Mobilhelse-støttet egenomsorg blant høyere utdanningsstudenter i Zimbabwe (MASCOT)

Ungdom i alderen 15-24 år har de dårligste resultatene for hiv og seksuell og reproduktiv helse i alle aldre globalt. I Afrika sør for Sahara vet kun 65 % av mennesker som lever med hiv i alderen 15-24 år om sin hiv-status, sammenlignet med 84 % av voksne. Det er suboptimal opptak av kondomer og andre hiv-forebyggende tiltak, pre-eksponeringsprofylakse og frivillig medisinsk omskjæring av menn. Hver uke blir 7 800 15-24-åringer smittet med hiv globalt, hvorav 25 % er afrikanske kvinner. Mer enn 80 % av seksuelt aktive ungdommer i Afrika sør for Sahara bruker ikke prevensjon; millioner av unge mennesker står overfor uønsket graviditet, usikre aborter og frafall fra skolen.

Selvomsorg, hvor en person tar vare på egen helse og håndterer sykdom med eller uten støtte fra helsepersonell, er et nytt tiltak anbefalt av Verdens helseorganisasjon (WHO) som kan øke opptaket av tjenester og oppnå helsemål. WHO anbefaler bruk av mHelse (bruk av mobile enheter som mobiltelefoner eller annen trådløs teknologi i medisin/folkehelse) for å støtte selvomsorg. Det mangler kunnskap om hvordan man mest effektivt implementerer og opprettholder selvomsorg for å optimalisere helseresultater. Det trengs streng dokumentasjon for å veilede politikk og praksis.

Denne studien vil sammenutvikle en styrkende selvomsorgsintervensjon for ungdom, sammen med tiltenkte brukere. Selvomsorgsintervensjonen har som mål å fremme at ungdom tar vare på egen seksuell og reproduktiv helse gjennom økt opptak av hiv-testing, forebygging og behandling, og prevensjon, med det endelige målet om å redusere hiv-insidens og uønskede graviditeter. Intervensjonen vil omfatte selvomsorg støttet av innovative mHelse-verktøy som inneholder beslutningsstøtte (verktøy som hjelper pasienter/brukere til å ta informerte valg som passer deres verdier og preferanser) og digital støtte for vedvarende engasjement. Intervensjonen bygger på tidligere forskning på hiv-selvtesting, selvomsorg, ungdom og mHelse.

Dårlig engasjement i behandling og forebygging er en enorm folkehelseutfordring spesielt blant ungdom, hvor de negative helse- og sosioøkonomiske konsekvensene kan vare i flere tiår. Blant unge afrikanere som lever med hiv vet kun 65 % om sin hiv-status. I Zimbabwe har 50 % og 34 % av unge menn og kvinner som lever med hiv usuppresert virus, og ungdom med hiv har den høyeste dødeligheten i alle aldre. Mål for frivillig medisinsk omskjæring av menn og pre-eksponeringsprofylakse er ikke oppnådd, og kondombruk har gått ned. Hiv-insidensen er høy; globalt er 28 % av nye hiv-infeksjoner blant personer i alderen 15-24 år. Demografiske helseundersøkelser fra 18 afrikanske land fant at 82,6 % av seksuelt aktive 15-19-åringer ikke brukte prevensjon, med høye rapporterte rater av uønskede graviditeter,5 noe som utsetter dem for usikre aborter, skolefrafall og reduserte muligheter for både mor og barn.

Ungdom står overfor mange barrierer for opptak av hiv- og seksuelle og reproduktive helsetjenester. I tillegg klarer ikke helsetjenestene å støtte dem i å ta informerte beslutninger om rekken av tilgjengelige alternativer. Barrierer for tjenesteopptak blant ungdom inkluderer: frykt for avsløring av hiv-status/seksuell aktivitet, negative holdninger hos helsepersonell overfor seksuell aktivitet hos ungdom og mangel på nærhet til tjenester. Dårlig kunnskap og dårlig risikoforståelse er også viktige: mindre enn 50 % av unge afrikanere har omfattende kunnskap om hiv, og 48 % av de med høy smitterisiko oppfatter seg selv som i risiko.

Selvomsorg kan styrke enkeltpersoner til å delta i aktiviteter som fremmer helse, forebygger sykdom og håndterer sykdom ved å øke pasientens valg, autonomi og tilgang til tjenester. Selvomsorg ble først anbefalt av WHO i 2019, med retningslinjer revidert på løpende basis i henhold til ny dokumentasjon.

Selvomsorg inkluderer tre komponenter:

i) selvbevissthet f.eks. selvhjelp, selvutdanning, selveffektivitet; ii) selvtesting f.eks. selvprøvetaking, selvundersøkelse og selvdiagnostisering; iii) selvforvaltning f.eks. selvbehandling, selvundersøkelse.

Et konseptuelt rammeverk for selvomsorg utviklet av Narasimhan og WHO har fire domener. Sentralt i selvomsorg er å opprettholde menneskerettigheter, kjønnslikestilling og andre etiske verdier samtidig som man tar en helhetlig pasientsentrert tilnærming. Selvomsorg kan tilbys på ulike steder (hjem, lokalsamfunn, apotek, helsetjenester, digitale teknologier). Et støttende miljø er avgjørende (utdanning/informasjon, varesikkerhet og støttende lover/politikk) i tillegg til helsesystemets ansvarlighet: selvomsorg bør utvide helsesystemets rekkevidde snarere enn å flytte byrden fra helsepersonell til pasienter.

Forbedring av seksuell og reproduktiv helse blant ungdom vil påvirke deres helse- og sosioøkonomiske resultater resten av livet. Denne studien har potensial til å begrense helse- og sosioøkonomiske utfordringer ungdom står overfor nå og i fremtiden, samtidig som den reduserer byrden på de overbelastede helsesystemene i Afrika sør for Sahara. Vår forskning vil gi dokumentasjon på potensiell folkehelseeffekt versus kostnader og informere fremtidig oppskalering av mHelse-støttet selvomsorg. mHelse-løsninger kan føre til positiv atferdsendring og forbedre kvalitet og dekning av behandling. WHO anerkjenner mHelse som viktig for å oppnå universell helsedekning og anbefaler mHelse for selvomsorg. mHelse-teknologier kan støtte tilgang f.eks. bestilling av selvtestprodukter eller mottak av resultater fra selvinnsamlede prøver. De kan fremme et støttende selvomsorgsmiljø hvor nøyaktig informasjon/utdanning formidles. mHelse-verktøy som kobles til helseinformasjonssystemer muliggjør dokumentasjon av bruk av tjenester.

Den aktuelle studien vil inkorporere beslutningsstøtte for hiv-forebygging og prevensjon for å støtte pasientens informerte valg tilpasset deres verdier og preferanser. For en helseintervensjon med et valg av alternativer gir beslutningsstøtte informasjon om hvert alternativ, inkludert effektivitet, fordeler, ulemper og samsvar med spesifiserte personlige verdier/preferanser. Få beslutningsstøtteverktøy er evaluert for hiv-forebygging, men det økende antallet forebyggingsalternativer (forskjellige formuleringer av pre-eksponeringsprofylakse - tabletter, vaginal ring, injiserbar, formuleringer med/uten prevensjon, i tillegg til andre forebyggingsalternativer) betyr at ungdom trenger beslutningsstøtte. Beslutningsstøtteverktøy for prevensjon er utviklet og er mye brukt; de vil imidlertid trenge tilpasning for afrikanske selvomsorgskontekster.

Viktigheten av likemannsledede intervensjoner Denne studien bygger på en tidligere studie som brukte mHelse-støttet, likemannsledet levering av hiv- og seksuelle og reproduktive helsetjenester blant studenter innskrevet ved høgskoler/universiteter. Likemannsdistribusjon av hiv-produkter ble funnet å være svært akseptabelt; og gjennomførbarhetsarbeid fant nesten universelt opptak av hiv-selvtester av likesinnede. Foreløpig arbeid i piloten viser høy aksept av likemannsledet selvomsorg blant studenter og støttende programmer. Andre studier har også rapportert om effektiviteten av likemannsledede tilnærminger blant ungdom.

Forskningsspørsmål og mål Intervensjonen som skal sammenutvikles og evalueres kalles mHelse-støttet selvomsorg blant studenter i høyere utdanning i Zimbabwe (MASCOT).

Forskningsspørsmål

1. Hvordan kan det eksisterende mHelse-støttede selvomsorgspakken for hiv og seksuell og reproduktiv helse forbedres?
2. Hva er effekten av mHelse-støttet selvomsorg på opptaket av seksuelle og reproduktive helsetjenester blant høgskole-/universitetsstudenter i Zimbabwe?
3. Hva er samfunnskostnadene ved mHelse-støttet selvomsorg i Zimbabwe?
4. Hvordan kan en mHelse-støttet selvomsorgsintervensjon sammenutviklet med høgskole-/universitetsstudenter i Zimbabwe tilpasses ungdom i andre miljøer? Mål: Å fastslå hvordan selvomsorg kan adressere den langvarige utfordringen med dårlig tjenesteengasjement blant ungdom, med det endelige målet om å redusere hiv-insidens og uønskede graviditeter.

Spesifikke mål

1. Utforske preferanser for beslutningsstøtte for hiv-forebygging og prevensjon og hvordan beslutningsstøtte kan inkorporeres i den eksisterende selvomsorgsmodellen blant høgskole-/universitetsstudenter.
2. Tilpasse beslutningsstøtte for hiv-forebygging og prevensjon for ungdom i henhold til kontekstspesifikke verdier og preferanser
3. Tilpasse det eksisterende mHelse-verktøyet til å inkludere støtte for beslutninger om opptak av hiv-forebygging og prevensjon.
4. Fastslå gjennomførbarhet og aksept av MASCOT i to høgskoler/ universiteter
5. Fastslå effektiviteten av MASCOT i å forbedre opptaket av hiv- og prevensjonstjenester og dens samfunnskostnader i en klynge-randomisert studie ved høgskoler/universiteter i Zimbabwe

6. Utforske hvordan MASCOT kan tilpasses for andre miljøer gjennom en detaljert prosessevaluering Setting/kontekst: Studien vil bli gjennomført ved zimbabwiske høgskoler/universiteter inkludert tekniske høgskoler, lærerutdanningsskoler, og vil dermed fange et bredt spekter av utdanningsferdigheter.

   Studieoversikt

   Fem arbeidspakker vil drive denne forskningen:

   Arbeidspakke 1 - Formativt arbeid for å utforske preferanser for beslutningsstøtte for hiv-forebygging og prevensjon og hvordan man inkorporerer beslutningsstøtte i den eksisterende selvomsorgsintervensjonen.

   Arbeidspakke 2 - Utvikling av beslutningsstøtte for hiv-forebygging og prevensjon.

   Arbeidspakke 3 - Bruk av en hackathon for å tilpasse det eksisterende mHelse-verktøyet til å inkludere beslutningsstøtte og et brukergrensesnitt Arbeidspakke 4 - Pilot av mHelse-støttet selvomsorg i to høgskoler/ universiteter.

   Arbeidspakke 5 - Klynge-randomisert studie for å fastslå effekten av mHelse-støttet selvomsorg på opptaket av hiv- og prevensjonstjenester.

   Beskrivelse av MASCOT-intervensjonen

   MASCOT bruker en flersidig implementeringsstrategi som kombinerer alle tre komponentene av selvomsorg i følgende strategier:

   i) Utdanning eller informasjonsgiving (adresserer selvbevissthet) - gjennom likemannsdistributører og gjennom mHelse-verktøyet, overvinner dårlig kunnskap.

   ii) Beslutningsstøtte for a) hiv-forebygging, b) prevensjon - tilbudt gjennom beslutningsstøtte, adresserer selvbevissthet, potensielt fører til selvforvaltning. Overvinner utfordringer med informert beslutningstaking.

   iii) Likemannsledet implementering - likesinnede som distribuerer selvomsorgsprodukter og fremmer selvomsorg, adresserer selvbevissthet, selvtesting og selvforvaltning. Likesinnede trenge inn i sosiale kretser, forstår likesinnedes erfaringer og kan pakke budskap på forståelige, akseptable måter.

   iv) Forbruker- og interessentdeltakelse for å sikre at intervensjonen er akseptabel og passende - studenter, helseministeriet og andre interessenter involvert i intervensjonsdesign, implementering og evaluering, adresserer selvbevissthet, selvtesting og selvforvaltning.

   Konseptuelt rammeverk Intervensjonsutvikling er informert av Narasimhan/WHO selvomsorgsrammeverket og COM-B-rammeverket. COM-B spesifiserer at tre forhold er essensielle for atferdsendring: kapabilitet, mulighet og motivasjon. MASCOT vil forbedre psykologisk kapabilitet ved å gi informasjon gjennom likemannsdistributører og mHelse-verktøyet inkludert beslutningsstøtten. Fysisk kapabilitet vil forbedres gjennom trening/informasjonsgiving om praktiske aspekter ved selvomsorg (f.eks. hvordan utføre hiv-selvtester).

   MASCOT vil adressere individuell motivasjon for å få tilgang til prevensjon og/eller hiv-forebygging/behandling ved å legge til rette for forståelse av deres risiko gjennom beslutningsstøtten. Selvomsorg reduserer sannsynligheten for deduktiv avsløring av seksuell aktivitet eller hiv-status av klinikkansatte eller andre klinikkbesøkende - en stor avskrekkende faktor for tjenesteopptak. Utbredt likemannsdrevet implementering kan også øke normaliseringen av selvomsorg, potensielt forbedre motivasjon.

   MASCOT vil forbedre muligheten for å få tilgang til prevensjon og hiv-forebygging/behandling gjennom likemannsdistribusjon av teknologier og assistert tilgang til kliniske tjenester for de som trenger dem.

   Detaljerte studieaktiviteter

   Arbeidspakke 1 - Formativ forskning

   Fire til seks fokusgruppeintervjuer med 8-12 deltakere hver vil bli gjennomført blant studenter i alderen 15-24 år for å avdekke verdier og preferanser for hiv-forebyggings- og prevensjonsbeslutningsstøtte og hvordan de kan integreres i den eksisterende selvomsorgsintervensjonen. For å hjelpe med å generere mer informerte synspunkter, vil studenter samhandle med forskjellige eksempler på beslutningsstøtte. Studenter vil bli målrettet utvalgt for å inkludere ulike disipliner, alle kjønn og aldre, med representasjon på tvers av studieår. Grupper vil deles etter kjønn og aldersgrupper for å oppmuntre til åpen/fri deltakelse. Nøkkelinformantintervjuer vil bli holdt med 15-20 helseministeriumsoffiserer og implementeringspartnere for å utforske nøkkelegenskaper som skal inkluderes i mHelse-verktøy og beslutningsstøtte. Kvalitative studier vil bli gjennomført fordi de muliggjør dyp forståelse av de utforskede fenomenene. Intervjuer og fokusgruppeintervjuer vil bli analysert ved hjelp av et realistisk evalueringsrammeverk, med mål på temaer som illustrerer foretrukne egenskaper ved mHelse-verktøy og beslutningsstøtte.

   Arbeidspakke 2 - Utvikling av beslutningsstøtte

   Ved å bruke funn fra arbeidspakke 1, vil en prosess for å utvikle eller tilpasse maler (detaljerte planer og innhold) for hiv-forebyggings- og prevensjonsbeslutningsstøtte i henhold til The International Patient Decision Aid Standards (IPDAS) bli gjennomført. Beslutningsstøtten vil bli utviklet til elektroniske formater, hvoretter iterativ testing vil bli utført som del av arbeidspakke 3 og 4.

   Arbeidspakke 3 - Tilpasning av det opprinnelige mHelse-verktøyet

   Massesamling, en prosess hvor en gruppe tverrfaglige individer løser et problem og løsninger deles med offentligheten, vil bli brukt for å tilpasse mHelse-verktøyet til å inkludere beslutningsstøtte, brukergrensesnitt og ytterligere preferanser fra Arbeidspakke 1. Ett eksempel på massesamling er en hackathon hvor en gruppe mennesker kollektivt løser et problem. I arbeidspakke 3 vil en to-dagers hackathon bli holdt, som samler forskjellige tverrfaglige team for å konkurrere mot hverandre om å tilpasse det opprinnelige mHelse-verktøyet for å passe spesifikasjonene definert i arbeidspakke 1 og 2. Hackathonen vil bli organisert i henhold til WHOs praktiske guide for massesamling. Finalister vil få premier verdt £2 000. Implementeringsrådgivningskomiteen vil avgjøre premie-strukturen. Massesamling ble valgt for verktøyutvikling/tilpasning fordi det muliggjør systematisk engasjement av lokalsamfunn (potensielle brukere) med tverrfaglige eksperter for å formulere et produkt som sannsynligvis vil ha høy brukeraksept. Det sparer penger sammenlignet med andre digitale verktøyutviklingsalternativer, samtidig som det genererer et åpen kildekode-produkt. Det er dokumentasjon på at massesamling kan resultere i høykvalitets resultater. Spesifikasjonene for det nødvendige produktet vil bli gitt, og dommere (som inkluderer mHelse-eksperter) vil velge vinnerproduktet. Det forventes at vinnerproduktet vil kreve betydelig raffinering for å gjøre det egnet for bruk; et teknologiselskap vil engasjeres for å fullføre utviklingen. Produktet vil bli testet iterativt blant brukere og helsepersonell før pilotering i arbeidspakke 4.

   Arbeidspakke 4 - Pilot av MASCOT-intervensjonen

   MASCOT vil bli implementert ved to høgskoler/universiteter med maksimal innskriving på 3500 studenter hver, for å teste gjennomførbarheten av MASCOT og datainnsamlingsverktøy for å måle opptak, fordeler og ulemper (inkludert belastning på helsesystemet). MASCOT vil bli implementert i seks måneder etterfulgt av en undersøkelse gjennomført blant 15 % av innskrevne studenter for å måle opptaket av hiv- og seksuelle og reproduktive helsetjenester.

   En detaljert prosessevaluering, ved bruk av blandede metoder, vil bli utført i henhold til det realistiske evalueringsrammeverket. Prosessevalueringen vil utforske hvordan kontekst former implementering, troskap til implementering, og oppfatninger av hva som fungerer bra og mindre bra. Den vil involvere i) analyse av programdata om opptak av ulike selvomsorgskomponenter, tilknytning og/eller opprettholdelse, ii) kvalitative dybdeintervjuer med studenter som har samhandlet med MASCOT og de som ikke har. Detaljert kostnadsberegning av MASCOT vil også bli utført. Pilotfunn vil bli brukt til å raffinere MASCOT-intervensjonen, datainnsamlingsverktøy, randomisering og primære resultater (detaljert nedenfor i arbeidspakke 5).

   Arbeidspakke 5 - Klynge-randomisert studie

   En klynge-randomisert studie vil bli gjennomført i 24 høgskoler randomisert 1:1 til MASCOT eller standardbehandling. Randomisering vil være begrenset av høgskole-/universitetsstørrelse, kvinne/mann-forhold, og høgskoletype. Høgskoler vil bli valgt på tvers av ti provinser i Zimbabwe, og vil være geografisk adskilt med minst 20 km for å forhindre kontaminering. I intervensjonshøgskoler vil MASCOT-intervensjonen bli implementert i seks måneder. Baseline- og endeline-representative personlige undersøkelser vil bli gjennomført blant 15 % av studenter som er tilfeldig utvalgt. Studentene vil selv fullføre spørreskjemaet på nettbrett. I tillegg vil tørkede blodprøver bli samlet for hiv-testing, og for de som tester hiv-positive, vil virusmengdetester også bli utført. Alle studenter innskrevet ved høgskolene/universitetene i minst 6 måneder og villige til å gi informert samtykke for undersøkelsen vil være kvalifisert til å delta, uavhengig av om de deltok i MASCOT. Detaljert prosessevaluering vil bli gjennomført som i arbeidspakke 4.

   Detaljert kostnadsberegning av MASCOT vil bli gjort fra et samfunnsperspektiv, ved bruk av standardmetoder for kostnadsanalyse for å fange både leverandør- og brukerkostnader. Programkostnader vil bli samlet ved bruk av et kostnadsberegningsverktøy. Informasjon om programoppstart og implementering vil bli samlet for kostnadsanalyser. Det vil bli tatt vare på å inkludere kostnadene pådratt av likemannsdistributører i intervensjonsimplementering, inkludert naturaliekostnader. Kostnader for tilgang til tjenester vil bli estimert ved bruk av kostnadsundersøkelser blant studenter. Likemannsdistributører vil bli trent i å samle kostnadsdata, og dermed bygge deres kapasitet for kostnadsberegning av lokalsamfunnsledede intervensjoner.

   Studiens innvirkning

   Denne studien vil produsere dokumentasjon på hvordan selvomsorg kan implementeres blant høgskolestudenter i Sør-Afrika, med anbefalinger for tilpasning til andre kontekster. Resultater vil inkludere et åpent tilgjengelig, kontekstrelevant mHelse-verktøy med beslutningsstøtte for hiv-forebygging og prevensjon.