짐바브웨 고등교육 기관 학생들의 모바일 헬스 지원 자가 관리 (MASCOT)

전 세계적으로 15-24세 청년층은 모든 연령대 중 HIV와 성 및 생식 건강 결과가 가장 나쁩니다. 사하라 이남 아프리카에서는 15-24세 HIV 감염자의 65%만이 자신의 HIV 상태를 알고 있으며, 이는 노년층의 84%와 비교됩니다. 콘돔 및 기타 HIV 예방 개입, 노출 전 예방요법, 자발적 의료적 남성 할례의 활용도는 최적 수준에 미치지 못합니다. 매주 전 세계적으로 7,800명의 15-24세 청년이 HIV에 감염되며, 이 중 25%가 아프리카 여성입니다. 사하라 이남 아프리카의 성관계를 하는 청소년의 80% 이상이 피임을 사용하지 않으며; 수백만 명의 청년이 의도하지 않은 임신, 불안전한 낙태 및 학업 중단에 직면하고 있습니다.

자기관리는 개인이 의료 종사자의 지원 유무에 관계없이 자신의 건강을 유지하고 질병에 대처하는 것으로, 서비스 활용을 증가시키고 건강 목표를 달성할 수 있는 세계보건기구(WHO)가 권장하는 새로운 개입입니다. WHO는 자기관리를 지원하기 위해 mHealth(의학/공중보건에서 휴대전화나 기타 무선 기술과 같은 모바일 장치 사용) 사용을 권장합니다. 건강 결과를 최적화하기 위해 자기관리를 가장 효과적으로 구현하고 유지하는 방법에 대한 지식은 부족합니다. 정책과 실무를 안내하기 위한 엄격한 증거가 필요합니다.

본 연구는 의도된 사용자와 함께 청년을 위한 역량 강화 자기관리 개입을 공동 개발할 것입니다. 자기관리 개입은 HIV 검사, 예방 및 치료, 피임의 활용 증가를 통해 청년이 자신의 성 및 생식 건강을 돌보도록 촉진하여 궁극적으로 HIV 발생률과 의도하지 않은 임신을 줄이는 것을 목표로 합니다. 개입은 의사결정 지원 도구(환자/사용자가 자신의 가치와 선호도에 맞는 정보에 입각한 선택을 할 수 있도록 지원하는 도구)와 지속적 참여를 위한 디지털 지원을 포함한 혁신적인 mHealth 도구로 지원되는 자기관리로 구성될 것입니다. 개입은 HIV 자가검사, 자기관리, 청년 및 mHealth에 대한 이전 연구를 기반으로 합니다.

치료 및 예방에 대한 낮은 참여는 특히 건강과 사회경제적 부정적 결과가 수십 년 동안 지속될 수 있는 청년들 사이에서 큰 공중보건 문제입니다. HIV 감염 아프리카 청년 중 65%만이 자신의 HIV 상태를 알고 있습니다. 짐바브웨에서는 HIV 감염 청년 남성의 50%와 여성의 34%가 바이러스 억제가 되지 않았으며, HIV 감염 청년은 모든 연령대 중 가장 높은 사망률을 보입니다. 자발적 의료적 남성 할례와 노출 전 예방요법 목표는 달성되지 못했으며 콘돔 사용은 감소했습니다. HIV 발생률은 높습니다; 전 세계적으로 신규 HIV 감염의 28%가 15-24세 사이의 사람들입니다. 18개 아프리카 국가의 인구 건강 조사에 따르면 성관계를 하는 15-19세의 82.6%가 피임을 사용하지 않았으며, 높은 비율의 의도하지 않은 임신이 보고되어5 이들이 불안전한 낙태, 학업 중단 및 어머니와 아이 모두에게 기회 감소에 노출되었습니다.

청년들은 HIV 및 성 및 생식 건강 서비스 활용에 많은 장벽에 직면합니다. 또한, 건강 서비스는 그들이 이용 가능한 다양한 옵션에 대해 정보에 입각한 결정을 내리도록 지원하지 못합니다. 청년들 사이의 서비스 활용 장벽에는 HIV 상태/성 활동 공개에 대한 두려움, 청년의 성 활동에 대한 의료 종사자의 부정적 태도, 서비스 접근성 부족이 포함됩니다. 지식 부족과 위험 인식 부족도 중요합니다: 아프리카 청년의 50% 미만이 HIV에 대한 포괄적 지식을 가지고 있으며, 감염 위험이 높은 사람의 48%만이 자신이 위험에 처해 있다고 인식합니다.

자기관리는 환자 선택, 자율성 및 서비스 접근성을 증가시켜 개인이 건강 증진, 질병 예방 및 질병 관리를 위한 활동에 참여하도록 역량을 강화할 수 있습니다. 자기관리는 WHO에 의해 2019년 처음 권장되었으며, 새롭게 나타나는 증거에 따라 지침이 지속적으로 수정되고 있습니다.

자기관리에는 세 가지 구성 요소가 포함됩니다:

i) 자기인식 예: 자조, 자기교육, 자기효능감; ii) 자가검사 예: 자가채취, 자가선별 및 자가진단; iii) 자가관리 예: 자가치료, 자가검진.

Narasimhan과 WHO가 개발한 자기관리의 개념적 틀은 네 가지 영역을 가지고 있습니다. 자기관리의 핵심은 전체론적 환자 중심 접근을 취하면서 인권, 성평등 및 기타 윤리적 가치를 유지하는 것입니다. 자기관리는 다양한 장소(가정, 지역사회, 약국, 건강 서비스, 디지털 기술)에서 접근할 수 있습니다. 허용적 환경(교육/정보, 상품 보안 및 지원적 법률/정책)과 건강 시스템 책임성은 중요합니다: 자기관리는 의료 종사자로부터 환자에게 부담을 전가하기보다 건강 시스템의 도달 범위를 향상시켜야 합니다.

청년의 성 및 생식 건강 향상은 그들의 건강과 사회경제적 결과에 평생 영향을 미칠 것입니다. 본 연구는 사하라 이남 아프리카의 과도하게 팽창된 건강 시스템에 대한 부담을 줄이면서 현재와 미래에 청년이 직면하는 건강 및 사회경제적 문제를 줄일 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다. 우리의 연구는 잠재적 공중보건 영향 대비 비용에 대한 증거를 제공하고 mHealth 지원 자기관리의 미래 확대를 위한 정보를 제공할 것입니다. mHealth 솔루션은 긍정적인 행동 변화를 이끌어내고 치료의 질과 범위를 개선할 수 있습니다. WHO는 mHealth가 보편적 건강 보장 달성에 중요하다고 인식하며 자기관리를 위해 mHealth를 권장합니다. mHealth 기술은 접근을 지원할 수 있습니다 예: 자가검사 제품 주문 또는 자가채취 샘플 결과 수신. 그들은 정확한 정보/교육이 전파되는 허용적 자기관리 환경을 촉진할 수 있습니다. 건강 정보 시스템에 연결된 mHealth 도구는 서비스 사용 기록을 가능하게 합니다.

본 주제 연구는 환자의 가치와 선호도에 맞춰진 정보에 입각한 선택을 지원하기 위해 HIV 예방 및 피임을 위한 의사결정 지원 도구를 포함할 것입니다. 옵션 선택이 가능한 건강 개입의 경우, 의사결정 지원 도구는 각 옵션에 대한 정보(효과성, 장단점 및 지정된 개인적 가치/선호도와의 일치)를 제공합니다. HIV 예방을 위해 평가된 의사결정 지원 도구는 거의 없지만, 예방 옵션의 증가(노출 전 예방요법의 다양한 제형 - 정제, 질내 고리, 주사제, 피임 유무 제형, 기타 예방 옵션 추가)는 청년들이 의사결정 지원이 필요함을 의미합니다. 피임을 위한 의사결정 지원 도구는 개발되어 널리 사용되고 있지만, 아프리카 자기관리 상황에 맞게 조정이 필요할 것입니다.

동료 주도 개입의 중요성 현재 연구는 대학/대학교에 등록된 학생들 사이에서 mHealth 지원, 동료 주도 HIV 및 성 및 생식 건강 서비스 제공을 사용한 이전 연구를 기반으로 합니다. HIV 상품의 동료 배포는 매우 수용 가능한 것으로 나타났으며; 타당성 작업은 동료에 의한 HIV 자가검사의 거의 보편적 활용을 발견했습니다. 파일럿의 예비 작업은 학생들과 지원 프로그램 사이에서 동료 주도 자기관리의 높은 수용성을 보여줍니다. 다른 연구들도 청년들 사이에서 동료 주도 접근법의 효과성에 대해 보고했습니다.

연구 질문과 목표 공동 개발 및 평가될 개입은 짐바브웨 고등교육 학생들 사이의 mHealth 지원 자기관리(MASCOT)라고 불립니다.

연구 질문

1. 기존의 HIV 및 성 및 생식 건강을 위한 mHealth 지원 자기관리 패키지를 어떻게 향상시킬 수 있는가?
2. 짐바브웨 대학/대학교 학생들 사이에서 mHealth 지원 자기관리가 성 및 생식 건강 서비스 활용에 미치는 영향은 무엇인가?
3. 짐바브웨에서 mHealth 지원 자기관리의 사회적 비용은 무엇인가?
4. 짐바브웨 대학/대학교 학생들과 공동 개발된 mHealth 지원 자기관리 개입이 다른 환경의 청년을 위해 어떻게 조정될 수 있는가? 목표: 자기관리가 어떻게 청년 사이의 지속적인 서비스 참여 부족 문제를 해결할 수 있는지 결정하여 궁극적으로 HIV 발생률과 의도하지 않은 임신을 줄이는 것입니다.

구체적 목표

1. 대학/대학교 학생들 사이에서 HIV 예방 및 피임을 위한 의사결정 지원 도구에 대한 선호도와 의사결정 지원 도구가 기존 자기관리 모델에 어떻게 통합될 수 있는지 탐구합니다.
2. 맥락 특정 가치와 선호도에 따라 청년을 위한 HIV 예방 및 피임 의사결정 지원 도구를 조정합니다.
3. 기존 mHealth 도구를 HIV 예방 및 피임 활용에 대한 결정 지원을 포함하도록 조정합니다.
4. 두 대학/대학교에서 MASCOT의 타당성과 수용성을 결정합니다.
5. 짐바브웨 대학/대학교에서 클러스터 무작위 시험을 통해 HIV 및 피임 서비스 활용 개선에서 MASCOT의 효과성과 사회적 비용을 결정합니다.
6. 상세한 과정 평가를 통해 MASCOT가 다른 환경에 어떻게 조정될 수 있는지 탐구합니다 설정/맥락: 연구는 기술 대학, 교사 양성 대학을 포함한 짐바브웨 대학/대학교에서 수행되어 광범위한 교육 능력을 포착할 것입니다.

연구 개요

다섯 개의 작업 패키지가 이 연구를 주도할 것입니다:

작업 패키지 1 - HIV 예방 및 피임을 위한 의사결정 지원 도구에 대한 선호도와 의사결정 지원 도구를 기존 자기관리 개입에 통합하는 방법을 탐구하기 위한 형성 작업.

작업 패키지 2 - HIV 예방 및 피임을 위한 의사결정 지원 도구 개발.

작업 패키지 3 - 해커톤을 사용하여 기존 mHealth 도구를 의사결정 지원 도구와 사용자 인터페이스를 포함하도록 조정 작업 패키지 4 - 두 대학/대학교에서 mHealth 지원 자기관리 파일럿.

작업 패키지 5 - mHealth 지원 자기관리가 HIV 및 피임 서비스 활용에 미치는 영향을 결정하기 위한 클러스터 무작위 시험.

MASCOT 개입 설명

MASCOT는 다음과 같은 전략에서 자기관리의 세 가지 구성 요소를 모두 결합한 다각적 구현 전략을 사용합니다:

i) 교육 또는 정보 제공(자기인식 해결) - 동료 배포자와 mHealth 도구를 통해, 지식 부족 극복.

ii) a) HIV 예방, b) 피임을 위한 의사결정 지원 - 의사결정 지원 도구를 통해 제공, 자기인식 해결, 잠재적으로 자가관리로 이어짐. 정보에 입각한 의사결정의 문제 극복.

iii) 동료 주도 구현 - 동료가 자기관리 상품을 배포하고 자기관리를 촉진, 자기인식, 자가검사 및 자가관리 해결. 동료는 사회적 관계망에 침투하고, 동료 경험을 이해하며, 이해 가능하고 수용 가능한 방식으로 메시지를 포장할 수 있습니다.

iv) 개입이 수용 가능하고 적절하도록 하기 위한 소비자 및 이해관계자 참여 - 학생, 보건부 및 기타 이해관계자가 개입 설계, 구현 및 평가에 참여, 자기인식, 자가검사 및 자가관리 해결.

개념적 틀 개입 개발은 Narasimhan/WHO 자기관리 틀과 COM-B 틀에 의해 정보를 받습니다. COM-B는 행동 변화에 세 가지 조건(능력, 기회, 동기)이 필수적이라고 명시합니다. MASCOT는 동료 배포자와 의사결정 지원 도구를 포함한 mHealth 도구를 통해 정보를 제공하여 심리적 능력을 향상시킬 것입니다. 신체적 능력은 자기관리의 실질적 측면(예: HIV 자가검사 수행 방법)에 대한 훈련/정보 제공으로 향상될 것입니다.

MASCOT는 의사결정 지원 도구를 통해 위험 이해를 촉진함으로써 피임 및/또는 HIV 예방/치료 접근에 대한 개인적 동기를 다룰 것입니다. 자기관리는 클리닝 직원이나 다른 클리닝 이용자에 의한 성 활동 또는 HIV 상태의 추론적 공개 가능성을 줄여 서비스 활용의 주요 억제 요인을 해결합니다. 광범위한 동료 주도 구현은 또한 자기관리의 정상화를 증가시켜 동기를 잠재적으로 개선할 수 있습니다.

MASCOT는 기술의 동료 배포와 필요한 사람들을 위한 임상 서비스 지원 접근을 통해 피임 및 HIV 예방/치료 접근 기회를 개선할 것입니다.

상세 연구 활동

작업 패키지 1 - 형성 연구

15-24세 학생들 사이에서 각각 8-12명의 참가자를 대상으로 4-6개의 포커스 그룹 토론이 진행되어 HIV 예방 및 피임 의사결정 지원 도구에 대한 가치와 선호도 및 기존 자기관리 개입에 통합하는 방법을 도출할 것입니다. 더 많은 정보에 입각한 견해를 생성하기 위해 학생들은 다양한 의사결정 지원 도구 예시와 상호작용할 것입니다. 학생들은 다양한 학문 분야, 모든 성별 및 연령 그룹을 포함하고 학년 전반에 걸쳐 대표성을 갖도록 의도적으로 선정될 것입니다. 그룹은 성별과 연령 그룹별로 나누어 개방적/자유로운 참여를 장려할 것입니다. 주요 정보 제공자 인터뷰는 15-20명의 보건부 공무원 및 실행 파트너와 함께 진행되어 mHealth 도구 및 의사결정 지원 도구에 포함될 주요 속성을 탐구할 것입니다. 질적 연구는 탐구된 현상에 대한 깊은 이해를 가능하게 하기 때문에 수행될 것입니다. 인터뷰와 포커스 그룹 토론은 현실주의 평가 틀을 사용하여 분석되며, mHealth 도구 및 의사결정 지원 도구의 선호 속성을 설명하는 주제를 대상으로 할 것입니다.

작업 패키지 2 - 의사결정 지원 도구 개발

작업 패키지 1의 결과를 사용하여 국제 환자 의사결정 지원 도구 표준(IPDAS)에 따라 HIV 예방 및 피임 의사결정 지원 도구의 청사진(상세 계획 및 내용)을 개발하거나 조정하는 과정이 수행될 것입니다. 의사결정 지원 도구는 전자 형식으로 개발된 후, 반복적 테스트가 작업 패키지 3과 4의 일부로 수행될 것입니다.

작업 패키지 3 - 상위 mHealth 도구 조정

크라우드소싱(다학제 개인 그룹이 문제를 해결하고 솔루션이 공개적으로 공유되는 과정)이 mHealth 도구를 의사결정 지원 도구, 사용자 인터페이스 및 작업 패키지 1의 추가 선호도를 포함하도록 조정하는 데 적용될 것입니다. 크라우드소싱의 한 예는 해커톤으로, 사람들이 집단적으로 문제를 해결합니다. 작업 패키지 3에서는 2일간의 해커톤이 개최되어 다양한 다학제 팀이 작업 패키지 1과 2에서 정의된 사양에 맞게 상위 mHealth 도구를 조정하기 위해 서로 경쟁할 것입니다. 해커톤은 WHO의 크라우드소싱 실용 가이드에 따라 조직될 것입니다. 결승 진출자에게는 £2,000 상당의 상금이 주어질 것입니다. 구현 자문 위원회가 상금 구조를 결정할 것입니다. 크라우드소싱은 도구 개발/조정을 위해 선택되었는데, 이는 잠재적 사용자인 지역사회를 다학제 전문가와 체계적으로 참여시켜 사용자 수용성이 높을 가능성이 있는 제품을 공식화할 수 있기 때문입니다. 이는 다른 디지털 도구 개발 옵션에 비해 비용을 절감하면서 오픈 소스 제품을 생성합니다. 크라우드소싱이 고품질 결과를 낳을 수 있다는 증거가 있습니다. 필요한 제품의 사양이 제공될 것이며, mHealth 전문가를 포함한 심사위원이 승리 제품을 선택할 것입니다. 승리 제품은 사용에 적합하도록 상당한 정제가 필요할 것으로 예상됩니다; 기술 개발 회사가 개발을 완료하기 위해 참여할 것입니다. 제품은 작업 패키지 4의 파일럿 전에 사용자와 의료 종사자 사이에서 반복적으로 테스트될 것입니다.

작업 패키지 4 - MASCOT 개입 파일럿

MASCOT는 각각 최대 3500명의 학생을 등록한 두 대학/대학교에서 구현되어 MASCOT의 타당성과 활용도, 이점 및 단점(건강 시스템에 대한 부담 포함)을 측정하기 위한 데이터 수집 도구를 테스트할 것입니다. MASCOT는 6개월 동안 구현된 후 등록 학생의 15%를 대상으로 설문 조사가 진행되어 HIV 및 성 및 생식 건강 서비스 활용도를 측정할 것입니다.

상세한 과정 평가가 혼합 방법을 사용하여 현실주의 평가 틀에 따라 수행될 것입니다. 과정 평가는 맥락이 구현을 어떻게 형성하는지, 구현 충실도, 잘 작동하는 것과 덜 작동하는 것에 대한 인식을 탐구할 것입니다. 이는 i) 다양한 자기관리 구성 요소, 연결 및/또는 유지에 대한 프로그램 데이터 분석, ii) MASCOT와 상호작용한 학생들과 그렇지 않은 학생들과의 질적 심층 인터뷰를 포함할 것입니다. MASCOT의 상세 비용 분석도 수행될 것입니다. 파일럿 결과는 MASCOT 개입, 데이터 수집 도구, 무작위화 및 주요 결과(아래 작업 패키지 5에 상세히 설명)를 정제하는 데 사용될 것입니다.

작업 패키지 5 - 클러스터 무작위 시험

24개 대학을 MASCOT 또는 표준 치료에 1:1로 무작위 배정한 클러스터 무작위 시험이 수행될 것입니다. 무작위화는 대학/대학교 규모, 여성/남성 비율, 대학 유형에 의해 제한될 것입니다. 대학은 짐바브웨의 10개 주 전반에서 선정되며, 오염을 방지하기 위해 지리적으로 최소 20km 이상 떨어져 있을 것입니다. 개입 대학에서는 MASCOT 개입이 6개월 동안 구현될 것입니다. 기준선과 종료선 대표 대면 설문 조사가 무작위로 선정된 학생의 15%를 대상으로 수행될 것입니다. 학생들은 태블릿에서 설문 조사 질문지를 자가 완료할 것입니다. 추가적으로, 건조 혈액 반점 샘플이 HIV 검사를 위해 수집되며, HIV 양성 반응을 보인 사람들에게는 바이러스 부하 검사도 수행될 것입니다. 최소 6개월 동안 대학/대학교에 등록하고 설문 조사에 대한 정보에 입각한 동의를 제공할 의사가 있는 모든 학생은 MASCOT에 참여했는지 여부에 관계없이 참여 자격이 있을 것입니다. 상세 과정 평가는 작업 패키지 4와 같이 수행될 것입니다.

MASCOT의 상세 비용 분석은 사회적 관점에서 수행되며, 공급자와 사용자 비용을 모두 포착하기 위해 비용 분석을 위한 표준 방법을 사용할 것입니다. 프로그램 비용은 비용 분석 도구를 사용하여 수집될 것입니다. 프로그램 시작 및 구현에 대한 정보가 비용 분석을 위해 수집될 것입니다. 동료 배포자가 개입 구현에서 발생하는 비용(현물 비용 포함)을 포함하도록 주의를 기울일 것입니다. 서비스 접근 비용은 학생들 사이의 비용 조사를 사용하여 추정될 것입니다. 동료 배포자는 비용 데이터 수집을 위해 훈련되어 지역사회 주도 개입에 대한 비용 분석 능력을 구축할 것입니다.

연구 영향

본 연구는 남부 아프리카 대학생들 사이에서 자기관리가 어떻게 구현될 수 있는지에 대한 증거를 생산하며, 다른 맥락에 대한 조정을 위한 권장 사항을 제공할 것입니다. 결과물에는 HIV 예방 및 피임을 위한 의사결정 지원 도구가 포함된 오픈 액세스, 맥락 관련 mHealth 도구가 포함될 것입니다.