Mobilsundhedsstøttet egenomsorg blandt studerende i videregående uddannelser i Zimbabwe (MASCOT)

Unge i alderen 15-24 år har globalt set de dårligste HIV- og seksuelle og reproduktive sundhedsresultater af alle aldre. I hele Afrika syd for Sahara kender kun 65% af de hiv-positive i alderen 15-24 år deres hiv-status, sammenlignet med 84% af de ældre voksne. Der er en suboptimal optagelse af kondomer og andre hiv-forebyggende interventioner, præekspositionsprofilakse og frivillig medicinsk omskæring af mænd. Hver uge bliver 7.800 15-24-årige globalt smittet med hiv, hvoraf 25% er afrikanske kvinder. Mere end 80% af de seksuelt aktive unge i Afrika syd for Sahara bruger ikke prævention; millioner af unge står over for utilsigtede graviditeter, usikre aborter og frafald fra skolen.

Selvpleje, hvor en person opretholder sin egen sundhed og håndterer sygdom med eller uden støtte fra sundhedspersonale, er en ny, af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) anbefalet intervention, der kunne øge optagelsen af tjenester og nå sundhedsmål. WHO anbefaler brug af mHealth (brug af mobile enheder som mobiltelefoner eller andre trådløse teknologier i medicin/folkesundhed) til at støtte selvpleje. Viden om, hvordan man mest effektivt implementerer og opretholder selvpleje for at optimere sundhedsresultater, mangler. Der er brug for streng dokumentation for at vejlede politik og praksis.

Dette studie vil medudvikle en styrkende selvplejeintervention for unge sammen med de tilsigtede brugere. Selvplejeinterventionen har til formål at fremme, at unge tager sig af deres egen seksuelle og reproduktive sundhed ved at øge optagelsen af hiv-testning, forebyggelse og pleje samt prævention, med det ultimative mål at reducere hiv-incidens og utilsigtede graviditeter. Interventionen vil omfatte selvpleje understøttet af innovative mHealth-værktøjer, der inkorporerer beslutningsstøtte (værktøjer, der hjælper patienter/brugere med at træffe informerede valg, der passer til deres værdier og præferencer) og digital støtte til fortsat engagement. Interventionen bygger på tidligere forskning i hiv-selvtest, selvpleje, unge og mHealth.

Dårligt engagement i pleje og forebyggelse er en enorm folkesundhedsudfordring, især blandt unge, for hvem de negative sundheds- og socioøkonomiske konsekvenser kan vedvare i årtier. Blandt unge afrikanere, der lever med hiv, kender kun 65% deres hiv-status. I Zimbabwe har henholdsvis 50% og 34% af unge mænd og kvinder, der lever med hiv, usupprimeret virus, og unge med hiv har den højeste dødelighed i alle aldre. Mål for frivillig medicinsk omskæring af mænd og præekspositionsprofilakse er ikke blevet nået, og kondombrugen er faldet. Hiv-incidensen er høj; globalt er 28% af de nye hiv-infektioner blandt personer i alderen 15-24 år. Demografiske sundhedsundersøgelser fra 18 afrikanske lande fandt, at 82,6% af de seksuelt aktive 15-19-årige ikke brugte prævention, med høje rater af rapporterede utilsigtede graviditeter,5 hvilket udsatte dem for usikre aborter, frafald fra skolen og reducerede muligheder for både mor og barn.

Unge står over for mange barrierer for optagelsen af hiv- og seksuelle og reproduktive sundhedstjenester. Derudover formår sundhedstjenesterne ikke at støtte dem i at træffe informerede beslutninger om rækken af tilgængelige muligheder. Barrierer for tjenesteoptagelse blandt unge inkluderer: frygt for afsløring af hiv-status/seksuel aktivitet, negative holdninger hos sundhedspersonale over for seksuel aktivitet hos unge og manglende nærhed til tjenester. Dårlig viden og dårlig risikoforståelse er også vigtige: mindre end 50% af unge afrikanere har omfattende viden om hiv, og 48% af dem med høj risiko for infektion opfatter sig selv som værende i risiko.

Selvpleje kunne styrke enkeltpersoner til at engagere sig i aktiviteter, der fremmer sundhed, forebygger sygdom og håndterer sygdom ved at øge patientvalg, autonomi og adgang til tjenester. Selvpleje blev først anbefalet af WHO i 2019, med retningslinjer revideret på løbende basis i henhold til ny evidens.

Selvpleje inkluderer tre komponenter:

i) selvbevidsthed f.eks. selvhjælp, selvlæring, selvtillid; ii) selvtestning f.eks. selvprøvetagning, selvundersøgelse og selvdiagnosticering; iii) selvstyring f.eks. selvbehandling, selvundersøgelse.

En konceptuel ramme for selvpleje udviklet af Narasimhan og WHO har fire domæner. Centralt i selvpleje er at opretholde menneskerettigheder, ligestilling og andre etiske værdier, mens man tager en holistisk patientcentreret tilgang. Selvpleje kan tilgås på forskellige steder (hjem, samfund, apoteker, sundhedstjenester, digitale teknologier). Et støttende miljø er afgørende (uddannelse/information, vareforsyning og støttende love/politikker), ligesom sundhedssystemets ansvarlighed: selvpleje bør forbedre sundhedssystemets rækkevidde snarere end at flytte byrden fra sundhedspersonale til patienter.

Forbedring af seksuel og reproduktiv sundhed blandt unge vil påvirke deres sundheds- og socioøkonomiske resultater resten af deres liv. Dette studie har potentiale til at begrænse sundheds- og socioøkonomiske udfordringer, som unge står over for nu og i fremtiden, samtidig med at det reducerer byrderne på de overbelastede sundhedssystemer i Afrika syd for Sahara. Vores forskning vil give dokumentation for potentiel folkesundhedspåvirkning versus omkostninger og informere om fremtidig opskalering af mHealth-understøttet selvpleje. mHealth-løsninger kan medvirke til positiv adfærdsændring og forbedre kvaliteten og dækningen af pleje. WHO anerkender mHealth som vigtig for at opnå universel sundhedsdækning og anbefaler mHealth til selvpleje. mHealth-teknologier kan støtte adgang f.eks. bestilling af selvtestprodukter eller modtagelse af resultater fra selvindsamlede prøver. De kan fremme et støttende selvplejemiljø, hvor præcis information/uddannelse spredes. mHealth-værktøjer, der forbinder til sundhedsinformationssystemer, muliggør dokumentation af brug af tjenester.

Det aktuelle studie vil inkorporere beslutningsstøtte til hiv-forebyggelse og prævention for at støtte patienters informerede valg skræddersyet til deres værdier og præferencer. For en sundhedsintervention med et valg af muligheder giver beslutningsstøtte information om hver mulighed, inklusive effektivitet, fordele, ulemper og match med specifikke personlige værdier/præferencer. Få beslutningsstøtteværktøjer er blevet evalueret for hiv-forebyggelse, men det stigende antal forebyggelsesmuligheder (forskellige formuleringer af præekspositionsprofilakse - tabletter, vaginal ring, injicerbar, formuleringer med/uden prævention, udover andre forebyggelsesmuligheder) betyder, at unge har brug for beslutningsstøtte. Beslutningsstøtteværktøjer til prævention er blevet udviklet og er bredt anvendt; de vil dog have brug for tilpasning til afrikanske selvplejekontekster.

Vigtigheden af peer-ledede interventioner Dette nuværende studie bygger på et tidligere studie, der anvendte mHealth-understøttet, peer-ledet levering af hiv- og seksuelle og reproduktive sundhedstjenester blandt studerende indskrevet på kollegier/universiteter. Peer-distribution af hiv-varer viste sig at være meget acceptabel; og gennemførlighedsarbejde fandt næsten universel optagelse af hiv-selvtest af peers. Foreløbigt arbejde i piloten viser høj accept af peer-ledet selvpleje blandt studerende og støttende programmer. Andre studier har også rapporteret om effektiviteten af peer-ledede tilgange blandt unge.

Forskningsspørgsmål og mål Interventionen, der skal medudvikles og evalueres, kaldes mHealth-understøttet selvpleje blandt studerende i videregående uddannelse i Zimbabwe (MASCOT).

Forskningsspørgsmål

1. Hvordan kan det eksisterende mHealth-understøttede selvplejepakke til hiv og seksuel og reproduktiv sundhed forbedres?
2. Hvad er effekten af mHealth-understøttet selvpleje på optagelsen af seksuelle og reproduktive sundhedstjenester blandt kollegie-/universitetsstuderende i Zimbabwe?
3. Hvad er de samfundsmæssige omkostninger ved mHealth-understøttet selvpleje i Zimbabwe?
4. Hvordan kan en mHealth-understøttet selvplejeintervention medudviklet med kollegie-/universitetsstuderende i Zimbabwe tilpasses til unge i andre sammenhænge? Mål: At afgøre, hvordan selvpleje kan adressere den langvarige udfordring med dårligt tjenesteengagement blandt unge, med det ultimative mål at reducere hiv-incidens og utilsigtede graviditeter.

Specifikke mål

1. Udforske præferencer for beslutningsstøtte til hiv-forebyggelse og prævention og hvordan beslutningsstøtte kan inkorporeres i den eksisterende selvplejemodel blandt kollegie-/universitetsstuderende.
2. Tilpasse beslutningsstøtte til hiv-forebyggelse og prævention til unge i henhold til kontekstspecifikke værdier og præferencer
3. Tilpasse det eksisterende mHealth-værktøj til at inkludere støtte til beslutninger om optagelse af hiv-forebyggelse og prævention.
4. Afgøre gennemførligheden og accepten af MASCOT på to kollegier/ universiteter
5. Afgøre effektiviteten af MASCOT i at forbedre optagelsen af hiv- og præventionstjenester og dens samfundsmæssige omkostninger i en klyngerandomiseret prøve på kollegier/universiteter i Zimbabwe

6. Udforske, hvordan MASCOT kan tilpasses til andre sammenhænge gennem en detaljeret procesevaluering Sted/kontekst: Studien vil blive gennemført på zimbabwiske kollegier/universiteter inklusive tekniske skoler, læreruddannelseskollegier, og vil således indfange et bredt spektrum af uddannelsesevner.

   Studieoversigt

   Fem arbejdspakker vil drive denne forskning:

   Arbejdspakke 1 - Formativt arbejde for at udforske præferencer for beslutningsstøtte til hiv-forebyggelse og prævention og hvordan man inkorporerer beslutningsstøtte i den eksisterende selvplejeintervention.

   Arbejdspakke 2 - Udvikling af beslutningsstøtte til hiv-forebyggelse og prævention.

   Arbejdspakke 3 - Brug af en hackathon til at tilpasse det eksisterende mHealth-værktøj til at inkludere beslutningsstøtte og et brugergrænseflade Arbejdspakke 4 - Pilot af mHealth-understøttet selvpleje på to kollegier/ universiteter.

   Arbejdspakke 5 - Klyngerandomiseret prøve for at afgøre effekten af mHealth-understøttet selvpleje på optagelsen af hiv- og præventionstjenester.

   Beskrivelse af MASCOT-interventionen

   MASCOT bruger en flerfacetteret implementeringsstrategi, der kombinerer alle tre komponenter af selvpleje i følgende strategier:

   i) Uddannelse eller informationsgivning (adresserer selvbevidsthed) - gennem peer-distributører og gennem mHealth-værktøjet, overvinder dårlig viden.

   ii) Beslutningsstøtte for a) hiv-forebyggelse, b) prævention - tilbudt gennem beslutningsstøtte, adresserer selvbevidsthed, potentielt ledende til selvstyring. Overvinder udfordringer med informeret beslutningstagning.

   iii) Peer-ledet implementering - peers, der distribuerer selvplejevarer og fremmer selvpleje, adresserer selvbevidsthed, selvtestning og selvstyring. Peers trænger ind i sociale kredse, forstår peer-erfaringer og kan pakke budskaber på forståelige, acceptable måder.

   iv) Forbruger- og interessentinddragelse for at sikre, at interventionen er acceptabel og passende - studerende, Sundhedsministeriet og andre interessenter involveret i interventionsdesign, implementering og evaluering, adresserer selvbevidsthed, selvtestning og selvstyring.

   Konceptuel Ramme Interventionsudvikling informeres af Narasimhan/WHO selvplejeramme og COM-B-ramme. COM-B specificerer, at tre betingelser er essentielle for adfærdsændring: kapacitet, mulighed og motivation. MASCOT vil forbedre psykologisk kapacitet ved at give information gennem peer-distributører og mHealth-værktøjet inklusive beslutningsstøtten. Fysisk kapacitet vil blive forbedret ved træning/informationsgivning om praktiske aspekter af selvpleje (f.eks. hvordan man udfører hiv-selvtest).

   MASCOT vil adressere individuel motivation for at få adgang til prævention og/eller hiv-forebyggelse/pleje ved at lette forståelsen af deres risiko gennem beslutningsstøtten. Selvpleje reducerer sandsynligheden for deduktiv afsløring af seksuel aktivitet eller hiv-status af klinikpersonale eller andre klinikbesøgende - en stor afskrækning for tjenesteoptagelse. Udbredt peer-drevet implementering kan også øge normaliseringen af selvpleje, potentielt forbedrende motivation.

   MASCOT vil forbedre muligheden for at få adgang til prævention og hiv-forebyggelse/pleje gennem peer-distribution af teknologier og assisteret adgang til kliniske tjenester for dem, der har brug for dem.

   Detaljerede studieaktiviteter

   Arbejdspakke 1 - Formativ forskning

   Fire til seks fokusgruppediskussioner med 8-12 deltagere hver vil blive gennemført blandt studerende i alderen 15-24 år for at fremkalde værdier og præferencer for hiv-forebyggelses- og præventionsbeslutningsstøtte og hvordan de kan integreres i den eksisterende selvplejeintervention. For at hjælpe med at generere mere informerede synspunkter vil studerende interagere med forskellige eksempler på beslutningsstøtte. Studerende vil blive målrettet udvalgt for at inkludere forskellige discipliner, alle køn og aldre, med repræsentation på tværs af studieår. Grupper vil blive opdelt efter køn og aldre for at opmuntre til åben/fri deltagelse. Nøgleinformantinterviews vil blive afholdt med 15-20 Sundhedsministeriets embedsmænd og implementeringspartnere for at udforske nøgleattributter, der skal inkluderes i mHealth-værktøjer og beslutningsstøtte. Kvalitative studier vil blive gennemført, fordi de muliggør dyb forståelse af de udforskede fænomener. Interviews og fokusgruppediskussioner vil blive analyseret ved hjælp af en realistisk evalueringsramme, med mål om temaer, der illustrerer foretrukne attributter for mHealth-værktøjer og beslutningsstøtte.

   Arbejdspakke 2 - Udvikling af beslutningsstøtte

   Ved hjælp af resultater fra arbejdspakke 1 vil en proces til at udvikle eller tilpasse skitser (detaljerede planer og indhold) af hiv-forebyggelses- og præventionsbeslutningsstøtte i henhold til The International Patient Decision Aid Standards (IPDAS) blive gennemført. Beslutningsstøtten vil blive udviklet til elektroniske formater, hvorefter iterativ testning vil blive udført som en del af arbejdspakker 3 og 4.

   Arbejdspakke 3 - Tilpasning af det overordnede mHealth-værktøj

   Crowdsourcing, en proces hvor en gruppe af multidisciplinære individer løser et problem og løsninger deles med offentligheden, vil blive anvendt til at tilpasse mHealth-værktøjet til at inkludere beslutningsstøtte, brugergrænseflade og yderligere præferencer fra Arbejdspakke 1. Et eksempel på crowdsourcing er en hackathon, hvor en gruppe mennesker kollektivt løser et problem. I arbejdspakke 3 vil en to-dages hackathon blive afholdt, der bringer forskellige multidisciplinære teams sammen for at konkurrere mod hinanden om at tilpasse det overordnede mHealth-værktøj til at passe til specifikationer defineret i arbejdspakker 1 og 2. Hackathonen vil blive organiseret i henhold til WHO's praktiske guide til crowdsourcing. Finalister vil blive givet præmier til en værdi af £2.000. Implementeringsrådgivningsudvalget vil beslutte præmiestrukturen. Crowdsourcing blev valgt til værktøjsudvikling/tilpasning, fordi det tillader systematisk engagement af samfund (potentielle brugere) med multidisciplinære eksperter for at formulere et produkt, der sandsynligvis vil have høj brugeraccept. Det sparer penge sammenlignet med andre digitale værktøjsudviklingsmuligheder, mens det genererer et open-source produkt. Der er dokumentation for, at crowdsourcing kan resultere i høj kvalitetsresultater. Specifikationerne for det nødvendige produkt vil blive leveret, og dommere (der inkluderer mHealth-eksperter) vil vælge det vindende produkt. Det forventes, at det vindende produkt vil kræve betydelig forfinelse for at gøre det egnet til brug; et teknologiuudviklingsselskab vil blive engageret til at fuldføre udviklingen. Produktet vil blive testet iterativt blandt brugere og sundhedspersonale før pilotering i arbejdspakke 4.

   Arbejdspakke 4 - Pilot af MASCOT-intervention

   MASCOT vil blive implementeret på to kollegier/universiteter med maksimalt 3500 studerende hver, for at teste gennemførligheden af MASCOT og dataindsamlingsværktøjer til at måle optagelse, fordele og ulemper (inklusive byrde på sundhedssystemet). MASCOT vil blive implementeret i seks måneder efterfulgt af en undersøgelse blandt 15% af de indskrevne studerende for at måle optagelsen af hiv- og seksuelle og reproduktive sundhedstjenester.

   En detaljeret procesevaluering ved brug af blandede metoder vil blive udført i henhold til den realistiske evalueringsramme. Procesevalueringen vil udforske, hvordan kontekst former implementering, trofasthed til implementering og opfattelser af, hvad der fungerer godt og mindre godt. Den vil involvere i) analyse af programdata om optagelse af forskellige selvplejekomponenter, sammenkædning og/eller opretholdelse, ii) kvalitative dybdeinterviews med studerende, der har interageret med MASCOT, og dem, der ikke har. Detaljeret omkostningsberegning af MASCOT vil også blive udført. Pilotresultater vil blive brugt til at forfine MASCOT-interventionen, dataindsamlingsværktøjer, randomisering og primære resultater (detaljeret nedenfor i arbejdspakke 5).

   Arbejdspakke 5 - Klyngerandomiseret prøve

   En klyngerandomiseret prøve vil blive gennemført på 24 kollegier randomiseret 1:1 til MASCOT eller standardpleje. Randomisering vil blive begrænset af kollegie-/universitetsstørrelse, kvinde/mand-forhold og kollegietype. Kollegier vil blive udvalgt på tværs af ti provinser i Zimbabwe og vil være geografisk adskilt med mindst 20 km for at forhindre kontaminering. I interventionskollegier vil MASCOT-interventionen blive implementeret i seks måneder. Baseline- og endline-repræsentative personlige undersøgelser vil blive gennemført blandt 15% af studerende, der er tilfældigt udvalgt. Studerende vil selv udfylde spørgeskemaet på tablets. Derudover vil tørrede blodpletprøver blive indsamlet til hiv-testning, og for dem, der tester hiv-positive, vil virallasttest også blive udført. Alle studerende indskrevet på kollegierne/universiteterne i mindst 6 måneder og villige til at give informeret samtykke til undersøgelsen vil være berettigede til at deltage, uanset om de deltog i MASCOT. Detaljeret procesevaluering vil blive gennemført som i arbejdspakke 4.

   Detaljeret omkostningsberegning af MASCOT vil blive udført fra et samfundsmæssigt perspektiv ved hjælp af standardmetoder til omkostningsanalyse for at indfange både udbyder- og brugeromkostninger. Programomkostninger vil blive indsamlet ved hjælp af et omkostningsværktøj. Information om programstart og implementering vil blive indsamlet til omkostningsanalyser. Der vil blive taget hensyn til at inkludere de omkostninger, der påløber peer-distributører i interventionsimplementering, inklusive in-kind omkostninger. Omkostninger ved adgang til tjenester vil blive estimeret ved hjælp af omkostningsundersøgelser blandt studerende. Peer-distributører vil blive trænet til at indsamle omkostningsdata, hvilket dermed bygger deres kapacitet til omkostningsberegning af samfundsledede interventioner.

   Studiets indvirkning

   Dette studie vil producere dokumentation på, hvordan selvpleje kan implementeres blandt kollegiestuderende i det sydlige Afrika, med anbefalinger til tilpasning til andre kontekster. Resultater vil inkludere et åbent adgang, kontekstrelevant mHealth-værktøj med beslutningsstøtte til hiv-forebyggelse og prævention.