Autocuidado Apoiado por Saúde Móvel Entre Estudantes do Ensino Superior no Zimbábue (MASCOT)

Os jovens com idades entre os 15 e os 24 anos têm os piores resultados em termos de VIH e de saúde sexual e reprodutiva de todas as faixas etárias a nível global. Na África Subsariana, apenas 65% das pessoas que vivem com o VIH com idades entre os 15 e os 24 anos conhecem o seu estado serológico para o VIH, em comparação com 84% dos adultos mais velhos. Existe uma aceitação subótima de preservativos e de outras intervenções de prevenção do VIH, de profilaxia pré-exposição e de circuncisão médica masculina voluntária. Todas as semanas, 7800 jovens com idades entre os 15 e os 24 anos são infetados com o VIH a nível global, dos quais 25% são mulheres africanas. Mais de 80% dos adolescentes sexualmente ativos na África Subsariana não utilizam contraceção; milhões de jovens enfrentam gravidezes não planeadas, abortos inseguros e abandono escolar.

O autocuidado, em que um indivíduo mantém a sua própria saúde e lida com a doença com ou sem o apoio de um profissional de saúde, é uma intervenção nova recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) que poderá aumentar a aceitação de serviços e alcançar objetivos de saúde. A OMS recomenda a utilização de mHealth (utilização de dispositivos móveis, como telemóveis ou outras tecnologias sem fios, em medicina/saúde pública) para apoiar o autocuidado. Falta conhecimento sobre como implementar e sustentar o autocuidado de forma mais eficaz para otimizar os resultados de saúde. É necessária evidência rigorosa para orientar políticas e práticas.

Este estudo irá co-desenvolver uma intervenção de autocuidado capacitadora para jovens, juntamente com os utilizadores pretendidos. A intervenção de autocuidado visa promover que os jovens cuidem da sua própria saúde sexual e reprodutiva através do aumento da aceitação do rastreio, prevenção e cuidados do VIH, e da contraceção, com o objetivo final de reduzir a incidência do VIH e as gravidezes não planeadas. A intervenção irá compreender autocuidado apoiado por ferramentas inovadoras de mHealth que incorporam auxiliares de decisão (ferramentas que ajudam os doentes/utilizadores a fazer escolhas informadas que se adequam aos seus valores e preferências) e apoio digital para um envolvimento contínuo. A intervenção baseia-se em investigação anterior sobre autoteste para o VIH, autocuidado, jovens e mHealth.

O fraco envolvimento nos cuidados e na prevenção é um enorme desafio de saúde pública, particularmente entre os jovens para quem as consequências negativas para a saúde e socioeconómicas podem persistir durante décadas. Entre os jovens africanos que vivem com o VIH, apenas 65% conhecem o seu estado serológico para o VIH. No Zimbabué, 50% e 34% dos jovens homens e mulheres que vivem com o VIH têm vírus não suprimido e os jovens com VIH têm a mortalidade mais elevada de qualquer grupo etário. Os objetivos para a circuncisão médica masculina voluntária e a profilaxia pré-exposição não foram alcançados e a utilização de preservativos diminuiu. A incidência do VIH é elevada; a nível global, 28% das novas infeções por VIH são entre pessoas com idades entre os 15 e os 24 anos. Inquéritos demográficos de saúde de 18 países africanos descobriram que 82,6% dos jovens sexualmente ativos com idades entre os 15 e os 19 anos não utilizavam contraceção, com elevadas taxas de gravidezes não planeadas reportadas,5 expondo-os a abortos inseguros, abandono escolar e oportunidades reduzidas tanto para a mãe como para a criança.

Os jovens enfrentam muitas barreiras à aceitação dos serviços de VIH e de saúde sexual e reprodutiva. Além disso, os serviços de saúde não os apoiam a tomar decisões informadas sobre a gama de opções disponíveis. As barreiras à aceitação de serviços entre os jovens incluem: medo da divulgação do estado serológico para o VIH/atividade sexual, atitudes negativas dos profissionais de saúde em relação à atividade sexual nos jovens e falta de proximidade aos serviços. O fraco conhecimento e a fraca perceção de risco também são importantes: menos de 50% dos jovens africanos têm conhecimento abrangente sobre o VIH e 48% daqueles com alto risco de infeção consideram-se em risco.

O autocuidado poderia capacitar os indivíduos a envolverem-se em atividades que promovam a saúde, previnam doenças e geram a doença, aumentando a escolha, autonomia e acesso do doente aos serviços. O autocuidado foi recomendado pela primeira vez pela OMS em 2019, com diretrizes revistas de forma contínua de acordo com a evidência emergente.

O autocuidado inclui três componentes:

i) autoconhecimento, por ex. autoajuda, autoeducação, autoeficácia; ii) autoteste, por ex. autoamostragem, autorastreio e autodiagnóstico; iii) autogestão, por ex. autotratamento, autoexame.

Um quadro conceptual para o autocuidado desenvolvido por Narasimhan e pela OMS tem quatro domínios. Central ao autocuidado é a defesa dos direitos humanos, igualdade de género e outros valores éticos, adotando uma abordagem holística centrada no doente. O autocuidado pode ser acedido em vários locais (casa, comunidade, farmácias, serviços de saúde, tecnologias digitais). Um ambiente capacitador é crítico (educação/informação, segurança de produtos e leis/políticas de apoio), assim como a responsabilização do sistema de saúde: o autocuidado deve melhorar o alcance do sistema de saúde em vez de transferir o fardo dos profissionais de saúde para os doentes.

Melhorar a saúde sexual e reprodutiva entre os jovens influenciará os seus resultados de saúde e socioeconómicos para o resto da sua vida. Este estudo tem o potencial de reduzir os desafios de saúde e socioeconómicos enfrentados pelos jovens agora e no futuro, ao mesmo tempo que reduz os encargos nos sistemas de saúde sobrecarregados na África Subsariana. A nossa investigação fornecerá evidência do potencial impacto na saúde pública versus custos e informará a futura expansão do autocuidado apoiado por mHealth. As soluções de mHealth podem efetuar mudanças positivas de comportamento e melhorar a qualidade e cobertura dos cuidados. A OMS reconhece o mHealth como importante para alcançar a cobertura universal de saúde e recomenda o mHealth para o autocuidado. As tecnologias de mHealth podem apoiar o acesso, por ex. encomendar produtos de autoteste ou receber resultados de amostras autocolhidas. Podem promover um ambiente capacitador de autocuidado onde informação/educação precisa é disseminada. Ferramentas de mHealth que se ligam aos sistemas de informação de saúde permitem a documentação da utilização de serviços.

O estudo temático irá incorporar auxiliares de decisão para a prevenção do VIH e contraceção para apoiar escolhas informadas do doente adaptadas aos seus valores e preferências. Para uma intervenção de saúde com uma escolha de opções, os auxiliares de decisão fornecem informação sobre cada opção, incluindo eficácia, vantagens, desvantagens e correspondência com valores/preferências pessoais especificados. Poucos auxiliares de decisão foram avaliados para a prevenção do VIH, ainda que o número crescente de opções de prevenção (diferentes formulações de profilaxia pré-exposição - comprimidos, anel vaginal, injetável, formulações com/sem contraceção, além de outras opções de prevenção) signifique que os jovens precisam de apoio à decisão. Auxiliares de decisão para contraceção foram desenvolvidos e são amplamente utilizados; no entanto, precisarão de adaptação para contextos de autocuidado africanos.

Importância das intervenções lideradas por pares O estudo atual baseia-se num estudo anterior que empregou entrega apoiada por mHealth, liderada por pares, de serviços de VIH e saúde sexual e reprodutiva entre estudantes matriculados em colégios/universidades. A distribuição de produtos para o VIH por pares revelou-se altamente aceitável; e o trabalho de viabilidade encontrou uma aceitação quase universal de autotestes para o VIH por pares. O trabalho preliminar no piloto mostra elevada aceitabilidade do autocuidado liderado por pares entre estudantes e programas de apoio. Outros estudos também reportaram a eficácia de abordagens lideradas por pares entre jovens.

Questões de investigação e objetivos A intervenção a ser co-desenvolvida e avaliada chama-se autocuidado apoiado por mHealth entre estudantes do ensino superior no Zimbabué (MASCOT).

Questões de investigação

1. Como pode o pacote existente de autocuidado apoiado por mHealth para VIH e saúde sexual e reprodutiva ser melhorado?
2. Qual é o impacto do autocuidado apoiado por mHealth na aceitação de serviços de saúde sexual e reprodutiva entre estudantes de colégios/universidades no Zimbabué?
3. Quais são os custos societais do autocuidado apoiado por mHealth no Zimbabué?
4. Como pode uma intervenção de autocuidado apoiado por mHealth co-desenvolvida com estudantes de colégios/universidades no Zimbabué ser adaptada para jovens noutros contextos? Objetivo: Determinar como o autocuidado pode abordar o desafio prolongado do fraco envolvimento nos serviços entre jovens, com o objetivo final de reduzir a incidência do VIH e as gravidezes não planeadas.

Objetivos específicos

1. Explorar preferências por auxiliares de decisão para prevenção do VIH e contraceção e como os auxiliares de decisão podem ser incorporados no modelo existente de autocuidado entre estudantes de colégios/universidades.
2. Adaptar auxiliares de decisão para prevenção do VIH e contraceção para jovens de acordo com valores e preferências específicos do contexto
3. Adaptar a ferramenta de mHealth existente para incluir apoio a decisões sobre a aceitação de prevenção do VIH e contraceção.
4. Determinar a viabilidade e aceitabilidade do MASCOT em dois colégios/ universidades
5. Determinar a eficácia do MASCOT na melhoria da aceitação de serviços de VIH e contraceção e os seus custos societais num ensaio aleatorizado por clusters em colégios/universidades no Zimbabué

6. Explorar como o MASCOT poderá ser adaptado para outros contextos através de uma avaliação de processo detalhada Contexto: O estudo será conduzido em colégios/universidades do Zimbabué, incluindo colégios técnicos, colégios de formação de professores, e assim captará uma ampla gama de capacidades educacionais.

   Visão geral do estudo

   Cinco pacotes de trabalho irão conduzir esta investigação:

   Pacote de trabalho 1 - Trabalho formativo para explorar preferências por auxiliares de decisão para prevenção do VIH e contraceção e como incorporar auxiliares de decisão na intervenção existente de autocuidado.

   Pacote de trabalho 2 - Desenvolvimento de auxiliares de decisão para prevenção do VIH e contraceção.

   Pacote de trabalho 3 - Utilizando um hackathon para adaptar a ferramenta de mHealth existente para incluir auxiliares de decisão e uma interface de utilizador Pacote de trabalho 4 - Piloto de autocuidado apoiado por mHealth em dois colégios/ universidades.

   Pacote de trabalho 5 - Ensaio aleatorizado por clusters para determinar o efeito do autocuidado apoiado por mHealth na aceitação de serviços de VIH e contraceção.

   Descrição da intervenção MASCOT

   O MASCOT utiliza uma estratégia de implementação multifacetada combinando todos os três componentes do autocuidado nas seguintes estratégias:

   i) Educação ou fornecimento de informação (abordando o autoconhecimento) - através de distribuidores pares e através da ferramenta de mHealth, superando o fraco conhecimento.

   ii) Apoio à decisão para a) prevenção do VIH, b) contraceção - oferecido através de auxiliares de decisão, abordando o autoconhecimento, potencialmente levando à autogestão. Supera desafios com tomada de decisão informada.

   iii) Implementação liderada por pares - pares distribuindo produtos de autocuidado e promovendo autocuidado, abordando autoconhecimento, autoteste e autogestão. Os pares penetram círculos sociais, compreendem experiências de pares e podem empacotar mensagens de formas compreensíveis e aceitáveis.

   iv) Envolvimento do consumidor e partes interessadas para garantir que a intervenção é aceitável e apropriada - estudantes, Ministério da Saúde e outras partes interessadas envolvidas no desenho, implementação e avaliação da intervenção, abordando autoconhecimento, autoteste e autogestão.

   Quadro Conceptual O desenvolvimento da intervenção é informado pelo quadro de autocuidado de Narasimhan/OMS e pelo quadro COM-B. O COM-B especifica que três condições são essenciais para a mudança de comportamento: capacidade, oportunidade e motivação. O MASCOT irá melhorar a capacidade psicológica fornecendo informação através de distribuidores pares e da ferramenta de mHealth, incluindo o auxiliar de decisão. A capacidade física será melhorada por formação/fornecimento de informação sobre aspetos práticos do autocuidado (por ex. como realizar autotestes para o VIH).

   O MASCOT irá abordar a motivação individual para aceder à contraceção e/ou prevenção/cuidados do VIH facilitando a compreensão do seu risco através do auxiliar de decisão. O autocuidado reduz a probabilidade de divulgação dedutiva da atividade sexual ou estado serológico para o VIH por pessoal da clínica ou outros utentes da clínica - um grande impedimento à aceitação de serviços. A implementação generalizada liderada por pares também pode aumentar a normalização do autocuidado, potencialmente melhorando a motivação.

   O MASCOT irá melhorar a oportunidade de aceder à contraceção e prevenção/cuidados do VIH através da distribuição de tecnologias por pares e acesso assistido a serviços clínicos para aqueles que deles necessitam.

   Atividades de estudo detalhadas

   Pacote de trabalho 1 - Investigação formativa

   Quatro a seis discussões de grupo focal com 8-12 participantes cada serão conduzidas entre estudantes com idades entre os 15 e os 24 anos para obter valores e preferências para auxiliares de decisão de prevenção do VIH e contraceção e como podem ser integrados na intervenção existente de autocuidado. Para ajudar a gerar opiniões mais informadas, os estudantes irão interagir com diferentes exemplos de auxiliares de decisão. Os estudantes serão selecionados intencionalmente para incluir várias disciplinas, todos os géneros e grupos etários, com representação em todos os anos de estudo. Os grupos serão divididos por género e grupos etários para encorajar participação aberta/livre. Entrevistas com informantes-chave serão realizadas com 15-20 funcionários do Ministério da Saúde e parceiros implementadores para explorar atributos-chave a serem incluídos em ferramentas de mHealth e auxiliares de decisão. Estudos qualitativos serão conduzidos porque permitem uma compreensão profunda dos fenómenos explorados. As entrevistas e discussões de grupo focal serão analisadas utilizando um quadro de avaliação realista, visando temas que ilustrem atributos preferidos de ferramentas de mHealth e auxiliares de decisão.

   Pacote de trabalho 2 - Desenvolvimento de auxiliares de decisão

   Utilizando os resultados do pacote de trabalho 1, será conduzido um processo para desenvolver ou adaptar esboços (planos e conteúdo detalhados) de auxiliares de decisão de prevenção do VIH e contraceção de acordo com as Normas Internacionais para Auxiliares de Decisão do Doente (IPDAS). Os auxiliares de decisão serão desenvolvidos em formatos eletrónicos, após o que, testes iterativos serão feitos como parte dos pacotes de trabalho 3 e 4.

   Pacote de trabalho 3 - Adaptação da ferramenta de mHealth principal

   Será aplicada crowdsourcing, um processo em que um grupo de indivíduos multidisciplinares resolve um problema e as soluções são partilhadas com o público, para adaptar a ferramenta de mHealth para incluir auxiliares de decisão, interface de utilizador e preferências adicionais do Pacote de trabalho 1. Um exemplo de crowdsourcing é um hackathon onde um grupo de pessoas resolve coletivamente um problema. No pacote de trabalho 3, será realizado um hackathon de dois dias, reunindo diferentes equipas multidisciplinares para competirem entre si para adaptar a ferramenta de mHealth principal para se adequar às especificações definidas nos pacotes de trabalho 1 e 2. O hackathon será organizado de acordo com o guia prático da OMS para crowdsourcing. Os finalistas receberão prémios no valor de £2000. O Comité Consultivo de Implementação decidirá sobre a estrutura de prémios. A crowdsourcing foi selecionada para o desenvolvimento/adaptação de ferramentas porque permite o envolvimento sistemático das comunidades (utilizadores potenciais) com especialistas multidisciplinares para formular um produto que provavelmente terá alta aceitação pelos utilizadores. Economiza dinheiro em comparação com outras opções de desenvolvimento de ferramentas digitais, ao mesmo tempo que gera um produto de código aberto. Há evidência de que a crowdsourcing pode resultar em resultados de alta qualidade. As especificações do produto necessário serão fornecidas, e juízes (que incluem especialistas em mHealth) selecionarão o produto vencedor. Espera-se que o produto vencedor necessite de refinamento considerável para o tornar adequado para uso; uma empresa de desenvolvimento tecnológico será contratada para completar o desenvolvimento. O produto será testado iterativamente entre utilizadores e profissionais de saúde antes do piloto no pacote de trabalho 4.

   Pacote de trabalho 4 - Piloto da intervenção MASCOT

   O MASCOT será implementado em dois colégios/universidades com uma inscrição máxima de 3500 estudantes cada, para testar a viabilidade do MASCOT e das ferramentas de recolha de dados para medir a aceitação, benefícios e desvantagens (incluindo o fardo no sistema de saúde). O MASCOT será implementado durante seis meses, seguido de um inquérito conduzido entre 15% dos estudantes matriculados para medir a aceitação de serviços de VIH e saúde sexual e reprodutiva.

   Uma avaliação de processo detalhada, utilizando métodos mistos, será feita de acordo com o quadro de avaliação realista. A avaliação de processo irá explorar como o contexto molda a implementação, fidelidade à implementação, e perceções do que funciona bem e menos bem. Envolverá i) análise de dados do programa sobre aceitação de vários componentes de autocuidado, ligação e/ou retenção, ii) entrevistas qualitativas em profundidade com estudantes que interagiram com o MASCOT e aqueles que não. Também será feito um custeio detalhado do MASCOT. Os resultados do piloto serão utilizados para refinar a intervenção MASCOT, ferramentas de recolha de dados, randomização e resultados primários (detalhados abaixo no pacote de trabalho 5).

   Pacote de trabalho 5 - Ensaio aleatorizado por clusters

   Será conduzido um ensaio aleatorizado por clusters em 24 colégios aleatorizados 1:1 para MASCOT ou padrão de cuidados. A randomização será restringida pelo tamanho do colégio/universidade, proporção feminina/masculina, e tipo de colégio. Os colégios serão selecionados em dez províncias do Zimbabué, e serão geograficamente separados por pelo menos 20km para prevenir contaminação. Nos colégios de intervenção, a intervenção MASCOT será implementada durante seis meses. Inquéritos representativos presenciais de base e final serão conduzidos entre 15% dos estudantes que são selecionados aleatoriamente. Os estudantes preencherão autonomamente o questionário do inquérito em tablets. Adicionalmente, serão recolhidas amostras de sangue seco em papel de filtro para teste de VIH, e para aqueles que testarem positivo para o VIH, também serão realizados testes de carga viral. Todos os estudantes matriculados nos colégios/universidades há pelo menos 6 meses e dispostos a fornecer consentimento informado para o inquérito serão elegíveis para participar, independentemente de terem participado no MASCOT. Será conduzida uma avaliação de processo detalhada como no pacote de trabalho 4.

   Será feito um custeio detalhado do MASCOT a partir da perspetiva societária, utilizando métodos padrão para análise de custos para captar tanto custos do prestador como do utilizador. Os custos do programa serão recolhidos utilizando uma ferramenta de custeio. Será recolhida informação sobre o arranque e implementação do programa para análises de custos. Será tido cuidado para incluir os custos incorridos pelos distribuidores pares na implementação da intervenção, incluindo custos em espécie. Os custos de acesso a serviços serão estimados utilizando inquéritos de custeio entre estudantes. Os distribuidores pares serão treinados para recolher dados de custos, construindo assim a sua capacidade para o custeio de intervenções lideradas pela comunidade.

   Impacto do estudo

   Este estudo produzirá evidência sobre como o autocuidado pode ser implementado entre estudantes universitários no Sul de África, com recomendações para adaptação a outros contextos. Os resultados incluirão uma ferramenta de mHealth de acesso aberto, relevante para o contexto, com auxiliares de decisão para prevenção do VIH e contraceção.