ジンバブエの高等教育機関の学生におけるモバイルヘルスによるセルフケア支援 (MASCOT)

15〜24歳の若者は、世界の全世代の中でHIVおよび性と生殖に関する健康の結果が最も悪い。 サハラ以南のアフリカ全体では、15〜24歳のHIV感染者で自身のHIV状態を知っているのはわずか65％であり、高齢者の84％と比較して低い。 コンドームやその他のHIV予防介入、曝露前予防内服（PrEP）、自発的医療的男性包皮切除術の利用は最適ではない。 世界では毎週、7,800人の15〜24歳がHIVに感染しており、そのうち25％がアフリカの女性である。 サハラ以南のアフリカでは、性交渉のある思春期の80％以上が避妊を行っておらず、何百万人もの若者が意図しない妊娠、安全でない中絶、学校中退に直面している。

セルフケアは、個人が医療従事者の支援の有無にかかわらず自らの健康を維持し、病気に対処するものであり、サービスの利用を増やし健康目標を達成する可能性のある、世界保健機関（WHO）が推奨する新しい介入である。 WHOは、セルフケアを支援するためにmHealth（医療/公衆衛生における携帯電話などのモバイル機器やその他の無線技術の使用）の利用を推奨している。 健康成果を最適化するためにセルフケアを最も効果的に実施・持続させる方法についての知識は不足している。 政策と実践を導くためには、厳密な証拠が必要である。

この研究では、若者のためのエンパワーメント型セルフケア介入を、意図されたユーザーと共同で開発する。 このセルフケア介入は、HIV検査、予防・ケア、避妊の利用を増やすことで、若者が自らの性と生殖に関する健康を管理することを促進し、最終的にHIV発生率と意図しない妊娠を減少させることを目的としている。 介入には、意思決定支援ツール（患者/ユーザーが自身の価値観や好みに合った情報に基づく選択を行うのを支援するツール）と継続的な関与のためのデジタルサポートを組み込んだ革新的なmHealthツールによるサポート付きセルフケアが含まれる。 この介入は、HIV自己検査、セルフケア、若者、mHealthに関する以前の研究に基づいている。

ケアと予防への関与の低さは、特に若者の間で深刻な公衆衛生上の課題であり、健康と社会経済的悪影響が数十年にわたって持続する可能性がある。 HIV感染者の若いアフリカ人のうち、自身のHIV状態を知っているのはわずか65％である。 ジンバブエでは、HIV感染者の若い男性と女性の50％および34％がウイルス抑制されておらず、HIV感染者の若者はどの年齢層よりも死亡率が高い。 自発的医療的男性包皮切除術と曝露前予防内服（PrEP）の目標は達成されておらず、コンドーム使用は減少している。 HIV発生率は高く、世界の新規HIV感染者の28％が15〜24歳である。 18のアフリカ諸国からの人口保健調査では、性交渉のある15〜19歳の82.6％が避妊を行っておらず、意図しない妊娠の報告率が高く、安全でない中絶、学校中退、母子双方の機会減少にさらされている。

若者は、HIVおよび性と生殖に関する健康サービスの利用において多くの障壁に直面している。 さらに、医療サービスは、利用可能な選択肢の範囲について情報に基づいた意思決定を支援できていない。 若者のサービス利用への障壁には、HIV状態/性活動の開示への恐れ、若者の性活動に対する医療従事者の否定的態度、サービスへの近接性の欠如が含まれる。 知識不足とリスク認識の低さも重要であり、若いアフリカ人の50％未満がHIVに関する包括的な知識を持ち、感染リスクの高い者の48％が自身をリスクがあると認識している。

セルフケアは、患者の選択肢、自律性、サービスへのアクセスを増やすことで、個人が健康を促進し、疾病を予防し、病気を管理する活動に従事する力を与える可能性がある。 セルフケアは2019年にWHOによって初めて推奨され、新たな証拠に基づいてガイドラインが継続的に改訂されている。

セルフケアには3つの要素が含まれる：

i) 自己認識（例：自助、自己教育、自己効力感）； ii) 自己検査（例：自己検体採取、自己スクリーニング、自己診断）； iii) 自己管理（例：自己治療、自己検査）。

ナラシンハンとWHOによって開発されたセルフケアの概念的枠組みには4つの領域がある。 セルフケアの中心は、人権、ジェンダー平等、その他の倫理的価値を維持しながら、患者中心の包括的アプローチを取ることである。 セルフケアは、様々な場所（家庭、地域社会、薬局、医療サービス、デジタル技術）でアクセスできる。 可能にする環境（教育/情報、商品の安定供給、支援的な法律/政策）が重要であり、医療システムの説明責任も同様である：セルフケアは、医療従事者から患者への負担を移すのではなく、医療システムの到達範囲を強化すべきである。

若者の性と生殖に関する健康を向上させることは、彼らの生涯にわたる健康と社会経済的成果に影響を与える。 この研究は、若者が現在および将来直面する健康と社会経済的課題を抑制し、サハラ以南のアフリカの過度に負担のかかった医療システムの負担を軽減する可能性がある。 私たちの研究は、潜在的な公衆衛生への影響とコストの証拠を提供し、mHealth支援セルフケアの将来の拡大に情報を提供する。 mHealthソリューションは、肯定的な行動変容を促し、ケアの質と範囲を改善できる。 WHOは、mHealthをユニバーサル・ヘルス・カバレッジ達成に重要であると認識し、セルフケアのためにmHealthを推奨している。 mHealth技術は、例えば自己検査製品の注文や自己採取検体からの結果受信などのアクセスを支援できる。 それらは、正確な情報/教育が普及する可能にするセルフケア環境を促進できる。 医療情報システムにリンクするmHealthツールは、サービスの利用の記録を可能にする。

このトピカル研究は、HIV予防と避妊のための意思決定支援ツールを組み込み、患者の価値観と好みに合わせた情報に基づく選択を支援する。 選択肢のある健康介入では、意思決定支援ツールは各選択肢に関する情報（有効性、利点、欠点、指定された個人的価値観/好みとの適合を含む）を提供する。 HIV予防のための意思決定支援ツールの評価はほとんど行われていないが、予防オプションの増加（曝露前予防内服（PrEP）の異なる製剤 - 錠剤、膣リング、注射剤、避妊の有無を含む製剤、その他の予防オプションに加えて）は、若者が意思決定支援を必要としていることを意味する。 避妊のための意思決定支援ツールは開発され広く使用されているが、アフリカのセルフケア文脈に適応させる必要がある。

ピア主導介入の重要性 現在の研究は、大学/カレッジに在籍する学生の間で、mHealth支援、ピア主導によるHIVおよび性と生殖に関する健康サービスの提供を採用した以前の研究に基づいている。 HIV関連商品のピア配布は非常に受け入れられやすいことが判明し、実現可能性調査ではピアによるHIV自己検査のほぼ普遍的な利用が見られた。 パイロットでの予備作業では、学生と支援プログラムの間でピア主導セルフケアの高い受容性が示されている。 他の研究も、若者におけるピア主導アプローチの有効性について報告している。

研究課題と目的 共同開発・評価される介入は、ジンバブエの高等教育学生におけるmHealth支援セルフケア（MASCOT）と呼ばれる。

研究課題

1. 既存のHIVおよび性と生殖に関するmHealth支援セルフケアパッケージをどのように強化できるか？
2. ジンバブエの大学/カレッジ学生における、mHealth支援セルフケアが性と生殖に関する健康サービスの利用に与える影響は何か？
3. ジンバブエにおけるmHealth支援セルフケアの社会的コストは何か？
4. ジンバブエの大学/カレッジ学生と共同開発されたmHealth支援セルフケア介入を、他の環境の若者にどのように適応できるか？ 目的：セルフケアが、若者の低いサービス関与という長年の課題にどのように取り組むことができるかを決定し、最終的にHIV発生率と意図しない妊娠を減少させることを目指す。

具体的目標

1. 大学/カレッジ学生の間で、HIV予防と避妊のための意思決定支援ツールへの選好と、意思決定支援ツールを既存のセルフケアモデルに組み込む方法を探る。
2. 文脈固有の価値観と好みに従って、若者のためのHIV予防と避妊の意思決定支援ツールを適応させる
3. 既存のmHealthツールを適応させ、HIV予防と避妊の利用に関する意思決定支援を含める。
4. 2つの大学/カレッジにおけるMASCOTの実現可能性と受容性を決定する
5. ジンバブエの大学/カレッジでのクラスター無作為化試験において、MASCOTがHIVおよび避妊サービスの利用を改善する効果とその社会的コストを決定する

6. 詳細なプロセス評価を通じて、MASCOTが他の環境にどのように適応される可能性があるかを探る 設定/文脈：この研究は、技術カレッジ、教員養成カレッジを含むジンバブエの大学/カレッジで実施され、幅広い教育能力を捉える。

   研究概要

   この研究を推進する5つのワークパッケージがある：

   ワークパッケージ1 - HIV予防と避妊のための意思決定支援ツールへの選好と、意思決定支援ツールを既存のセルフケア介入に組み込む方法を探るための形成的研究。

   ワークパッケージ2 - HIV予防と避妊のための意思決定支援ツールの開発。

   ワークパッケージ3 - ハッカソンを使用して、既存のmHealthツールを適応させ、意思決定支援ツールとユーザーインターフェースを含める ワークパッケージ4 - 2つの大学/カレッジでのmHealth支援セルフケアのパイロット。

   ワークパッケージ5 - mHealth支援セルフケアがHIVおよび避妊サービスの利用に与える影響を決定するためのクラスター無作為化試験。

   MASCOT介入の説明

   MASCOTは、以下の戦略でセルフケアの3つの要素すべてを組み合わせた多面的実施戦略を使用する：

   i) 教育または情報提供（自己認識に対処）- ピア配布者とmHealthツールを通じて、知識不足を克服する。

   ii) a) HIV予防、b) 避妊のための意思決定支援 - 意思決定支援ツールを通じて提供され、自己認識に対処し、潜在的に自己管理につながる。 情報に基づいた意思決定の課題を克服する。

   iii) ピア主導実施 - ピアがセルフケア商品を配布しセルフケアを促進し、自己認識、自己検査、自己管理に対処する。 ピアは社会的ネットワークに浸透し、ピアの経験を理解し、理解可能で受け入れやすい方法でメッセージを伝えることができる。

   iv) 介入が受け入れられ適切であることを確保するための消費者とステークホルダーの関与 - 学生、保健省、その他のステークホルダーが介入の設計、実施、評価に関与し、自己認識、自己検査、自己管理に対処する。

   概念的枠組み 介入開発は、ナラシンハン/WHOセルフケア枠組みとCOM-B枠組みに基づいている。 COM-Bは、行動変容に必要な3つの条件を指定する：能力、機会、動機。 MASCOTは、ピア配布者と意思決定支援ツールを含むmHealthツールを通じて情報を提供することで、心理的能力を強化する。 物理的能力は、セルフケアの実践的側面（例：HIV自己検査の実施方法）に関するトレーニング/情報提供によって強化される。

   MASCOTは、意思決定支援ツールを通じてリスク理解を促進することで、避妊および/またはHIV予防/ケアへの個人の動機に対処する。 セルフケアは、診療所スタッフや他の診療所利用者による性活動やHIV状態の推論的開示の可能性を減らし、サービス利用への主要な抑止要因に対処する。 広範なピア主導実施は、セルフケアの正常化を増加させ、動機を改善する可能性もある。

   MASCOTは、技術のピア配布と必要な人々への臨床サービスへの支援付きアクセスを通じて、避妊とHIV予防/ケアへのアクセス機会を改善する。

   詳細な研究活動

   ワークパッケージ1 - 形成的研究

   15〜24歳の学生を対象に、各8〜12名の参加者による4〜6回のフォーカスグループディスカッションを実施し、HIV予防と避妊の意思決定支援ツールへの価値観と好み、およびそれらを既存のセルフケア介入に統合する方法を引き出す。 より情報に基づいた見解を生み出すために、学生は異なる例の意思決定支援ツールと相互作用する。 学生は、様々な分野、全性別・年齢層、学年を代表するように意図的に選ばれる。 グループは性別と年齢層で分けられ、オープン/自由な参加を促す。 キーインフォーマントインタビューは、15〜20名の保健省職員と実施パートナーと実施され、mHealthツールと意思決定支援ツールに含めるべき主要属性を探る。 質的研究は、探求された現象の深い理解を可能にするため実施される。 インタビューとフォーカスグループディスカッションは、現実主義的評価枠組みを使用して分析され、mHealthツールと意思決定支援ツールの望ましい属性を示すテーマを対象とする。

   ワークパッケージ2 - 意思決定支援ツールの開発

   ワークパッケージ1の結果を使用して、国際患者意思決定支援ツール基準（IPDAS）に従って、HIV予防と避妊の意思決定支援ツールの青図（詳細な計画と内容）を開発または適応するプロセスが実施される。 意思決定支援ツールは電子形式に開発され、その後、反復テストがワークパッケージ3と4の一部として行われる。

   ワークパッケージ3 - 親mHealthツールの適応

   クラウドソーシング（多分野の個人グループが問題を解決し、解決策が公衆と共有されるプロセス）を適用して、mHealthツールを適応させ、意思決定支援ツール、ユーザーインターフェース、ワークパッケージ1からの追加選好を含める。 クラウドソーシングの一例は、人々のグループが共同で問題を解決するハッカソンである。 ワークパッケージ3では、2日間のハッカソンが開催され、異なる多分野チームが集まり、ワークパッケージ1と2で定義された仕様に合うように親mHealthツールを適応させるために競い合う。ハッカソンは、WHOのクラウドソーシング実践ガイドに従って組織される。 最終選考者は£2,000相当の賞金が与えられる。 実施諮問委員会が賞金構造を決定する。 クラウドソーシングは、ツール開発/適応のために選択された。なぜなら、コミュニティ（潜在的用户）と多分野の専門家を体系的に関与させ、高いユーザー受容性を持つ可能性のある製品を策定できるからである。 それは他のデジタルツール開発オプションと比較して費用を節約し、オープンソース製品を生成する。 クラウドソーシングが高品質の成果をもたらす証拠がある。 必要な製品の仕様が提供され、審査員（mHealth専門家を含む）が優勝製品を選択する。 優勝製品は使用に適するようかなりの改良が必要と予想され、技術開発会社が開発を完了するために関与する。 製品は、ワークパッケージ4でのパイロット前に、ユーザーと医療従事者の間で反復的にテストされる。

   ワークパッケージ4 - MASCOT介入のパイロット

   MASCOTは、各最大3,500名の学生が在籍する2つの大学/カレッジで実施され、MASCOTの実現可能性と、利用、利益、欠点（医療システムへの負担を含む）を測定するデータ収集ツールをテストする。 MASCOTは6ヶ月間実施され、その後、在籍学生の15％を対象に調査が実施され、HIVおよび性と生殖に関する健康サービスの利用が測定される。

   詳細なプロセス評価は、混合方法を使用して、現実主義的評価枠組みに従って実施される。 プロセス評価は、文脈が実施をどのように形成するか、実施への忠実度、何がうまく機能し何がそうでないかの認識を探る。 それは、i) 様々なセルフケア要素の利用、リンクおよび/または維持に関するプログラムデータの分析、ii) MASCOTと相互作用した学生とそうでない学生との質的詳細インタビューを含む。 MASCOTの詳細なコスト計算も行われる。 パイロット結果は、MASCOT介入、データ収集ツール、無作為化、主要アウトカム（ワークパッケージ5で以下に詳細）を改良するために使用される。

   ワークパッケージ5 - クラスター無作為化試験

   24の大学を1:1でMASCOTまたは標準治療に無作為化したクラスター無作為化試験が実施される。 無作為化は、大学/カレッジの規模、女性/男性比率、カレッジタイプによって制限される。 大学はジンバブエの10州で選ばれ、汚染を防ぐために少なくとも20km地理的に分離される。 介入大学では、MASCOT介入が6ヶ月間実施される。 ベースラインとエンドラインの代表的面接調査が、無作為に選ばれた学生の15％を対象に実施される。 学生はタブレットで調査質問票を自己記入する。 さらに、乾燥血液スポット検体がHIV検査のために収集され、HIV陽性者にはウイルス量検査も実施される。 大学/カレッジに少なくとも6ヶ月在籍し、調査のためのインフォームドコンセントを提供する意思があるすべての学生は、MASCOTに参加したかどうかに関係なく、参加資格がある。 詳細なプロセス評価は、ワークパッケージ4と同様に実施される。

   MASCOTの詳細なコスト計算は、社会的視点から、コスト分析の標準的方法を使用して、提供者とユーザーの両方のコストを捕捉する。 プログラムコストは、コスト計算ツールを使用して収集される。 プログラム開始と実施に関する情報がコスト計算分析のために収集される。 介入実施におけるピア配布者の負担コスト（現物コストを含む）を含めるように注意が払われる。 サービスアクセスのコストは、学生を対象としたコスト計算調査を使用して推定される。 ピア配布者はコストデータ収集のトレーニングを受け、コミュニティ主導介入のコスト計算能力を構築する。

   研究の影響

   この研究は、南部アフリカの大学生の間でセルフケアをどのように実施できるかについての証拠を生成し、他の文脈への適応に関する推奨事項を含む。 成果には、HIV予防と避妊のための意思決定支援ツールを含む、オープンアクセスで文脈に関連するmHealthツールが含まれる。