Mobiele gezondheidszorg ondersteunde zelfzorg onder studenten in het tertiair onderwijs in Zimbabwe (MASCOT)

Jongeren in de leeftijd van 15-24 jaar hebben wereldwijd de slechtste resultaten op het gebied van hiv en seksuele en reproductieve gezondheid van alle leeftijdsgroepen. In Afrika ten zuiden van de Sahara weet slechts 65% van de mensen met hiv in de leeftijd van 15-24 jaar hun hiv-status, vergeleken met 84% van de oudere volwassenen. Er is een suboptimale opname van condooms en andere hiv-preventie-interventies, pre-expositieprofylaxe en vrijwillige medische mannelijke besnijdenis. Elke week raken wereldwijd 7.800 15-24-jarigen geïnfecteerd met hiv, waarvan 25% Afrikaanse vrouwen zijn. Meer dan 80% van de seksueel actieve adolescenten in Afrika ten zuiden van de Sahara gebruikt geen anticonceptie; miljoenen jongeren worden geconfronteerd met ongewenste zwangerschap, onveilige abortussen en schooluitval.

Zelfzorg, waarbij een individu zijn eigen gezondheid onderhoudt en omgaat met ziekte met of zonder ondersteuning van een zorgverlener, is een nieuwe door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) aanbevolen interventie die de opname van diensten zou kunnen verhogen en gezondheidsdoelen zou kunnen bereiken. De WHO beveelt het gebruik van mHealth (het gebruik van mobiele apparaten zoals mobiele telefoons of andere draadloze technologieën in de geneeskunde/volksgezondheid) aan om zelfzorg te ondersteunen. Er is een gebrek aan kennis over hoe zelfzorg het meest effectief kan worden geïmplementeerd en gehandhaafd om gezondheidsresultaten te optimaliseren. Er is rigoureus bewijs nodig om beleid en praktijk te sturen.

Deze studie zal samen met de beoogde gebruikers een empowerende zelfzorginterventie voor jongeren ontwikkelen. De zelfzorginterventie heeft tot doel jongeren te stimuleren om voor hun eigen seksuele en reproductieve gezondheid te zorgen door de opname van hiv-testen, preventie en zorg, en van anticonceptie te vergroten, met als uiteindelijk doel het verminderen van hiv-incidentie en ongewenste zwangerschappen. De interventie zal bestaan uit zelfzorg ondersteund door innovatieve mHealth-tools die beslissingshulpmiddelen (tools die patiënten/gebruikers ondersteunen bij het maken van geïnformeerde keuzes die passen bij hun waarden en voorkeuren) en digitale ondersteuning voor voortdurende betrokkenheid bevatten. De interventie bouwt voort op eerder onderzoek naar hiv-zelftesten, zelfzorg, jongeren en mHealth.

Slechte betrokkenheid bij zorg en preventie is een enorme uitdaging voor de volksgezondheid, vooral onder jongeren voor wie de negatieve gezondheids- en sociaaleconomische gevolgen tientallen jaren kunnen aanhouden. Onder jonge Afrikanen met hiv weet slechts 65% hun hiv-status. In Zimbabwe hebben respectievelijk 50% en 34% van de jonge mannen en vrouwen met hiv een niet-onderdrukt virus en hebben jongeren met hiv het hoogste sterftecijfer van alle leeftijdsgroepen. Doelstellingen voor vrijwillige medische mannelijke besnijdenis en pre-expositieprofylaxe zijn niet gehaald en het condoomgebruik is afgenomen. De hiv-incidentie is hoog; wereldwijd is 28% van de nieuwe hiv-infecties onder mensen van 15-24 jaar. Demografische gezondheidsenquêtes uit 18 Afrikaanse landen toonden aan dat 82,6% van de seksueel actieve 15-19-jarigen geen anticonceptie gebruikte, met hoge percentages ongewenste zwangerschappen gemeld,5 waardoor ze blootgesteld werden aan onveilige abortussen, schooluitval en verminderde kansen voor zowel moeder als kind.

Jongeren staan voor veel barrières bij het gebruik van hiv- en seksuele en reproductieve gezondheidsdiensten. Daarnaast slagen gezondheidsdiensten er niet in hen te ondersteunen bij het maken van geïnformeerde beslissingen over het scala aan beschikbare opties. Barrières voor dienstgebruik onder jongeren zijn onder meer: angst voor openbaarmaking van hiv-status/seksuele activiteit, negatieve houdingen van zorgverleners ten opzichte van seksuele activiteit bij jongeren en gebrek aan nabijheid van diensten. Slechte kennis en slechte risicoperceptie zijn ook belangrijk: minder dan 50% van de jonge Afrikanen heeft uitgebreide kennis over hiv en 48% van degenen met een hoog infectierisico beschouwt zichzelf als risicovol.

Zelfzorg zou individuen kunnen empoweren om deel te nemen aan activiteiten die gezondheid bevorderen, ziekte voorkomen en ziekte beheren door patiëntkeuze, autonomie en toegang tot diensten te vergroten. Zelfzorg werd voor het eerst aanbevolen door de WHO in 2019, met richtlijnen die op rollende basis worden herzien op basis van opkomend bewijs.

Zelfzorg omvat drie componenten:

i) zelfbewustzijn, bv. zelfhulp, zelfeducatie, zelfeffectiviteit; ii) zelftesten, bv. zelfmonstername, zelfscreenen en zelfdiagnose; iii) zelfmanagement, bv. zelfbehandeling, zelfonderzoek.

Een conceptueel kader voor zelfzorg ontwikkeld door Narasimhan en de WHO heeft vier domeinen. Centraal in zelfzorg staat het handhaven van mensenrechten, gendergelijkheid en andere ethische waarden, terwijl een holistische patiëntgerichte benadering wordt gehanteerd. Zelfzorg kan op verschillende locaties worden benaderd (thuis, gemeenschap, apotheken, gezondheidsdiensten, digitale technologieën). Een ondersteunende omgeving is cruciaal (onderwijs/informatie, beschikbaarheid van goederen en ondersteunende wetten/beleid), evenals verantwoording van het gezondheidssysteem: zelfzorg zou het bereik van het gezondheidssysteem moeten vergroten in plaats van de last van zorgverleners naar patiënten te verschuiven.

Het verbeteren van de seksuele en reproductieve gezondheid onder jongeren zal hun gezondheids- en sociaaleconomische resultaten voor de rest van hun leven beïnvloeden. Deze studie heeft het potentieel om de gezondheids- en sociaaleconomische uitdagingen waarmee jongeren nu en in de toekomst worden geconfronteerd te beperken, terwijl de druk op de overbelaste gezondheidssystemen in Afrika ten zuiden van de Sahara wordt verminderd. Ons onderzoek zal bewijs leveren van potentiële impact op de volksgezondheid versus kosten en toekomstige opschaling van mHealth-ondersteunde zelfzorg informeren. mHealth-oplossingen kunnen positieve gedragsverandering teweegbrengen en de kwaliteit en dekking van zorg verbeteren. De WHO erkent mHealth als belangrijk voor het bereiken van universele gezondheidsdekking en beveelt mHealth aan voor zelfzorg. mHealth-technologieën kunnen toegang ondersteunen, bv. het bestellen van zelftestproducten of het ontvangen van resultaten van zelfverzamelde monsters. Ze kunnen een ondersteunende zelfzorgomgeving bevorderen waar nauwkeurige informatie/onderwijs wordt verspreid. mHealth-tools die gekoppeld zijn aan gezondheidsinformatiesystemen maken documentatie van het gebruik van diensten mogelijk.

De actuele studie zal beslissingshulpmiddelen voor hiv-preventie en anticonceptie incorporeren om geïnformeerde keuzes van patiënten op maat van hun waarden en voorkeuren te ondersteunen. Voor een gezondheidsinterventie met een keuze uit opties bieden beslissingshulpmiddelen informatie over elke optie, inclusief effectiviteit, voordelen, nadelen en match met gespecificeerde persoonlijke waarden/voorkeuren. Weinig beslissingshulpmiddelen zijn geëvalueerd voor hiv-preventie, maar het groeiende aantal preventie-opties (verschillende formuleringen van pre-expositieprofylaxe - tabletten, vaginale ring, injecteerbaar, formuleringen met/zonder anticonceptie, naast andere preventie-opties) betekent dat jongeren beslissingsondersteuning nodig hebben. Beslissingshulpmiddelen voor anticonceptie zijn ontwikkeld en worden veel gebruikt; ze zullen echter moeten worden aangepast voor Afrikaanse zelfzorgcontexten.

Belang van door leeftijdsgenoten geleide interventies De huidige studie bouwt voort op een eerdere studie die mHealth-ondersteunde, door leeftijdsgenoten geleide levering van hiv- en seksuele en reproductieve gezondheidsdiensten onder studenten ingeschreven aan hogescholen/universiteiten toepaste. Het bleek dat distributie van hiv-producten door leeftijdsgenoten zeer acceptabel was; en haalbaarheidswerk toonde bijna universele opname van hiv-zelftesten door leeftijdsgenoten. Voorlopig werk in de pilot toont hoge acceptatie van door leeftijdsgenoten geleide zelfzorg onder studenten en ondersteunende programma's. Andere studies hebben ook gerapporteerd over de effectiviteit van door leeftijdsgenoten geleide benaderingen onder jongeren.

Onderzoeksvragen en doelstellingen De interventie die samen ontwikkeld en geëvalueerd zal worden, heet mHealth-ondersteunde zelfzorg onder studenten in het tertiair onderwijs in Zimbabwe (MASCOT).

Onderzoeksvragen

1. Hoe kan het bestaande mHealth-ondersteunde zelfzorgpakket voor hiv en seksuele en reproductieve gezondheid worden verbeterd?
2. Wat is de impact van mHealth-ondersteunde zelfzorg op de opname van seksuele en reproductieve gezondheidsdiensten onder hogeschool-/universiteitsstudenten in Zimbabwe?
3. Wat zijn de maatschappelijke kosten van mHealth-ondersteunde zelfzorg in Zimbabwe?
4. Hoe kan een mHealth-ondersteunde zelfzorginterventie die samen met hogeschool-/universiteitsstudenten in Zimbabwe is ontwikkeld, worden aangepast voor jongeren in andere omgevingen? Doel: Bepalen hoe zelfzorg de langdurige uitdaging van slechte dienstbetrokkenheid onder jongeren kan aanpakken, met als uiteindelijk doel het verminderen van hiv-incidentie en ongewenste zwangerschappen.

Specifieke doelstellingen

1. Voorkeuren voor beslissingshulpmiddelen voor hiv-preventie en anticonceptie verkennen en hoe beslissingshulpmiddelen kunnen worden opgenomen in het bestaande zelfzorgmodel onder hogeschool-/universiteitsstudenten.
2. Beslissingshulpmiddelen voor hiv-preventie en anticonceptie voor jongeren aanpassen volgens context-specifieke waarden en voorkeuren
3. Het bestaande mHealth-tool aanpassen om ondersteuning voor beslissingen over opname van hiv-preventie en anticonceptie te omvatten.
4. De haalbaarheid en acceptatie van MASCOT in twee hogescholen/universiteiten bepalen
5. De effectiviteit van MASCOT in het verbeteren van de opname van hiv- en anticonceptiediensten en de maatschappelijke kosten daarvan bepalen in een cluster gerandomiseerde trial in hogescholen/universiteiten in Zimbabwe

6. Verkennen hoe MASCOT kan worden aangepast voor andere omgevingen door middel van een gedetailleerde procesevaluatie Setting/context: De studie zal worden uitgevoerd in Zimbabwaanse hogescholen/universiteiten, inclusief technische hogescholen, lerarenopleidingen, en zal dus een breed scala aan onderwijsvaardigheden omvatten.

   Studieoverzicht

   Vijf werkpakketten zullen dit onderzoek sturen:

   Werkpakket 1 - Formatief werk om voorkeuren voor beslissingshulpmiddelen voor hiv-preventie en anticonceptie te verkennen en hoe beslissingshulpmiddelen in de bestaande zelfzorginterventie te integreren.

   Werkpakket 2 - Ontwikkeling van beslissingshulpmiddelen voor hiv-preventie en anticonceptie.

   Werkpakket 3 - Een hackathon gebruiken om het bestaande mHealth-tool aan te passen om beslissingshulpmiddelen en een gebruikersinterface te omvatten Werkpakket 4 - Pilot van mHealth-ondersteunde zelfzorg in twee hogescholen/universiteiten.

   Werkpakket 5 - Cluster gerandomiseerde trial om het effect van mHealth-ondersteunde zelfzorg op de opname van hiv- en anticonceptiediensten te bepalen.

   Beschrijving van de MASCOT-interventie

   MASCOT gebruikt een veelzijdige implementatiestrategie die alle drie componenten van zelfzorg combineert in de volgende strategieën:

   i) Onderwijs of informatieverstrekking (gericht op zelfbewustzijn) - via leeftijdsgenotendistributeurs en via het mHealth-tool, om slechte kennis te overwinnen.

   ii) Beslissingsondersteuning voor a) hiv-preventie, b) anticonceptie - aangeboden via beslissingshulpmiddelen, gericht op zelfbewustzijn, mogelijk leidend tot zelfmanagement. Overwint uitdagingen met geïnformeerde besluitvorming.

   iii) Door leeftijdsgenoten geleide implementatie - leeftijdsgenoten die zelfzorgproducten distribueren en zelfzorg bevorderen, gericht op zelfbewustzijn, zelftesten en zelfmanagement. Leeftijdsgenoten dringen sociale kringen binnen, begrijpen ervaringen van leeftijdsgenoten en kunnen berichten op begrijpelijke, acceptabele manieren verpakken.

   iv) Betrokkenheid van consumenten en belanghebbenden om ervoor te zorgen dat de interventie acceptabel en geschikt is - studenten, Ministerie van Volksgezondheid en andere belanghebbenden betrokken bij interventieontwerp, implementatie en evaluatie, gericht op zelfbewustzijn, zelftesten en zelfmanagement.

   Conceptueel kader Interventieontwikkeling is geïnformeerd door het Narasimhan/WHO zelfzorgkader en COM-B-kader. COM-B specificeert dat drie voorwaarden essentieel zijn voor gedragsverandering: capaciteit, gelegenheid en motivatie. MASCOT zal psychologische capaciteit verbeteren door informatie te verstrekken via leeftijdsgenotendistributeurs en het mHealth-tool inclusief het beslissingshulpmiddel. Fysieke capaciteit zal worden verbeterd door training/informatieverstrekking over praktische aspecten van zelfzorg (bv. hoe hiv-zelftests uit te voeren).

   MASCOT zal individuele motivatie om anticonceptie en/of hiv-preventie/zorg te benaderen aanpakken door begrip van hun risico te vergemakkelijken via het beslissingshulpmiddel. Zelfzorg vermindert de kans op deductieve openbaarmaking van seksuele activiteit of hiv-status door kliniekpersoneel of andere kliniekbezoekers - een belangrijke afschrikmiddel voor dienstgebruik. Wijdverbreide door leeftijdsgenoten gedreven implementatie kan ook normalisatie van zelfzorg vergroten, mogelijk de motivatie verbeterend.

   MASCOT zal de gelegenheid om anticonceptie en hiv-preventie/zorg te benaderen verbeteren door leeftijdsgenotendistributie van technologieën en ondersteunde toegang tot klinische diensten voor degenen die ze nodig hebben.

   Gedetailleerde studieactiviteiten

   Werkpakket 1 - Formatief onderzoek

   Vier tot zes focusgroepdiscussies met 8-12 deelnemers elk zullen worden uitgevoerd onder studenten van 15-24 jaar om waarden en voorkeuren voor hiv-preventie- en anticonceptiebeslissingshulpmiddelen te achterhalen en hoe ze kunnen worden geïntegreerd in de bestaande zelfzorginterventie. Om beter geïnformeerde meningen te genereren, zullen studenten interacteren met verschillende voorbeelden van beslissingshulpmiddelen. Studenten zullen doelbewust worden geselecteerd om verschillende disciplines, alle geslachten en leeftijdsgroepen te omvatten, met vertegenwoordiging over studiejaren. Groepen zullen worden gesplitst op geslacht en leeftijdsgroepen om open/vrije deelname aan te moedigen. Er zullen sleutelinformantinterviews worden gehouden met 15-20 ambtenaren van het Ministerie van Volksgezondheid en uitvoerende partners om sleutelattributen te verkennen die moeten worden opgenomen in mHealth-tools en beslissingshulpmiddelen. Kwalitatieve studies zullen worden uitgevoerd omdat ze diepgaand begrip van de onderzochte fenomenen mogelijk maken. Interviews en focusgroepdiscussies zullen worden geanalyseerd met een realistisch evaluatiekader, gericht op thema's die voorkeursattributen van mHealth-tools en beslissingshulpmiddelen illustreren.

   Werkpakket 2 - Ontwikkelen van beslissingshulpmiddelen

   Met bevindingen uit werkpakket 1 zal een proces worden uitgevoerd om blauwdrukken (gedetailleerde plannen en inhoud) van hiv-preventie- en anticonceptiebeslissingshulpmiddelen te ontwikkelen of aan te passen volgens The International Patient Decision Aid Standards (IPDAS). De beslissingshulpmiddelen zullen worden ontwikkeld in elektronische formaten, waarna iteratieve tests zullen worden uitgevoerd als onderdeel van werkpakketten 3 en 4.

   Werkpakket 3 - Aanpassing van het ouder mHealth-tool

   Crowdsourcing, een proces waarbij een groep multidisciplinaire individuen een probleem oplost en oplossingen met het publiek worden gedeeld, zal worden toegepast om het mHealth-tool aan te passen om beslissingshulpmiddelen, gebruikersinterface en aanvullende voorkeuren uit Werkpakket 1 te omvatten. Een voorbeeld van crowdsourcing is een hackathon waarbij een groep mensen gezamenlijk een probleem oplost. In werkpakket 3 zal een tweedaagse hackathon worden gehouden, waarbij verschillende multidisciplinaire teams samenkomen om tegen elkaar te strijden om het ouder mHealth-tool aan te passen aan specificaties gedefinieerd in werkpakketten 1 en 2. De hackathon zal worden georganiseerd volgens de praktische gids voor crowdsourcing van de WHO. Finalisten zullen prijzen ter waarde van £2.000 krijgen. Het Implementatie Adviescomité zal beslissen over de prijsstructuur. Crowdsourcing werd geselecteerd voor toolontwikkeling/aanpassing omdat het systematische betrokkenheid van gemeenschappen (potentiële gebruikers) met multidisciplinaire experts mogelijk maakt om een product te formuleren dat waarschijnlijk hoge gebruikersacceptatie zal hebben. Het bespaart geld in vergelijking met andere digitale toolontwikkelingsopties, terwijl een open-source product wordt gegenereerd. Er is bewijs dat crowdsourcing kan resulteren in hoogwaardige resultaten. De specificaties van het vereiste product zullen worden verstrekt, en juryleden (waaronder mHealth-experts) zullen het winnende product selecteren. Er wordt verwacht dat het winnende product aanzienlijke verfijning zal vereisen om het geschikt te maken voor gebruik; een technologieontwikkelingsbedrijf zal worden ingeschakeld om de ontwikkeling te voltooien. Het product zal iteratief worden getest onder gebruikers en zorgverleners voordat het wordt gepiloteerd in werkpakket 4.

   Werkpakket 4 - Pilot van MASCOT-interventie

   MASCOT zal worden geïmplementeerd in twee hogescholen/universiteiten met een maximale inschrijving van 3500 studenten elk, om de haalbaarheid van MASCOT en gegevensverzamelingsinstrumenten voor het meten van opname, voordelen en nadelen (inclusief belasting van het gezondheidssysteem) te testen. MASCOT zal gedurende zes maanden worden geïmplementeerd, gevolgd door een enquête uitgevoerd onder 15% van de ingeschreven studenten om de opname van hiv- en seksuele en reproductieve gezondheidsdiensten te meten.

   Een gedetailleerde procesevaluatie, gebruikmakend van gemengde methoden, zal worden uitgevoerd volgens het realistisch evaluatiekader. De procesevaluatie zal onderzoeken hoe context implementatie vormgeeft, trouw aan implementatie, en percepties van wat goed en minder goed werkt. Het zal omvatten i) analyse van programma-gegevens over opname van verschillende zelfzorgcomponenten, koppeling en/of retentie, ii) kwalitatieve diepte-interviews met studenten die hebben geïnterageerd met MASCOT en degenen die dat niet hebben gedaan. Gedetailleerde kostprijsberekening van MASCOT zal ook worden uitgevoerd. Pilotbevindingen zullen worden gebruikt om de MASCOT-interventie, gegevensverzamelingsinstrumenten, randomisatie en primaire uitkomsten te verfijnen (gedetailleerd hieronder in werkpakket 5).

   Werkpakket 5 - Cluster gerandomiseerde trial

   Een cluster gerandomiseerde trial zal worden uitgevoerd in 24 hogescholen gerandomiseerd 1:1 naar MASCOT of standaardzorg. Randomisatie zal worden beperkt door hogeschool-/universiteitsgrootte, vrouw/man-ratio, en hogeschooltype. Hogescholen zullen worden geselecteerd in tien provincies in Zimbabwe, en zullen geografisch gescheiden zijn door minimaal 20 km om besmetting te voorkomen. In interventiehogescholen zal de MASCOT-interventie gedurende zes maanden worden geïmplementeerd. Baseline- en endline representatieve persoonlijke enquêtes zullen worden uitgevoerd onder 15% van de studenten die willekeurig zijn geselecteerd. De studenten zullen zelf de enquêtevragenlijst op tablets invullen. Daarnaast zullen gedroogde bloedvlekmonsters worden verzameld voor hiv-testen, en voor degenen die hiv-positief testen, zullen ook virale ladingtests worden uitgevoerd. Alle studenten ingeschreven aan de hogescholen/universiteiten voor minstens 6 maanden en bereid om geïnformeerde toestemming voor de enquête te verlenen, komen in aanmerking om deel te nemen, ongeacht of ze hebben deelgenomen aan MASCOT. Gedetailleerde procesevaluatie zal worden uitgevoerd zoals in werkpakket 4.

   Gedetailleerde kostprijsberekening van MASCOT zal worden gedaan vanuit maatschappelijk perspectief, gebruikmakend van standaardmethoden voor kostenanalyse om zowel aanbieder- als gebruikerskosten vast te leggen. Programmakosten zullen worden verzameld met een kostprijstool. Informatie over programma-start en implementatie zal worden verzameld voor kostprijsanalyses. Er zal zorg worden besteed aan het opnemen van de kosten gemaakt door leeftijdsgenotendistributeurs in interventie-implementatie, inclusief in-kind kosten. Kosten van toegang tot diensten zullen worden geschat met kostprijsenquêtes onder studenten. Leeftijdsgenotendistributeurs zullen worden getraind om kostengegevens te verzamelen, waardoor hun capaciteit voor kostprijsberekening van door de gemeenschap geleide interventies wordt opgebouwd.

   Impact van de studie

   Deze studie zal bewijs produceren over hoe zelfzorg kan worden geïmplementeerd onder studenten in Zuidelijk Afrika, met aanbevelingen voor aanpassing voor andere contexten. Outputs zullen een open access, context-relevant mHealth-tool met beslissingshulpmiddelen voor hiv-preventie en anticonceptie omvatten.