистанского происхождения.
4. Принимающие другой БМАРП одновременно.
5. Нарушение функции почек и печени.
6. Когнитивные нарушения, неврологические заболевания.
7. Беременные/кормящие пациентки.
8. Пациенты с воспалительным заболеванием кишечника/синдромом раздраженного кишечника.
9. Пациенты с активными инфекционными заболеваниями.
10. Пациенты, которые не завершили 3 месяца терапии лефлуномидом. Измерение эффективности DAS28-СОЭ (оценка активности заболевания). Оценка пациентами общего состояния здоровья, выраженная по визуальной аналоговой шкале (ВАШ 0-100 мм).

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП), Мониторинг эрозивных изменений кистей и стоп, наблюдаемых на рентгенограммах. Мониторинг синовита с помощью ультрасонографии. Измерение токсичности

• Печеночные пробы - гепатотоксичность.
• Сбор данных о токсичности i. Тошнота, рвота. ii. Диарея. iii. Боль в желудке. iv. Выпадение волос. v. Увеличение веса. vi. Сыпь / экзема. vii. Поражения слизистых оболочек, фурункулез, изменения ногтей. viii. Артериальное давление. ix. Количество инфекций во время лечения (ИМП, ИДП). x. Головная боль, головокружение, парестезии. xi. Нарушения менструального цикла. xii. Кожные инфекции.

Для этого разработана форма сбора данных, которая прилагается.
Отбор пациентов: Образцы будут собраны у пациентов, получающих лечение лефлуномидом по поводу РА. Будут объяснены цель и процедура.
Будет зафиксировано согласие на участие в исследовании. Все пациенты будут оценены по шкале DAS28 на исходном уровне, а также через шесть и двенадцать недель после начала лечения.
Частота и интенсивность нежелательных явлений также будут зарегистрированы в форме сбора данных. Сбор образцов: 5 мл крови будет собрано в пробирки с ЭДТА-антикоагулянтом для экстракции ДНК и секвенирования. Конечная точка: Пациенты будут классифицированы на респондеров и нереспондеров (рекомендации EULAR 2022 и DAS 28). Все биохимические маркеры и нежелательные явления будут изучены. Статистический анализ: будет проведен в SPSS v27. Категориальные переменные будут представлены в виде значений и сравнены с использованием критерия хи-квадрат.
P-значение <0,05 будет считаться статистически значимым. Количественные переменные будут выражены как среднее ± стандартное отклонение (СО), и различие между группами по генотипу будет оценено с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с последующим тестом множественных сравнений Тьюки.

Все ОНП будут изучены, новые ОНП будут зарегистрированы. Гаплотип ДГОДГ, ОНП будут идентифицированы с помощью компьютерного анализа. Построение алгоритма в соответствии с результатами для пакистанской популяции.