Farmakogenetik av Leflunomid i Behandlingen av Reumatoid Artrit

Reumatoid artrit (RA) är en inflammatorisk autoimmun sjukdom. Dess prevalens i Pakistan är cirka 0,5 % av den allmänna befolkningen. Tidig introduktion av sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARD) tillsammans med lämplig intensifiering av DMARD (behandla-mot-målsättning-strategin) är den mest effektiva behandlingsstrategin. Leflunomid, ett proläkemedel, är en andrahands-DMARD som används vid behandling av RA. Den aktiva metaboliten av teriflunomid hämmar enzymet dihydroorotatdehydrogenas (DHODH). Detta förhindrar de novo-syntes av pyrimidiner. Därmed hämmas T-cellproliferationen som är karakteristisk för RA. Farmakogenetiska studier specificerar förhållandet mellan enkla nukleotidpolymorfismer (SNP) och variationen i LEF-serumnivåer med potentiell relevans för effektivitet och tolerabilitet hos individuella RA-patienter.

Som enskilt läkemedel vid RA är effektiviteten av leflunomid andrahands. Nästan 30 % av patienterna avslutar metotrexat under det första behandlingsåret, och leflunomid är billigare än biologiska DMARD och har färre biverkningar. Den har dock visat en effektivitetsgrad på nästan 68 % vid aktiv RA. Studier visar att 58,1 % av patienterna upplever en biverkan på grund av leflunomid och 29 % avbryter behandlingen på grund av dem. Således kan "behandla-mot-målsättning"-strategin misslyckas, och permanent skada på leder uppstår, vilket leder till funktionsnedsättning. Således en prospektiv studie av RA-patienter i den pakistanska befolkningen som tar leflunomid som enskild DMARD (med eller utan steroider) som analyserar variationer i generna som kodar för DHODH och ABCG2 med behandlingsresultaten, och studerar både effektivitet och toxicitet.

Hypotes: Det finns ett signifikant samband mellan DHODH-, ABCG2-genpolymorfismer med kliniska effekter och toxiciteten av leflunomid.

Syftet med denna studie är att avgöra om polymorfism i DHODH-, ABCG2-gener är associerad med respons på leflunomidbehandling hos patienter med RA.

MÅL Att bestämma frekvensen av genpolymorfismer i DHODH, ABCG2 hos pakistanska patienter.

Att finna sambandet mellan DHODH-, ABCG2-genpolymorfismer med kliniska effekter av leflunomid. Att finna sambandet mellan DHODH-, ABCG2-genpolymorfismer med toxiciteten av leflunomid. För att uppnå detta kommer vi först att prospektivt studera RA-patienter som tar enkel DMARD leflunomid som rapporterar till FFH Reumatologi OPD. Vi kommer att registrera egenskaperna för effektivitets- och toxicitetsparametrar vid baslinje, 3 månader och 6 månader. Vid deras första besök kommer samtycke att delta i studien och ett 5 ml blodprov att tas. DNA-extraktion följt av sager-sekvensering kommer att göras. Slutligen kommer de genetiska associationerna med de kliniska parametrarna att erhållas med hjälp av korrelation och multivariat analys på den senaste versionen av SPSS.

Leflunomid är en konventionell syntetisk DMARD som används vid behandling av RA när första linjens läkemedel misslyckas; antingen är de ineffektiva eller för toxiska för att tolereras av patienten. Innan man övergår till biologiska läkemedel som är dyra och har ett spektrum av biverkningar; ett försök med ett lätt administrerat (oralt givet i motsats till biologiska läkemedel som måste ges genom infusion) och ett kostnadseffektivt läkemedel verkar vara nödvändigt. Effektiviteten av leflunomid kan dock generellt bedömas under en period av cirka 3–6 månader, att förkorta tiden till sjukdomsundertryckning är avgörande för förbättrade resultat vid RA. Det är därför önskvärt att undvika fördröjningar orsakade av användning av leflunomid hos patienter där svar är osannolikt, eftersom potentiellt mer effektiva alternativ, såsom biologiska DMARD, finns tillgängliga. Genetiska polymorfismer kan påverka läkemedelsrespons genom många vägar. Resultaten av många studier bekräftar att genotypbaserade terapier är de mest effektiva och kan bidra till att undvika förekomst av allvarliga biverkningar, samt minska behandlingskostnaderna. Genetiska variationer påverkar genereringen av aktiva metaboliter. Cytochrom P450 (CYP)-systemet, särskilt enzymet kodat av CYP1A2, CYP2C19, aktiverar leflunomid. ABCG2-genen kodar för effluxpumpen och studeras för effektivitet. DHODH 19A>C (rs 3213422) polymorfism har studerats som en prediktor för både effektivitet och toxicitet av leflunomid.

Hittills har LEF-farmakogenetik inte studerats i den pakistanska befolkningen. Det finns ingen insikt i leflunomidgenetik i Sydostasien.

Baserat på genotypning kan tidig identifiering av patienter som antingen är resistenta mot LEF-terapi eller antas ha hög risk för biverkningar göras. Detta skulle tillåta oss att byta terapin till en annan DMARD i tid. Detta är också värdefullt eftersom vi kan fastställa innan vi ens påbörjar terapin. En prospektiv studie av RA-patienter i den pakistanska befolkningen som tar leflunomid som enskild DMARD (med eller utan steroider), analyserar variationer i generna som kodar för DHODH, ABCG2 med behandlingsresultaten, och studerar både effektivitet och toxicitet.

Finns det något samband mellan DHODH-, ABCG2-genpolymorfismer med kliniska effekter och toxiciteten av leflunomid?

Metodologi:

Studiedesign: Prospektiv, observationsstudie, kohortlongitudinell studie. Miljö: Fauji Foundation Hospital, Rawalpindi, laboratoriemiljöer vid Shifa College of Medicine & Shifa College of Pharmaceutical Science, Islamabad.

Studiens längd: 24 månader efter godkännande av synopsen. Urvalsstorlek: N=120 med hjälp av online-urvalsstorlekskalkylator för genetiska studier; studiens styrka är 80 %, signifikansnivå 0,05 %, KI 95 %. Urvalsteknik: Målinriktat bekvämlighetsurval. Inklusionskriterier

1. Vid baslinje ska alla patienter uppfylla de reviderade ACR/EULAR-kriterierna för RA10
2. Pakistanska individer
3. mellan 20–75 år
4. Nya fall som startats på leflunomid/de som redan tar i mindre än en månad och deras biokemiska och kliniska data finns tillgängliga

Exklusionskriterier:

1. Patienter som inte vill delta/samtycke inte lämnat
2. Patienter under 20 år
3. Icke-pakistanskt ursprung
4. Tar en annan DMARD samtidigt
5. Nedsatt njur- och leverfunktion
6. Kognitiv nedsättning, neurologisk sjukdom
7. Gravida/ammande patienter
8. Patienter med inflammatorisk tarmsjukdom/irritabel tarmsyndrom
9. Patienter med aktiva infektionssjukdomar
10. Patienter som inte fullföljer 3 månaders leflunomidterapi. Mätning av effektivitet DAS28-ESR (sjukdomsaktivitetspoäng). Patientens globala bedömning av allmänt hälsotillstånd uttryckt på visuell analog skala (VAS 0–100 mm).

Anticykliskt citrullinerat peptidantikropp (anti-CCP), Övervakning av erositiva förändringar i händer och fötter observerade på röntgenbilder. Övervakning av synovit på ultraljud. Mätning av toxicitet

• Leverprover - hepatotoxicitet
• Datainsamling för toxicitet i. Illamående, kräkningar ii. Diarré iii. Magsmärta iv. Håravfall v. Viktökning vi. Utslag/eksem vii. Slemhinneförändringar, furunkulos, nagelförändringar viii. Blodtryck ix. Antal infektioner under behandlingen (urinvägsinfektioner, luftvägsinfektioner) x. Huvudvärk, yrsel, parästesi xi. Menstruationsrubbningar xii. Hudinfektioner

Dataformulär är utformat för detta, som bifogas. Patienturval: Prov kommer att samlas från patienter som får leflunomidbehandling för RA. Syftet och proceduren kommer att förklaras. Samtycke att delta i studien kommer att registreras. Alla patienter kommer att bedömas med DAS28 vid baslinje och sex och tolv veckor efter behandlingsstart. Biverkningsfrekvens och intensitet kommer också att registreras på datainsamlingsformuläret. Provinsamling: 5 ml blod kommer att samlas i EDTA-antikoagulerade rör för extraktion av DNA och sekvensering. Slutpunkt: Patienter kommer att klassificeras som respondenter och icke-respondenter (EULAR 2022-riktlinjer och DAS 28). Alla biokemiska markörer och biverkningar kommer att studeras. Statistisk analys: kommer att göras på SPSS v27. Kategoriska variabler kommer att presenteras som värden och jämföras med hjälp av Chi-två-test. Ett P-värde på <0,05 kommer att vara statistiskt signifikant. Kvantitativa variabler kommer att uttryckas som medelvärde ± standardavvikelse (SD) och genotypvis skillnad mellan grupper kommer att bedömas med hjälp av envägs variansanalys (ANOVA) med post hoc Tukeys multipla jämförelsetest.

Alla SNP kommer att studeras, nya SNP kommer att rapporteras. DHODH-haplotyp, SNP kommer att identifieras genom in silico-analys. Algoritmkonstruktion enligt resultat för den pakistanska befolkningen