Mobilní zdraví podporovaná péče o sebe mezi studenty terciárního vzdělávání v Zimbabwe (MASCOT)

Mladí lidé ve věku 15–24 let mají celosvětově nejhorší výsledky v oblasti HIV a sexuálního a reprodukčního zdraví ze všech věkových skupin. V subsaharské Africe zná svůj HIV status pouze 65 % osob žijících s HIV ve věku 15–24 let, ve srovnání s 84 % starších dospělých. Je zde nedostatečné využívání kondomů a dalších intervencí prevence HIV, pre-expoziční profylaxe a dobrovolné lékařské mužské obřízky. Každý týden je na celém světě infikováno HIV 7800 mladých lidí ve věku 15–24 let, z nichž 25 % tvoří africké ženy. Více než 80 % sexuálně aktivních dospívajících v subsaharské Africe nepoužívá antikoncepci; miliony mladých lidí čelí neplánovanému těhotenství, nebezpečným potratům a odchodu ze školy.

Sebepéče, při níž si jednotlivec udržuje své vlastní zdraví a vyrovnává se s nemocí s podporou zdravotnického pracovníka nebo bez ní, je novým zásahem doporučeným Světovou zdravotnickou organizací (WHO), který by mohl zvýšit využívání služeb a dosáhnout zdravotních cílů. WHO doporučuje využití mHealth (používání mobilních zařízení, jako jsou mobilní telefony nebo jiné bezdrátové technologie v medicíně/veřejném zdraví) k podpoře sebepéče. Chybí znalosti o tom, jak nejúčinněji zavádět a udržovat sebepéči pro optimalizaci zdravotních výsledků. K vedení politiky a praxe je zapotřebí důkladných důkazů.

Tato studie společně s budoucími uživateli spoluvytvoří intervenci sebepéče posilující mladé lidi. Intervence sebepéče si klade za cíl podpořit mladé lidi v péči o jejich vlastní sexuální a reprodukční zdraví zvýšením využívání testování na HIV, prevence a péče a antikoncepce, s konečným cílem snížit výskyt HIV a neplánovaných těhotenství. Intervence bude zahrnovat sebepéči podporovanou inovativními nástroji mHealth, které začleňují rozhodovací pomůcky (nástroje, které pomáhají pacientům/uživatelům činit informovaná rozhodnutí odpovídající jejich hodnotám a preferencím) a digitální podporu pro pokračující zapojení. Intervence navazuje na předchozí výzkum v oblasti samotestování na HIV, sebepéče, mladých lidí a mHealth.

Slabé zapojení do péče a prevence je obrovskou výzvou pro veřejné zdraví, zejména mezi mladými lidmi, u nichž mohou negativní zdravotní a socioekonomické důsledky přetrvávat po desetiletí. Mezi mladými Afričany žijícími s HIV zná svůj HIV status pouze 65 %. V Zimbabwe má 50 % mladých mužů a 34 % mladých žen žijících s HIV potlačený virus a mladí lidé s HIV mají nejvyšší úmrtnost ze všech věkových skupin. Cíle pro dobrovolnou lékařskou mužskou obřízku a pre-expoziční profylaxi nebyly splněny a používání kondomů pokleslo. Výskyt HIV je vysoký; celosvětově 28 % nových infekcí HIV je mezi lidmi ve věku 15–24 let. Demografické průzkumy zdraví z 18 afrických zemí zjistily, že 82,6 % sexuálně aktivních 15–19letých nepoužívalo antikoncepci, přičemž byly hlášeny vysoké míry neplánovaných těhotenství,5 což je vystavuje nebezpečným potratům, odchodu ze školy a sníženým příležitostem pro matku i dítě.

Mladí lidé čelí mnoha překážkám při využívání služeb v oblasti HIV a sexuálního a reprodukčního zdraví. Kromě toho je zdravotnické služby nepodporují v činění informovaných rozhodnutí o škále dostupných možností. Mezi překážky využívání služeb u mladých lidí patří: strach z prozrazení HIV statusu/sexuální aktivity, negativní postoje zdravotnických pracovníků k sexuální aktivitě mladých lidí a nedostupnost služeb. Důležité jsou také špatné znalosti a špatné vnímání rizika: méně než 50 % mladých Afričanů má komplexní znalosti o HIV a 48 % těch, kteří jsou vysokému riziku infekce, vnímá sebe sama jako ohrožené.

Sebepéče by mohla posílit jednotlivce k zapojení do činností, které podporují zdraví, předcházejí nemocem a zvládají nemoc zvýšením volby pacienta, autonomie a přístupu ke službám. Sebepéči poprvé doporučila WHO v roce 2019, přičemž pokyny jsou průběžně revidovány podle nových důkazů.

Sebepéče zahrnuje tři složky:

i) sebepoznání, např. sebepomoc, sebevzdělávání, sebepůsobivost; ii) samotestování, např. samoodběr, samovyšetření a samodiagnostika; iii) samozvládání, např. samo-léčba, samovyšetření.

Koncepční rámec pro sebepéči vyvinutý Narasimhanem a WHO má čtyři domény. Ústřední pro sebepéči je zachování lidských práv, genderové rovnosti a dalších etických hodnot při uplatňování holistického přístupu zaměřeného na pacienta. K sebepéči lze přistupovat na různých místech (doma, v komunitě, v lékárnách, ve zdravotnických službách, prostřednictvím digitálních technologií). Kritické je podpůrné prostředí (vzdělávání/informace, zabezpečení komodit a podpůrné zákony/politiky) stejně jako odpovědnost zdravotního systému: sebepéče by měla rozšířit dosah zdravotního systému spíše než přenést zátěž ze zdravotnických pracovníků na pacienty.

Zlepšení sexuálního a reprodukčního zdraví u mladých lidí ovlivní jejich zdravotní a socioekonomické výsledky po zbytek života. Tato studie má potenciál omezit zdravotní a socioekonomické výzvy, kterým mladí lidé čelí nyní i v budoucnosti, a zároveň snížit zátěž přetížených zdravotních systémů v subsaharské Africe. Náš výzkum poskytne důkazy o potenciálním dopadu na veřejné zdraví versus nákladech a informuje o budoucím rozšíření sebepéče podporované mHealth. Řešení mHealth mohou způsobit pozitivní změnu chování a zlepšit kvalitu a pokrytí péče. WHO uznává mHealth jako důležité pro dosažení univerzálního zdravotního pokrytí a doporučuje mHealth pro sebepéči. Technologie mHealth mohou podporovat přístup, např. objednávání samotestovacích produktů nebo přijímání výsledků ze sebraných vzorků. Mohou podporovat podpůrné prostředí pro sebepéči, kde se šíří přesné informace/vzdělávání. Nástroje mHealth, které se propojují se zdravotnickými informačními systémy, umožňují dokumentaci využívání služeb.

Tato aktuální studie začlení rozhodovací pomůcky pro prevenci HIV a antikoncepci, aby podpořila informovaná rozhodnutí pacientů přizpůsobená jejich hodnotám a preferencím. Pro zdravotní intervenci s výběrem možností poskytují rozhodovací pomůcky informace o každé možnosti, včetně účinnosti, výhod, nevýhod a souladu se specifikovanými osobními hodnotami/preferencemi. Pro prevenci HIV bylo vyhodnoceno málo rozhodovacích pomůcek, přesto rostoucí počet možností prevence (různé formy pre-expoziční profylaxe – tablety, vaginální kroužek, injekční, formy s/bez antikoncepce, kromě dalších možností prevence) znamená, že mladí lidé potřebují podporu při rozhodování. Rozhodovací pomůcky pro antikoncepci byly vyvinuty a jsou široce používány; nicméně bude je třeba přizpůsobit pro africké kontexty sebepéče.

Význam intervencí vedených vrstevníky Tato současná studie navazuje na předchozí studii, která využívala mHealth podporované, vrstevnické poskytování služeb v oblasti HIV a sexuálního a reprodukčního zdraví mezi studenty zapsanými na vysokých školách/univerzitách. Bylo zjištěno, že distribuce komodit pro HIV vrstevníky je vysoce přijatelná; a průzkum proveditelnosti zjistil téměř univerzální přijetí samotestů na HIV vrstevníky. Předběžná práce v pilotním projektu ukazuje vysokou přijatelnost sebepéče vedené vrstevníky mezi studenty a podpůrnými programy. Další studie také referovaly o účinnosti přístupů vedených vrstevníky mezi mladými lidmi.

Výzkumné otázky a cíle Intervence, která bude spoluvyvinuta a vyhodnocena, se nazývá sebepéče podporovaná mHealth mezi studenty terciárního vzdělávání v Zimbabwe (MASCOT).

Výzkumné otázky

1. Jak lze vylepšit stávající balíček sebepéče podporovaný mHealth pro HIV a sexuální a reprodukční zdraví?
2. Jaký je dopad sebepéče podporované mHealth na využívání služeb sexuálního a reprodukčního zdraví mezi studenty vysokých škol/univerzit v Zimbabwe?
3. Jaké jsou společenské náklady sebepéče podporované mHealth v Zimbabwe?
4. Jak lze intervenci sebepéče podporovanou mHealth spoluvyvinutou se studenty vysokých škol/univerzit v Zimbabwe přizpůsobit mládeži v jiných prostředích? Cíl: Zjistit, jak může sebepéče řešit dlouhodobou výzvu slabého zapojení do služeb mezi mladými lidmi, s konečným cílem snížit výskyt HIV a neplánovaných těhotenství.

Specifické cíle

1. Prozkoumat preference pro rozhodovací pomůcky pro prevenci HIV a antikoncepci a jak lze rozhodovací pomůcky začlenit do stávajícího modelu sebepéče mezi studenty vysokých škol/univerzit.
2. Přizpůsobit rozhodovací pomůcky pro prevenci HIV a antikoncepci pro mladé lidi podle hodnot a preferencí specifických pro daný kontext.
3. Přizpůsobit stávající nástroj mHealth tak, aby zahrnoval podporu pro rozhodování o využití prevence HIV a antikoncepce.
4. Stanovit proveditelnost a přijatelnost MASCOT na dvou vysokých školách/univerzitách.
5. Stanovit účinnost MASCOT při zlepšování využívání služeb HIV a antikoncepce a jeho společenské náklady v klastrovém randomizovaném pokusu na vysokých školách/univerzitách v Zimbabwe.

6. Prozkoumat, jak by mohl být MASCOT přizpůsoben pro jiná prostředí prostřednictvím podrobného procesního hodnocení Prostředí/kontext: Studie bude provedena na zimbabwských vysokých školách/univerzitách včetně technických škol, učitelských škol, a tak zachytí široké spektrum vzdělávacích schopností.

   Přehled studie

   Tento výzkum bude řízen pěti pracovními balíčky:

   Pracovní balíček 1 – Formativní práce prozkoumá preference pro rozhodovací pomůcky pro prevenci HIV a antikoncepci a jak začlenit rozhodovací pomůcky do stávající intervence sebepéče.

   Pracovní balíček 2 – Vývoj rozhodovacích pomůcek pro prevenci HIV a antikoncepci.

   Pracovní balíček 3 – Použití hackathonu k přizpůsobení stávajícího nástroje mHealth tak, aby zahrnoval rozhodovací pomůcky a uživatelské rozhraní Pracovní balíček 4 – Pilotáž sebepéče podporované mHealth na dvou vysokých školách/univerzitách.

   Pracovní balíček 5 – Klastrový randomizovaný pokus ke stanovení účinku sebepéče podporované mHealth na využívání služeb HIV a antikoncepce.

   Popis intervence MASCOT

   MASCOT používá mnohostrannou implementační strategii kombinující všechny tři složky sebepéče v následujících strategiích:

   i) Vzdělávání nebo poskytování informací (řešící sebepoznání) – prostřednictvím vrstevnických distributorů a prostřednictvím nástroje mHealth, překonávající špatné znalosti.

   ii) Podpora rozhodování pro a) prevenci HIV, b) antikoncepci – nabízená prostřednictvím rozhodovacích pomůcek, řešící sebepoznání, potenciálně vedoucí k samozvládání. Překonává výzvy s informovaným rozhodováním.

   iii) Implementace vedená vrstevníky – vrstevníci distribuující komodity sebepéče a podporující sebepéči, řešící sebepoznání, samotestování a samozvládání. Vrstevníci pronikají do sociálních kruhů, rozumějí zkušenostem vrstevníků a mohou balit zprávy srozumitelným, přijatelným způsobem.

   iv) Zapojení spotřebitelů a zainteresovaných stran k zajištění přijatelnosti a vhodnosti intervence – studenti, ministerstvo zdravotnictví a další zainteresované strany zapojené do návrhu, implementace a hodnocení intervence, řešící sebepoznání, samotestování a samozvládání.

   Koncepční rámec Vývoj intervence je informován rámcem sebepéče Narasimhan/WHO a rámcem COM-B. COM-B specifikuje, že pro změnu chování jsou nezbytné tři podmínky: schopnost, příležitost a motivace. MASCOT posílí psychologickou schopnost poskytováním informací prostřednictvím vrstevnických distributorů a nástroje mHealth včetně rozhodovací pomůcky. Fyzická schopnost bude posílena školením/poskytováním informací o praktických aspektech sebepéče (např. jak provádět samotesty na HIV).

   MASCOT bude řešit individuální motivaci k přístupu k antikoncepci a/nebo prevenci/péči o HIV usnadněním pochopení jejich rizika prostřednictvím rozhodovací pomůcky. Sebepéče snižuje pravděpodobnost deduktivního prozrazení sexuální aktivity nebo HIV statusu personálem kliniky nebo jinými návštěvníky kliniky – hlavní odstrašující faktor pro využívání služeb. Široce rozšířená implementace řízená vrstevníky může také zvýšit normalizaci sebepéče, potenciálně zlepšující motivaci.

   MASCOT zlepší příležitost k přístupu k antikoncepci a prevenci/péči o HIV prostřednictvím vrstevnické distribuce technologií a asistovaného přístupu ke klinickým službám pro ty, kteří je potřebují.

   Podrobné studijní aktivity

   Pracovní balíček 1 – Formativní výzkum

   Mezi studenty ve věku 15–24 let budou provedeny čtyři až šest diskusních skupin s 8–12 účastníky každá, aby se zjistily hodnoty a preference pro rozhodovací pomůcky prevence HIV a antikoncepce a jak je lze integrovat do stávající intervence sebepéče. Aby se pomohlo vytvořit informovanější názory, studenti budou interagovat s různými příklady rozhodovacích pomůcek. Studenti budou záměrně vybráni tak, aby zahrnovali různé obory, všechny pohlaví a věkové skupiny, s reprezentací napříč ročníky studentů. Skupiny budou rozděleny podle pohlaví a věkových skupin, aby se podpořila otevřená/svobodná účast. S 15–20 úředníky ministerstva zdravotnictví a implementačními partnery budou provedeny rozhovory s klíčovými informanty, aby se prozkoumali klíčové atributy, které mají být zahrnuty do nástrojů mHealth a rozhodovacích pomůcek. Kvalitativní studie budou provedeny, protože umožňují hluboké porozumění zkoumaným jevům. Rozhovory a diskusní skupiny budou analyzovány pomocí realistického hodnotícího rámce, zaměřeného na témata ilustrující preferované atributy nástrojů mHealth a rozhodovacích pomůcek.

   Pracovní balíček 2 – Vývoj rozhodovacích pomůcek

   S využitím zjištění z pracovního balíčku 1 bude proveden proces vývoje nebo přizpůsobení plánů (podrobných plánů a obsahu) rozhodovacích pomůcek prevence HIV a antikoncepce podle Mezinárodních standardů pro rozhodovací pomůcky pacientů (IPDAS). Rozhodovací pomůcky budou vyvinuty do elektronických formátů, po kterém bude jako součást pracovních balíčků 3 a 4 provedeno iterativní testování.

   Pracovní balíček 3 – Přizpůsobení mateřského nástroje mHealth

   Bude aplikován crowdsourcing, proces, kdy skupina multidisciplinárních jednotlivců řeší problém a řešení jsou sdílena s veřejností, aby přizpůsobila nástroj mHealth tak, aby zahrnoval rozhodovací pomůcky, uživatelské rozhraní a další preference z pracovního balíčku 1. Jedním příkladem crowdsourcingu je hackathon, kde skupina lidí společně řeší problém. V pracovním balíčku 3 bude pořádán dvoudenní hackathon, který spojí různé multidisciplinární týmy, které budou soutěžit proti sobě v přizpůsobení mateřského nástroje mHealth specifikacím definovaným v pracovních balíčcích 1 a 2. Hackathon bude organizován podle praktického průvodce crowdsourcingem WHO. Finalisté obdrží ceny v hodnotě 2 000 liber. O struktuře cen rozhodne Implementační poradní výbor. Crowdsourcing byl vybrán pro vývoj/přizpůsobení nástroje, protože umožňuje systematické zapojení komunit (potenciálních uživatelů) s multidisciplinárními odborníky k formulaci produktu, který pravděpodobně bude mít vysokou uživatelskou přijatelnost. Šetří peníze ve srovnání s jinými možnostmi vývoje digitálních nástrojů, přičemž generuje open-source produkt. Existují důkazy, že crowdsourcing může vést k vysoce kvalitním výsledkům. Budou poskytnuty specifikace požadovaného produktu a porota (která zahrnuje odborníky na mHealth) vybere vítězný produkt. Očekává se, že vítězný produkt bude vyžadovat značné vylepšení, aby byl vhodný k použití; k dokončení vývoje bude zapojena společnost pro vývoj technologií. Produkt bude před pilotáží v pracovním balíčku 4 iterativně testován mezi uživateli a zdravotnickými pracovníky.

   Pracovní balíček 4 – Pilotáž intervence MASCOT

   MASCOT bude implementován na dvou vysokých školách/univerzitách s maximálním zápisem 3500 studentů každá, aby se otestovala proveditelnost MASCOT a nástrojů sběru dat pro měření využití, přínosů a nevýhod (včetně zátěže na zdravotní systém). MASCOT bude implementován po dobu šesti měsíců, po kterém bude mezi 15 % zapsaných studentů proveden průzkum k měření využívání služeb HIV a sexuálního a reprodukčního zdraví.

   Podrobné procesní hodnocení pomocí smíšených metod bude provedeno podle realistického hodnotícího rámce. Procesní hodnocení prozkoumá, jak kontext ovlivňuje implementaci, věrnost implementaci a vnímání toho, co funguje dobře a méně dobře. Bude zahrnovat i) analýzu programových dat o využití různých složek sebepéče, propojení a/nebo udržení, ii) kvalitativní hloubkové rozhovory se studenty, kteří interagovali s MASCOT, a těmi, kteří ne. Bude také provedeno podrobné nákladové vyčíslení MASCOT. Výsledky pilotáže budou použity k upřesnění intervence MASCOT, nástrojů sběru dat, randomizace a primárních výsledků (podrobněji níže v pracovním balíčku 5).

   Pracovní balíček 5 – Klastrový randomizovaný pokus

   Bude proveden klastrový randomizovaný pokus na 24 vysokých školách randomizovaných 1:1 k MASCOT nebo standardní péči. Randomizace bude omezena velikostí vysoké školy/univerzity, poměrem žen/mužů a typem vysoké školy. Vysoké školy budou vybrány napříč deseti provinciemi v Zimbabwe a budou geograficky odděleny alespoň 20 km, aby se zabránilo kontaminaci. Na intervenčních vysokých školách bude intervence MASCOT implementována po dobu šesti měsíců. Reprezentativní osobní průzkumy na začátku a na konci budou provedeny mezi 15 % studentů, kteří jsou náhodně vybráni. Studenti budou sami vyplňovat dotazník průzkumu na tabletech. Kromě toho budou odebrány vzorky sušené kapky krve pro testování na HIV, a pro ty, kteří testují HIV-pozitivní, budou také provedeny testy virové zátěže. Všichni studenti zapsaní na vysokých školách/univerzitách alespoň 6 měsíců a ochotní poskytnout informovaný souhlas pro průzkum budou způsobilí k účasti, bez ohledu na to, zda se účastnili MASCOT. Podrobné procesní hodnocení bude provedeno jako v pracovním balíčku 4.

   Podrobné nákladové vyčíslení MASCOT bude provedeno ze společenské perspektivy, pomocí standardních metod pro analýzu nákladů, aby se zachytily náklady poskytovatele i uživatele. Programové náklady budou shromažďovány pomocí nákladového nástroje. Pro nákladové analýzy budou shromažďovány informace o zahájení a implementaci programu. Bude dbáno na zahrnutí nákladů vynaložených vrstevnickými distributory při implementaci intervence, včetně naturálních nákladů. Náklady na přístup ke službám budou odhadnuty pomocí nákladových průzkumů mezi studenty. Vrstevničtí distributoři budou proškoleni ke sběru nákladových dat, čímž se posílí jejich kapacita pro nákladové vyčíslení intervencí vedených komunitou.

   Dopad studie

   Tato studie poskytne důkazy o tom, jak lze sebepéči implementovat mezi studenty vysokých škol v jižní Africe, s doporučeními pro přizpůsobení pro jiné kontexty. Výstupy budou zahrnovat open access, kontextově relevantní nástroj mHealth s rozhodovacími pomůckami pro prevenci HIV a antikoncepci.