Cuidado personal apoyado por salud móvil entre estudiantes de educación terciaria en Zimbabue (MASCOT)

Los jóvenes de 15 a 24 años tienen los peores resultados en salud sexual y reproductiva y en VIH de todos los grupos de edad a nivel mundial. En el África subsahariana, solo el 65% de las personas que viven con el VIH de 15 a 24 años conoce su estado serológico, en comparación con el 84% de los adultos mayores. Hay una adopción subóptima de preservativos y otras intervenciones de prevención del VIH, la profilaxis previa a la exposición y la circuncisión masculina médica voluntaria. Cada semana, 7.800 jóvenes de 15 a 24 años se infectan con el VIH en todo el mundo, de los cuales el 25% son mujeres africanas. Más del 80% de los adolescentes sexualmente activos en el África subsahariana no utilizan anticonceptivos; millones de jóvenes se enfrentan a embarazos no deseados, abortos inseguros y abandono escolar.

El autocuidado, donde un individuo mantiene su propia salud y afronta la enfermedad con o sin el apoyo de un trabajador sanitario, es una intervención novedosa recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que podría aumentar la adopción de servicios y alcanzar los objetivos de salud. La OMS recomienda el uso de la mSalud (utilizar dispositivos móviles como teléfonos móviles u otras tecnologías inalámbricas en medicina/salud pública) para apoyar el autocuidado. Falta conocimiento sobre cómo implementar y sostener el autocuidado de manera más efectiva para optimizar los resultados de salud. Se necesitan pruebas rigurosas para guiar políticas y prácticas.

Este estudio codesarrollará una intervención de autocuidado empoderadora para jóvenes, junto con los usuarios previstos. La intervención de autocuidado tiene como objetivo promover que los jóvenes cuiden su propia salud sexual y reproductiva mediante el aumento de la adopción de pruebas, prevención y atención del VIH, y de anticonceptivos, con el objetivo final de reducir la incidencia del VIH y los embarazos no deseados. La intervención comprenderá autocuidado apoyado por herramientas innovadoras de mSalud que incorporen ayudas para la toma de decisiones (herramientas que apoyan a pacientes/usuarios a tomar decisiones informadas que se adapten a sus valores y preferencias) y apoyo digital para el compromiso continuo. La intervención se basa en investigaciones previas sobre autoprueba del VIH, autocuidado, jóvenes y mSalud.

La baja participación en la atención y prevención es un gran desafío de salud pública, especialmente entre los jóvenes, para quienes las consecuencias negativas en salud y socioeconómicas pueden persistir durante décadas. Entre los jóvenes africanos que viven con el VIH, solo el 65% conoce su estado serológico. En Zimbabue, el 50% y el 34% de los hombres y mujeres jóvenes que viven con el VIH tienen virus no suprimido y los jóvenes con VIH tienen la mortalidad más alta de cualquier grupo de edad. No se han alcanzado los objetivos de circuncisión masculina médica voluntaria y profilaxis previa a la exposición, y el uso de preservativos ha disminuido. La incidencia del VIH es alta; a nivel mundial, el 28% de las nuevas infecciones por VIH son entre personas de 15 a 24 años. Encuestas de demografía y salud de 18 países africanos encontraron que el 82,6% de los jóvenes sexualmente activos de 15 a 19 años no usaban anticonceptivos, con altas tasas de embarazos no deseados reportadas,5 exponiéndolos a abortos inseguros, abandono escolar y oportunidades reducidas tanto para la madre como para el niño.

Los jóvenes enfrentan muchas barreras para la adopción de servicios de salud sexual y reproductiva y del VIH. Además, los servicios de salud no los apoyan para tomar decisiones informadas sobre la gama de opciones disponibles. Las barreras para la adopción de servicios entre los jóvenes incluyen: miedo a la divulgación del estado serológico del VIH/actividad sexual, actitudes negativas de los trabajadores de la salud hacia la actividad sexual en jóvenes y falta de proximidad a los servicios. El conocimiento deficiente y la percepción de riesgo deficiente también son importantes: menos del 50% de los jóvenes africanos tiene conocimiento integral sobre el VIH y el 48% de aquellos con alto riesgo de infección se perciben a sí mismos en riesgo.

El autocuidado podría empoderar a los individuos para participar en actividades que promuevan la salud, prevengan enfermedades y manejen la enfermedad al aumentar la elección del paciente, la autonomía y el acceso a servicios. El autocuidado fue recomendado por primera vez por la OMS en 2019, con directrices revisadas de manera continua según la evidencia emergente.

El autocuidado incluye tres componentes:

i) autoconciencia, p. ej. autoayuda, autoeducación, autoeficacia; ii) autoprueba, p. ej. auto-muestreo, autodetección y autodiagnóstico; iii) autogestión, p. ej. autotratamiento, autoexamen.

Un marco conceptual para el autocuidado desarrollado por Narasimhan y la OMS tiene cuatro dominios. Central al autocuidado es defender los derechos humanos, la igualdad de género y otros valores éticos mientras se adopta un enfoque holístico centrado en el paciente. El autocuidado puede accederse en varios sitios (hogar, comunidad, farmacias, servicios de salud, tecnologías digitales). Un entorno propicio es crítico (educación/información, seguridad de productos y leyes/políticas de apoyo) al igual que la responsabilidad del sistema de salud: el autocuidado debería mejorar el alcance del sistema de salud en lugar de trasladar la carga de los trabajadores de la salud a los pacientes.

Mejorar la salud sexual y reproductiva entre los jóvenes influirá en sus resultados de salud y socioeconómicos por el resto de su vida. Este estudio tiene el potencial de reducir los desafíos de salud y socioeconómicos que enfrentan los jóvenes ahora y en el futuro mientras reduce las cargas en los sistemas de salud sobrecargados del África subsahariana. Nuestra investigación proporcionará evidencia del impacto potencial en salud pública versus costos e informará la futura ampliación del autocuidado apoyado por mSalud. Las soluciones de mSalud pueden efectuar cambios positivos de comportamiento y mejorar la calidad y cobertura de la atención. La OMS reconoce la mSalud como importante para lograr la cobertura universal de salud y recomienda la mSalud para el autocuidado. Las tecnologías de mSalud pueden apoyar el acceso, p. ej. ordenar productos de autoprueba o recibir resultados de muestras auto-recolectadas. Pueden promover un entorno propicio para el autocuidado donde se disemine información/educación precisa. Las herramientas de mSalud que se vinculan a sistemas de información de salud permiten documentar el uso de servicios.

El estudio temático incorporará ayudas para la toma de decisiones para la prevención del VIH y anticoncepción para apoyar elecciones informadas del paciente adaptadas a sus valores y preferencias. Para una intervención de salud con una opción de opciones, las ayudas para la toma de decisiones proporcionan información sobre cada opción, incluyendo efectividad, ventajas, desventajas y coincidencia con valores/preferencias personales específicos. Pocas ayudas para la toma de decisiones han sido evaluadas para la prevención del VIH, sin embargo, el creciente número de opciones de prevención (diferentes formulaciones de profilaxis previa a la exposición - tabletas, anillo vaginal, inyectable, formulaciones con/sin anticoncepción, además de otras opciones de prevención) significa que los jóvenes necesitan apoyo para la toma de decisiones. Se han desarrollado ayudas para la toma de decisiones para anticoncepción y son ampliamente utilizadas; sin embargo, necesitarán adaptarse para contextos de autocuidado africanos.

Importancia de las intervenciones lideradas por pares El estudio actual se basa en un estudio previo que empleó entrega apoyada por mSalud, liderada por pares, de servicios de VIH y salud sexual y reproductiva entre estudiantes matriculados en colegios/universidades. Se encontró que la distribución por pares de productos para el VIH era altamente aceptable; y el trabajo de viabilidad encontró una adopción casi universal de autopruebas de VIH por pares. El trabajo preliminar en el piloto muestra alta aceptabilidad del autocuidado liderado por pares entre estudiantes y programas de apoyo. Otros estudios también han reportado sobre la efectividad de enfoques liderados por pares entre jóvenes.

Preguntas de investigación y objetivos La intervención a ser codesarrollada y evaluada se llama autocuidado apoyado por mSalud entre estudiantes de educación terciaria en Zimbabue (MASCOT).

Preguntas de investigación

1. ¿Cómo se puede mejorar el paquete existente de autocuidado apoyado por mSalud para VIH y salud sexual y reproductiva?
2. ¿Cuál es el impacto del autocuidado apoyado por mSalud en la adopción de servicios de salud sexual y reproductiva entre estudiantes de colegio/universidad en Zimbabue?
3. ¿Cuáles son los costos sociales del autocuidado apoyado por mSalud en Zimbabue?
4. ¿Cómo puede una intervención de autocuidado apoyado por mSalud codesarrollada con estudiantes de colegio/universidad en Zimbabue adaptarse para jóvenes en otros entornos? Objetivo: Determinar cómo el autocuidado puede abordar el desafío prolongado de la baja participación en servicios entre jóvenes, con el objetivo final de reducir la incidencia del VIH y los embarazos no deseados.

Objetivos específicos

1. Explorar preferencias por ayudas para la toma de decisiones para prevención del VIH y anticoncepción y cómo las ayudas para la toma de decisiones pueden incorporarse al modelo de autocuidado existente entre estudiantes de colegio/universidad.
2. Adaptar ayudas para la toma de decisiones para prevención del VIH y anticoncepción para jóvenes según valores y preferencias específicos del contexto.
3. Adaptar la herramienta de mSalud existente para incluir apoyo para decisiones sobre adopción de prevención del VIH y anticoncepción.
4. Determinar la viabilidad y aceptabilidad de MASCOT en dos colegios/universidades.
5. Determinar la efectividad de MASCOT en mejorar la adopción de servicios de VIH y anticoncepción y sus costos sociales en un ensayo aleatorizado por conglomerados en colegios/universidades en Zimbabue.

6. Explorar cómo MASCOT podría adaptarse para otros entornos a través de una evaluación de proceso detallada Entorno/contexto: El estudio se realizará en colegios/universidades de Zimbabue incluyendo colegios técnicos, colegios de formación de maestros, y por lo tanto capturará una amplia gama de capacidades educativas.

   Resumen del estudio

   Cinco paquetes de trabajo impulsarán esta investigación:

   Paquete de trabajo 1 - Trabajo formativo para explorar preferencias por ayudas para la toma de decisiones para prevención del VIH y anticoncepción y cómo incorporar ayudas para la toma de decisiones a la intervención de autocuidado existente.

   Paquete de trabajo 2 - Desarrollo de ayudas para la toma de decisiones para prevención del VIH y anticoncepción.

   Paquete de trabajo 3 - Usando un hackathon para adaptar la herramienta de mSalud existente para incluir ayudas para la toma de decisiones y una interfaz de usuario Paquete de trabajo 4 - Piloto de autocuidado apoyado por mSalud en dos colegios/universidades.

   Paquete de trabajo 5 - Ensayo aleatorizado por conglomerados para determinar el efecto del autocuidado apoyado por mSalud en la adopción de servicios de VIH y anticoncepción.

   Descripción de la intervención MASCOT

   MASCOT utiliza una estrategia de implementación multifacética combinando los tres componentes del autocuidado en las siguientes estrategias:

   i) Educación o provisión de información (abordando la autoconciencia) - a través de distribuidores pares y a través de la herramienta de mSalud, superando el conocimiento deficiente.

   ii) Apoyo para la toma de decisiones para a) prevención del VIH, b) anticoncepción - ofrecido a través de ayudas para la toma de decisiones, abordando la autoconciencia, potencialmente llevando a la autogestión. Supera desafíos con la toma de decisiones informada.

   iii) Implementación liderada por pares - pares distribuyendo productos de autocuidado y promoviendo el autocuidado, abordando autoconciencia, autoprueba y autogestión. Los pares penetran círculos sociales, entienden experiencias de pares y pueden empaquetar mensajes de manera comprensible y aceptable.

   iv) Participación de consumidores y partes interesadas para asegurar que la intervención sea aceptable y apropiada - estudiantes, Ministerio de Salud y otras partes interesadas involucradas en diseño, implementación y evaluación de la intervención, abordando autoconciencia, autoprueba y autogestión.

   Marco Conceptual El desarrollo de la intervención está informado por el marco de autocuidado Narasimhan/OMS y el marco COM-B. COM-B especifica que tres condiciones son esenciales para el cambio de comportamiento: capacidad, oportunidad y motivación. MASCOT mejorará la capacidad psicológica al proporcionar información a través de distribuidores pares y la herramienta de mSalud incluyendo la ayuda para la toma de decisiones. La capacidad física será mejorada por capacitación/provisión de información sobre aspectos prácticos del autocuidado (p. ej. cómo realizar autopruebas de VIH).

   MASCOT abordará la motivación individual para acceder a anticoncepción y/o prevención/atención del VIH facilitando la comprensión de su riesgo a través de la ayuda para la toma de decisiones. El autocuidado reduce la probabilidad de divulgación deductiva de actividad sexual o estado serológico del VIH por personal de clínica u otros usuarios de la clínica - un gran disuasivo para la adopción de servicios. La implementación generalizada impulsada por pares también puede aumentar la normalización del autocuidado, potencialmente mejorando la motivación.

   MASCOT mejorará la oportunidad de acceder a anticoncepción y prevención/atención del VIH a través de distribución por pares de tecnologías y acceso asistido a servicios clínicos para aquellos que los necesiten.

   Actividades detalladas del estudio

   Paquete de trabajo 1 - Investigación formativa

   Se realizarán de cuatro a seis discusiones de grupos focales con 8-12 participantes cada una entre estudiantes de 15-24 años para obtener valores y preferencias para ayudas para la toma de decisiones de prevención del VIH y anticoncepción y cómo pueden integrarse a la intervención de autocuidado existente. Para ayudar a generar opiniones más informadas, los estudiantes interactuarán con diferentes ejemplos de ayudas para la toma de decisiones. Los estudiantes serán seleccionados intencionalmente para incluir varias disciplinas, todos los géneros y grupos de edad, con representación a través de los años de estudio. Los grupos se dividirán por género y grupos de edad para fomentar participación abierta/libre. Se realizarán entrevistas con informantes clave con 15-20 funcionarios del Ministerio de Salud y socios implementadores para explorar atributos clave a incluir en herramientas de mSalud y ayudas para la toma de decisiones. Se realizarán estudios cualitativos porque permiten una comprensión profunda de los fenómenos explorados. Las entrevistas y discusiones de grupos focales se analizarán utilizando un marco de evaluación realista, apuntando a temas que ilustren atributos preferidos de herramientas de mSalud y ayudas para la toma de decisiones.

   Paquete de trabajo 2 - Desarrollo de ayudas para la toma de decisiones

   Usando hallazgos del paquete de trabajo 1, se realizará un proceso para desarrollar o adaptar planos (planes y contenido detallados) de ayudas para la toma de decisiones de prevención del VIH y anticoncepción según los Estándares Internacionales de Ayuda para la Toma de Decisiones del Paciente (IPDAS). Las ayudas para la toma de decisiones se desarrollarán en formatos electrónicos, después de lo cual, se harán pruebas iterativas como parte de los paquetes de trabajo 3 y 4.

   Paquete de trabajo 3 - Adaptación de la herramienta de mSalud principal

   Se aplicará crowdsourcing, un proceso donde un grupo de individuos multidisciplinarios resuelve un problema y las soluciones se comparten con el público, para adaptar la herramienta de mSalud para incluir ayudas para la toma de decisiones, interfaz de usuario y preferencias adicionales del Paquete de trabajo 1. Un ejemplo de crowdsourcing es un hackathon donde un grupo de personas resuelve colectivamente un problema. En el paquete de trabajo 3, se realizará un hackathon de dos días, reuniendo diferentes equipos multidisciplinarios para competir entre sí para adaptar la herramienta de mSalud principal para ajustarse a especificaciones definidas en los paquetes de trabajo 1 y 2. El hackathon se organizará según la guía práctica de la OMS para crowdsourcing. Los finalistas recibirán premios por valor de £2.000. El Comité Asesor de Implementación decidirá sobre la estructura de premios. Se seleccionó crowdsourcing para desarrollo/adaptación de herramientas porque permite el compromiso sistemático de comunidades (usuarios potenciales) con expertos multidisciplinarios para formular un producto que probablemente tenga alta aceptación de usuario. Ahorra dinero en comparación con otras opciones de desarrollo de herramientas digitales, mientras genera un producto de código abierto. Hay evidencia de que el crowdsourcing puede resultar en resultados de alta calidad. Se proporcionarán las especificaciones del producto requerido, y jueces (que incluyen expertos en mSalud) seleccionarán el producto ganador. Se espera que el producto ganador requiera considerable refinamiento para hacerlo adecuado para su uso; se contratará una empresa de desarrollo tecnológico para completar el desarrollo. El producto se probará iterativamente entre usuarios y trabajadores de la salud antes del piloto en el paquete de trabajo 4.

   Paquete de trabajo 4 - Piloto de la intervención MASCOT

   MASCOT se implementará en dos colegios/universidades con una matrícula máxima de 3500 estudiantes cada una, para probar la viabilidad de MASCOT y herramientas de recolección de datos para medir adopción, beneficios y desventajas (incluyendo carga en el sistema de salud). MASCOT se implementará durante seis meses seguido de una encuesta realizada entre el 15% de los estudiantes matriculados para medir la adopción de servicios de salud sexual y reproductiva y del VIH.

   Se realizará una evaluación de proceso detallada, usando métodos mixtos según el marco de evaluación realista. La evaluación de proceso explorará cómo el contexto moldea la implementación, fidelidad a la implementación, y percepciones de lo que funciona bien y menos bien. Involucrará i) análisis de datos del programa sobre adopción de varios componentes de autocuidado, vinculación y/o retención, ii) entrevistas cualitativas en profundidad con estudiantes que interactuaron con MASCOT y aquellos que no. También se realizará un costeo detallado de MASCOT. Los hallazgos del piloto se usarán para refinar la intervención MASCOT, herramientas de recolección de datos, aleatorización y resultados primarios (detallados a continuación en paquete de trabajo 5).

   Paquete de trabajo 5 - Ensayo aleatorizado por conglomerados

   Se realizará un ensayo aleatorizado por conglomerados en 24 colegios aleatorizados 1:1 a MASCOT o atención estándar. La aleatorización estará restringida por tamaño del colegio/universidad, proporción mujer/hombre, y tipo de colegio. Los colegios se seleccionarán a través de diez provincias en Zimbabue, y estarán geográficamente separados por al menos 20km para prevenir contaminación. En colegios de intervención, la intervención MASCOT se implementará durante seis meses. Se realizarán encuestas representativas en persona de línea base y final entre el 15% de estudiantes que sean seleccionados aleatoriamente. Los estudiantes auto-completarán el cuestionario de encuesta en tabletas. Adicionalmente, se recolectarán muestras de sangre seca para pruebas de VIH, y para aquellos que den positivo para VIH, también se realizarán pruebas de carga viral. Todos los estudiantes matriculados en los colegios/universidades por al menos 6 meses y dispuestos a proporcionar consentimiento informado para la encuesta serán elegibles para participar, independientemente de si participaron en MASCOT. Se realizará evaluación de proceso detallada como en el paquete de trabajo 4.

   Se realizará un costeo detallado de MASCOT desde la perspectiva social, usando métodos estándar para análisis de costos para capturar tanto costos del proveedor como del usuario. Los costos del programa se recolectarán usando una herramienta de costeo. Se recolectará información sobre inicio e implementación del programa para análisis de costos. Se tendrá cuidado de incluir los costos incurridos por distribuidores pares en la implementación de la intervención, incluyendo costos en especie. Los costos de acceso a servicios se estimarán usando encuestas de costeo entre estudiantes. Los distribuidores pares serán capacitados para recolectar datos de costos, construyendo así su capacidad para costear intervenciones lideradas por la comunidad.

   Impacto del estudio

   Este estudio producirá evidencia sobre cómo el autocuidado puede implementarse entre estudiantes universitarios en el sur de África, con recomendaciones para adaptación a otros contextos. Los resultados incluirán una herramienta de mSalud de acceso abierto, relevante al contexto, con ayudas para la toma de decisiones para prevención del VIH y anticoncepción.