Farmakogenetika Leflunomidu v Léčbě Revmatoidní Artritidy

Revmatoidní artritida (RA) je autoimunitní zánětlivé onemocnění. Jeho prevalence v Pákistánu činí přibližně 0,5 % obecné populace. Včasné zavedení chorobu modifikujících antirevmatik (DMARDs) spolu s odpovídající intenzifikací DMARDs (přístup „léčit k cíli“) je nejúčinnější léčebnou strategií. Leflunomid, proléčivo, je DMARD druhé volby používaný při léčbě RA. Aktivní metabolit teriflunomidu inhibuje enzym dihydroorotátdehydrogenázu (DHODH). To brání de novo syntéze pyrimidinů. Tím je inhibována proliferace T-buněk, která je charakteristická pro RA. Farmakogenetické studie specifikují vztah polymorfismů jednotlivých nukleotidů (SNPs) k variabilitě sérových hladin LEF s potenciálním významem pro účinnost a snášenlivost u jednotlivých pacientů s RA.

Jako monoterapie u RA je účinnost leflunomidu druhá volba. Téměř 30 % pacientů přestane užívat methotrexát v prvním roce léčby a leflunomid je levnější než biologická DMARD a má méně nežádoucích účinků. Nicméně vykazuje míru účinnosti téměř 68 % u aktivní RA. Studie ukazují, že 58,1 % pacientů zažívá jeden nežádoucí účinek způsobený leflunomidem a 29 % kvůli nim léčbu přeruší. Tedy přístup „léčit k cíli“ může selhat a dochází k trvalému poškození kloubů, což vede k invaliditě. Proto prospektivní studie pacientů s RA v pákistánské populaci užívajících leflunomid jako jedinou DMARD (s kortikosteroidy nebo bez nich) analyzující variace v genech kódujících DHODH a ABCG2 s výsledky léčby, studující jak účinnost, tak toxicitu.

Hypotéza: Existuje významný vztah mezi polymorfismy genů DHODH a ABCG2 s klinickými účinky a toxicitou leflunomidu.

Cílem této studie je zjistit, zda je polymorfismus v genech DHODH a ABCG2 spojen s odpovědí na léčbu leflunomidem u pacientů s RA.

CÍLE Zjistit frekvenci polymorfismů genů DHODH a ABCG2 u pákistánských pacientů.

Zjistit asociaci polymorfismů genů DHODH a ABCG2 s klinickými účinky leflunomidu. Zjistit asociaci polymorfismů genů DHODH a ABCG2 s toxicitou leflunomidu. K dosažení toho nejprve prospektivně budeme studovat pacienty s RA užívající jedinou DMARD leflunomid hlásící se na revmatologickou ambulanci FFH. Budeme zaznamenávat charakteristiky parametrů účinnosti a toxicity na začátku, po 3 měsících a po 6 měsících. Při jejich první návštěvě bude získán souhlas s účastí ve studii a vzorek krve o objemu 5 ml. Bude provedena extrakce DNA následovaná sekvenováním metodou Sanger. Nakonec budou genetické asociace s klinickými parametry získány pomocí korelační a multivariační analýzy v nejnovější verzi SPSS.

Leflunomid je konvenční syntetická DMARD používaná při léčbě RA, když léky první volby selžou; buď jsou neúčinné, nebo příliš toxické, než aby je pacient toleroval. Před přechodem na biologika, která jsou drahá a mají spektrum nežádoucích účinků; se zdá být nezbytná zkouška snadno podávaným (perorálně podávaným na rozdíl od biologik, která musí být podávána infuzí) a nákladově efektivním lékem. Nicméně; účinnost leflunomidu lze obecně posoudit v období přibližně 3–6 měsíců, zkrácení času do potlačení onemocnění je klíčové pro lepší výsledky u RA. Je tedy žádoucí vyhnout se zpožděním způsobeným použitím leflunomidu u pacientů, u kterých je odpověď nepravděpodobná, protože jsou k dispozici potenciálně účinnější alternativy, jako jsou biologické DMARDs. Genetické polymorfismy mohou ovlivňovat odpovědi na léky mnoha cestami. Výsledky četných studií potvrzují, že terapie založené na genotypu jsou nejúčinnější a mohou pomoci zabránit výskytu závažných nežádoucích událostí, stejně jako snížit náklady na léčbu. Genetické variace ovlivňují tvorbu aktivních metabolitů. Systém cytochromu P450 (CYP), zejména enzym kódovaný CYP1A2 a CYP2C19, aktivuje leflunomid. Gen ABCG2 kóduje efluxní pumpu a je studován pro účinnost. Polymorfismus DHODH 19A>C (rs3213422) byl studován jako prediktor jak účinnosti, tak toxicity leflunomidu.

Dosud nebla farmakogenetika LEF studována v pákistánské populaci. Neexistuje žádný vhled do genetiky leflunomidu v jihovýchodní Asii.

Na základě genotypizace lze dříve identifikovat pacienty, kteří jsou buď rezistentní na terapii LEF, nebo jsou považováni za vysoce rizikové z hlediska nežádoucích účinků. To by nám umožnilo včas přejít na jinou DMARD. To je také cenné, protože můžeme stanovit ještě před zahájením terapie. Prospektivní studie pacientů s RA v pákistánské populaci užívajících leflunomid jako jedinou DMARD (s kortikosteroidy nebo bez nich), analyzující variace v genech kódujících DHODH a ABCG2 s výsledky léčby a studující jak účinnost, tak toxicitu.

Existuje nějaká asociace mezi polymorfismy genů DHODH a ABCG2 s klinickými účinky a toxicitou leflunomidu?

Metodologie:

Studijní design: Prospektivní, observační, kohortová longitudinální studie Místo: Fauji Foundation Hospital, Rawalpindi, laboratorní prostředí Shifa College of Medicine & Shifa College of Pharmaceutical Science, Islamabad.

Doba trvání studie: 24 měsíců po schválení synopse. Velikost vzorku: N=120 pomocí online kalkulačky velikosti vzorku pro genetické studie; síla studie je 80 %, hladina významnosti 0,05 %, CI 95 % Vzorkovací technika: Záměrný výběr z pohodlí Kritéria zařazení

1. Na začátku by všichni pacienti měli splňovat revidovaná kritéria ACR/EULAR pro RA10
2. Pákistánští jednotlivci
3. ve věku 20–75 let
4. Nové případy zahájené na leflunomidu / ti, kteří již užívají méně než měsíc a jejich biochemická a klinická data jsou dostupná

Vylučovací kritéria:

1. Pacienti neochotní účastnit se / nesouhlas nedán
2. Pacienti mladší 20 let
3. Nepákistánského původu
4. Užívající současně jinou DMARD
5. Porušená renální a jaterní funkce
6. Kognitivní porucha, neurologické onemocnění
7. Těhotné / kojící pacientky
8. Pacienti se zánětlivým onemocněním střev / syndromem dráždivého tračníku
9. Pacienti s aktivními infekčními onemocněními
10. Pacienti, kteří nedokončí 3 měsíce léčby leflunomidem Měření účinnosti DAS28-ESR (skóre aktivity onemocnění) Celkové hodnocení zdravotního stavu pacientem vyjádřené na vizuální analogové škále (VAS 0–100 mm).

Protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (anti-CCP), Sledování erozivních změn rukou a nohou pozorovaných na rentgenových snímcích Sledování synovitidy pomocí ultrazvuku Měření toxicity

• Jaterní testy - hepatotoxicita
• Sběr dat pro toxicitu i. Nevolnost, zvracení ii. Průjem iii. Bolest žaludku iv. Vypadávání vlasů v. Přírůstek hmotnosti vi. Vyrážky / ekzém vii. Slizniční léze, furunkulóza, změny nehtů viii. TK ix. Počet infekcí během léčby (močové infekce, respirační infekce) x. Bolest hlavy, závratě, parestezie xi. Menstruační nepravidelnosti xii. Kožní infekce

Pro to je navržen formulář pro sběr dat, který je přiložen. Výběr pacientů: Vzorek bude odebrán od pacientů léčených leflunomidem pro RA Bude vysvětlen účel a postup. Bude zaznamenán souhlas s účastí ve studii Všichni pacienti budou hodnoceni pomocí DAS28 na začátku a šest a dvanáct týdnů po zahájení léčby. Frekvence a intenzita nežádoucích účinků bude také zaznamenána ve formuláři pro sběr dat Odběr vzorků: 5 ml krve bude odebráno do zkumavek s EDTA-antikoagulancí pro extrakci DNA a sekvenování Koncový bod: Pacienti budou klasifikováni na respondery a nerespondery (podle směrnic EULAR 2022 a DAS 28) Všechny biochemické markery a nežádoucí účinky budou studovány Statistická analýza: bude provedena v SPSS v27 Kategorické proměnné budou prezentovány jako hodnoty a porovnány pomocí chí-kvadrát testu. P-hodnota <0,05 bude statisticky významná Kvantitativní proměnné budou vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka (SD) a rozdíly mezi skupinami podle genotypu budou hodnoceny pomocí jednofaktorové analýzy rozptylu (ANOVA) s post hoc Tukeyho testem vícenásobného porovnání.

Všechny SNPs budou studovány, nové SNPs budou hlášeny Haplotyp DHODH, SNPs budou identifikovány pomocí in silico analýzy Konstrukce algoritmu podle výsledků pro pákistánskou populaci