Mobilhälsa-stödd egenvård bland studenter i högre utbildning i Zimbabwe (MASCOT)

Unga människor i åldern 15–24 år har globalt sett de sämsta resultaten för HIV och sexuell och reproduktiv hälsa i alla åldersgrupper. I subsahariska Afrika vet endast 65 % av personer som lever med HIV i åldern 15–24 år om sin HIV-status, jämfört med 84 % av äldre vuxna. Det finns en suboptimal användning av kondomer och andra HIV-preventionsåtgärder, preexpositionsprofylax och frivillig medicinsk omskärelse av män. Varje vecka smittas 7 800 personer i åldern 15–24 år globalt med HIV, varav 25 % är afrikanska kvinnor. Mer än 80 % av sexuellt aktiva ungdomar i subsahariska Afrika använder inte preventivmedel; miljontals unga människor står inför oavsiktlig graviditet, osäkra aborter och avbrott i skolgången.

Egenvård, där en individ upprätthåller sin egen hälsa och hanterar sjukdom med eller utan stöd från hälsoarbetare, är en ny Världshälsoorganisationens (WHO) rekommenderad intervention som skulle kunna öka användningen av tjänster och uppnå hälsoinriktade mål. WHO rekommenderar användning av mHälsa (användning av mobila enheter som mobiltelefoner eller annan trådlös teknik inom medicin/folkhälsa) för att stödja egenvård. Kunskap om hur man på ett mest effektivt sätt implementerar och upprätthåller egenvård för att optimera hälsoresultat saknas. Rigoros evidens behövs för att vägleda politik och praxis.

Denna studie kommer att samutveckla en stärkande egenvårdsintervention för unga människor, tillsammans med avsedda användare. Egenvårdsinterventionen syftar till att främja att unga människor tar hand om sin egen sexuella och reproduktiva hälsa genom att öka användningen av HIV-testning, prevention och vård, och av preventivmedel, med det slutliga målet att minska HIV-incidens och oavsiktliga graviditeter. Interventionen kommer att omfatta egenvård som stöds av innovativa mHälsa-verktyg som inkluderar beslutsstöd (verktyg som stödjer patienter/användare att fatta informerade val som passar deras värderingar och preferenser) och digitalt stöd för fortsatt engagemang. Interventionen bygger på tidigare forskning om HIV-självtestning, egenvård, unga människor och mHälsa.

Dåligt engagemang i vård och prevention är en enorm folkhälsoutmaning särskilt bland unga människor för vilka de negativa hälsomässiga och socioekonomiska konsekvenserna kan bestå i årtionden. Bland unga afrikaner som lever med HIV vet endast 65 % om sin HIV-status. I Zimbabwe har 50 % respektive 34 % av unga män och kvinnor som lever med HIV oupptäckt virus, och unga människor med HIV har den högsta dödligheten i alla åldersgrupper. Mål för frivillig medicinsk omskärelse av män och preexpositionsprofylax har missats, och kondomanvändningen har minskat. HIV-incidensen är hög; globalt sett är 28 % av nya HIV-infektioner bland personer i åldern 15–24 år. Demografiska hälsoenkäter från 18 afrikanska länder visade att 82,6 % av sexuellt aktiva 15–19-åringar inte använde preventivmedel, med höga rapporterade nivåer av oavsiktliga graviditeter,5 vilket utsätter dem för osäkra aborter, avbrott i skolgång och minskade möjligheter för både mor och barn.

Unga människor står inför många hinder för användning av HIV- och sexuella och reproduktiva hälso- och sjukvårdstjänster. Dessutom misslyckas hälso- och sjukvårdstjänster med att stödja dem att fatta informerade beslut om de tillgängliga alternativen. Hinder för tjänsteanvändning bland unga människor inkluderar: rädsla för avslöjande av HIV-status/sexuell aktivitet, negativa attityder hos hälsoarbetare mot sexuell aktivitet hos unga människor och brist på närhet till tjänster. Dålig kunskap och dålig riskuppfattning är också viktiga: mindre än 50 % av unga afrikaner har omfattande kunskap om HIV och 48 % av de med hög smittrisk uppfattar sig själva vara i riskzonen.

Egenvård skulle kunna stärka individer att engagera sig i aktiviteter som främjar hälsa, förhindrar sjukdom och hanterar sjukdom genom att öka patientens valfrihet, autonomi och tillgång till tjänster. Egenvård rekommenderades först av WHO 2019, med riktlinjer som revideras löpande enligt ny evidens.

Egenvård inkluderar tre komponenter:

i) självmedvetenhet t.ex. självhjälp, självutbildning, själveffektivitet; ii) självtestning t.ex. självprovtagning, självscreening och självdiagnos; iii) självhantering t.ex. självbehandling, självundersökning.

Ett konceptuellt ramverk för egenvård utvecklat av Narasimhan och WHO har fyra domäner. Centralt i egenvård är att upprätthålla mänskliga rättigheter, jämställdhet och andra etiska värderingar samtidigt som man tar en holistisk patientcentrerad ansats. Egenvård kan nås på olika platser (hem, samhälle, apotek, hälso- och sjukvårdstjänster, digital teknik). En stödjande miljö är avgörande (utbildning/information, varusäkerhet och stödjande lagar/policys) liksom hälso- och sjukvårdssystemets ansvar: egenvård bör förbättra hälso- och sjukvårdssystemets räckvidd snarare än att flytta bördan från hälsoarbetare till patienter.

Att förbättra sexuell och reproduktiv hälsa bland unga människor kommer att påverka deras hälsa och socioekonomiska utfall under resten av deras liv. Denna studie har potential att begränsa de hälsomässiga och socioekonomiska utmaningar som unga människor står inför nu och i framtiden samtidigt som den minskar belastningen på de överbelastade hälso- och sjukvårdssystemen i subsahariska Afrika. Vår forskning kommer att ge evidens om potentiell folkhälsopåverkan kontra kostnader och informera framtida uppskalning av mHälsa-stödd egenvård. mHälsa-lösningar kan åstadkomma positiv beteendeförändring och förbättra kvalitet och täckning av vård. WHO erkänner mHälsa som viktigt för att uppnå universell hälso- och sjukvårdstäckning och rekommenderar mHälsa för egenvård. mHälsa-tekniker kan stödja tillgång t.ex. beställa självtestprodukter eller ta emot resultat från självtagna prover. De kan främja en stödjande egenvårdsmiljö där korrekt information/utbildning sprids. mHälsa-verktyg som kopplas till hälsoinformationssystem möjliggör dokumentation av användning av tjänster.

Den aktuella studien kommer att inkorporera beslutsstöd för HIV-prevention och preventivmedel för att stödja patienters informerade val anpassade till deras värderingar och preferenser. För en hälsointervention med val av alternativ ger beslutsstöd information om varje alternativ, inklusive effektivitet, fördelar, nackdelar och matchning med specificerade personliga värderingar/preferenser. Få beslutsstöd har utvärderats för HIV-prevention, men det växande antalet preventionsalternativ (olika formuleringar av preexpositionsprofylax - tabletter, vaginal ring, injicerbar, formuleringar med/utan preventivmedel, utöver andra preventionsalternativ) innebär att unga människor behöver beslutsstöd. Beslutsstöd för preventivmedel har utvecklats och används i stor utsträckning; de kommer dock att behöva anpassas för afrikanska egenvårdskontexter.

Vikten av kamratledda interventioner Den aktuella studien bygger på en tidigare studie som använde mHälsa-stödd, kamratledd leverans av HIV- och sexuella och reproduktiva hälso- och sjukvårdstjänster bland studenter inskrivna på högskolor/universitet. Kamratdistribution av HIV-produkter visade sig vara mycket acceptabel; och genomförbarhetsarbete fann nästan universell användning av HIV-självtest av kamrater. Preliminärt arbete i piloten visar hög acceptans av kamratledd egenvård bland studenter och stödjande program. Andra studier har också rapporterat om effektiviteten av kamratledda tillvägagångssätt bland unga människor.

Forskningsfrågor och mål Interventionen som ska samutvecklas och utvärderas kallas mHälsa-stödd egenvård bland högskolestudenter i Zimbabwe (MASCOT).

Forskningsfrågor

1. Hur kan det befintliga mHälsa-stödda egenvårdspaketet för HIV och sexuell och reproduktiv hälsa förbättras?
2. Vad är effekten av mHälsa-stödd egenvård på användningen av sexuella och reproduktiva hälso- och sjukvårdstjänster bland högskole-/universitetsstudenter i Zimbabwe?
3. Vilka är samhällskostnaderna för mHälsa-stödd egenvård i Zimbabwe?
4. Hur kan en mHälsa-stödd egenvårdsintervention samutvecklad med högskole-/universitetsstudenter i Zimbabwe anpassas för ungdomar i andra miljöer? Mål: Att fastställa hur egenvård kan hantera den långvariga utmaningen med dåligt tjänsteengagemang bland unga människor, med det slutliga målet att minska HIV-incidens och oavsiktliga graviditeter.

Specifika mål

1. Utforska preferenser för beslutsstöd för HIV-prevention och preventivmedel och hur beslutsstöd kan inkorporeras i den befintliga egenvårdsmodellen bland högskole-/universitetsstudenter.
2. Anpassa beslutsstöd för HIV-prevention och preventivmedel för unga människor enligt kontextspecifika värderingar och preferenser
3. Anpassa det befintliga mHälsa-verktyget för att inkludera stöd för beslut om användning av HIV-prevention och preventivmedel.
4. Fastställa genomförbarheten och acceptansen av MASCOT på två högskolor/universitet
5. Fastställa effektiviteten av MASCOT i att förbättra användningen av HIV- och preventivmedelstjänster och dess samhällskostnader i ett klusterrandomiserat försök på högskolor/universitet i Zimbabwe

6. Utforska hur MASCOT kan anpassas för andra miljöer genom en detaljerad processutvärdering Miljö/kontext: Studien kommer att genomföras på zimbabwiska högskolor/universitet inklusive tekniska högskolor, lärarutbildningshögskolor, och kommer därmed att fånga ett brett spektrum av utbildningsförmågor.

   Studieöversikt

   Fem arbetsområden kommer att driva denna forskning:

   Arbetsområde 1 - Formativt arbete för att utforska preferenser för beslutsstöd för HIV-prevention och preventivmedel och hur man inkorporerar beslutsstöd i den befintliga egenvårdsinterventionen.

   Arbetsområde 2 - Utveckling av beslutsstöd för HIV-prevention och preventivmedel.

   Arbetsområde 3 - Använda en hackathon för att anpassa det befintliga mHälsa-verktyget för att inkludera beslutsstöd och ett användargränssnitt Arbetsområde 4 - Pilot av mHälsa-stödd egenvård på två högskolor/universitet.

   Arbetsområde 5 - Klusterrandomiserat försök för att fastställa effekten av mHälsa-stödd egenvård på användningen av HIV- och preventivmedelstjänster.

   Beskrivning av MASCOT-interventionen

   MASCOT använder en mångfacetterad implementeringsstrategi som kombinerar alla tre komponenter av egenvård i följande strategier:

   i) Utbildning eller informationsspridning (adresserar självmedvetenhet) - genom kamratdistributörer och genom mHälsa-verktyget, övervinner dålig kunskap.

   ii) Beslutsstöd för a) HIV-prevention, b) preventivmedel - erbjuds genom beslutsstöd, adresserar självmedvetenhet, potentiellt ledande till självhantering. Övervinner utmaningar med informerat beslutsfattande.

   iii) Kamratledd implementering - kamrater som distribuerar egenvårdsprodukter och främjar egenvård, adresserar självmedvetenhet, självtestning och självhantering. Kamrater tränger in i sociala cirklar, förstår kamraters erfarenheter och kan paketera meddelanden på förståeliga, acceptabla sätt.

   iv) Konsument- och intressentengagemang för att säkerställa att interventionen är acceptabel och lämplig - studenter, hälsoministeriet och andra intressenter involverade i interventionsdesign, implementering och utvärdering, adresserar självmedvetenhet, självtestning och självhantering.

   Konceptuellt ramverk Interventionsutveckling informeras av Narasimhan/WHO:s egenvårdsramverk och COM-B-ramverket. COM-B specificerar att tre villkor är väsentliga för beteendeförändring: kapacitet, möjlighet och motivation. MASCOT kommer att förbättra psykologisk kapacitet genom att tillhandahålla information genom kamratdistributörer och mHälsa-verktyget inklusive beslutsstödet. Fysisk kapacitet kommer att förbättras genom utbildning/informationsspridning om praktiska aspekter av egenvård (t.ex. hur man utför HIV-självtest).

   MASCOT kommer att adressera individuell motivation att komma åt preventivmedel och/eller HIV-prevention/vård genom att underlätta förståelse av deras risk genom beslutsstödet. Egenvård minskar sannolikheten för deduktivt avslöjande av sexuell aktivitet eller HIV-status av klinikpersonal eller andra klinikbesökare - ett stort avskräckande moment för tjänsteanvändning. Utbredd kamratdriven implementering kan också öka normaliseringen av egenvård, potentiellt förbättra motivationen.

   MASCOT kommer att förbättra möjligheten att komma åt preventivmedel och HIV-prevention/vård genom kamratdistribution av tekniker och assisterad tillgång till kliniska tjänster för de som behöver dem.

   Detaljerade studieaktiviteter

   Arbetsområde 1 - Formativ forskning

   Fyra till sex fokusgruppsdiskussioner med 8–12 deltagare vardera kommer att genomföras bland studenter i åldern 15–24 år för att utröna värderingar och preferenser för HIV-preventions- och preventivmedelsbeslutsstöd och hur de kan integreras i den befintliga egenvårdsinterventionen. För att hjälpa till att generera mer informerade åsikter kommer studenter att interagera med olika exempel på beslutsstöd. Studenter kommer att väljas avsiktligt för att inkludera olika discipliner, alla kön och åldersgrupper, med representation över studieåren. Grupper kommer att delas upp efter kön och åldersgrupper för att uppmuntra öppen/fri deltagande. Nyckelinformantintervjuer kommer att hållas med 15–20 tjänstemän från hälsoministeriet och implementeringspartners för att utforska nyckelegenskaper som ska ingå i mHälsa-verktyg och beslutsstöd. Kvalitativa studier kommer att genomföras eftersom de möjliggör djup förståelse av de utforskade fenomenen. Intervjuer och fokusgruppsdiskussioner kommer att analyseras med ett realistiskt utvärderingsramverk, med målet att identifiera teman som illustrerar föredragna attribut för mHälsa-verktyg och beslutsstöd.

   Arbetsområde 2 - Utveckling av beslutsstöd

   Med hjälp av resultat från arbetsområde 1 kommer en process att genomföras för att utveckla eller anpassa ritningar (detaljerade planer och innehåll) för HIV-preventions- och preventivmedelsbeslutsstöd enligt The International Patient Decision Aid Standards (IPDAS). Beslutsstöden kommer att utvecklas till elektroniska format, varefter iterativ testning kommer att göras som en del av arbetsområden 3 och 4.

   Arbetsområde 3 - Anpassning av det överordnade mHälsa-verktyget

   Crowdsourcing, en process där en grupp av multidisciplinära individer löser ett problem och lösningar delas med allmänheten, kommer att tillämpas för att anpassa mHälsa-verktyget för att inkludera beslutsstöd, användargränssnitt och ytterligare preferenser från arbetsområde 1. Ett exempel på crowdsourcing är en hackathon där en grupp människor kollektivt löser ett problem. I arbetsområde 3 kommer en tvådagars hackathon att hållas, som sammanför olika multidisciplinära team för att tävla mot varandra för att anpassa det överordnade mHälsa-verktyget för att passa specifikationerna definierade i arbetsområden 1 och 2. Hackathonen kommer att organiseras enligt WHO:s praktiska guide för crowdsourcing. Finalister kommer att ges priser värda £2 000. Implementeringsrådgivningskommittén kommer att besluta om prissättningen. Crowdsourcing valdes för verktygsutveckling/anpassning eftersom det möjliggör systematisk engagemang av samhällen (potentiella användare) med multidisciplinära experter för att formulera en produkt som sannolikt har hög användaracceptans. Det sparar pengar jämfört med andra alternativ för digital verktygsutveckling, samtidigt som det genererar en öppen källkod-produkt. Det finns evidens att crowdsourcing kan resultera i högkvalitativa resultat. Specifikationerna för den efterfrågade produkten kommer att tillhandahållas, och domare (som inkluderar mHälsa-experter) kommer att välja den vinnande produkten. Det förväntas att den vinnande produkten kommer att kräva betydande förfining för att göra den lämplig för användning; ett teknikutvecklingsföretag kommer att engageras för att slutföra utvecklingen. Produkten kommer att testas iterativt bland användare och hälsoarbetare innan pilot i arbetsområde 4.

   Arbetsområde 4 - Pilot av MASCOT-interventionen

   MASCOT kommer att implementeras på två högskolor/universitet med maximalt 3 500 studenter vardera, för att testa genomförbarheten av MASCOT och datainsamlingsverktyg för att mäta användning, fördelar och nackdelar (inklusive belastning på hälso- och sjukvårdssystemet). MASCOT kommer att implementeras i sex månader följt av en enkät genomförd bland 15 % av inskrivna studenter för att mäta användningen av HIV- och sexuella och reproduktiva hälso- och sjukvårdstjänster.

   En detaljerad processutvärdering, med blandade metoder, kommer att göras enligt det realistiska utvärderingsramverket. Processutvärderingen kommer att utforska hur kontext formar implementering, trohet till implementering, och uppfattningar om vad som fungerar bra och mindre bra. Den kommer att involvera i) analys av programdata om användning av olika egenvårdskomponenter, koppling och/eller kvarhållning, ii) kvalitativa djupintervjuer med studenter som interagerat med MASCOT och de som inte har gjort det. Detaljerad kostnadsberäkning av MASCOT kommer också att göras. Pilotresultat kommer att användas för att förfina MASCOT-interventionen, datainsamlingsverktyg, randomisering och primära utfall (detaljerat nedan i arbetsområde 5).

   Arbetsområde 5 - Klusterrandomiserat försök

   Ett klusterrandomiserat försök kommer att genomföras på 24 högskolor randomiserade 1:1 till MASCOT eller standardvård. Randomiseringen kommer att begränsas av högskole-/universitetsstorlek, kvinnlig/manlig fördelning och högskoletyp. Högskolor kommer att väljas över tio provinser i Zimbabwe och kommer att vara geografiskt åtskilda med minst 20 km för att förhindra kontamination. I interventionshögskolor kommer MASCOT-interventionen att implementeras i sex månader. Baslinje- och slutlinjerepresentativa personliga enkäter kommer att genomföras bland 15 % av studenter som slumpmässigt väljs ut. Studenterna kommer att självfylla i enkätfrågeformuläret på surfplattor. Dessutom kommer torkade blodprov att samlas in för HIV-testning, och för de som testar HIV-positiva kommer även virallasttester att utföras. Alla studenter inskrivna på högskolor/universitet i minst 6 månader och villiga att ge informerat samtycke för enkäten kommer att vara berättigade att delta, oavsett om de deltog i MASCOT. Detaljerad processutvärdering kommer att genomföras som i arbetsområde 4.

   Detaljerad kostnadsberäkning av MASCOT kommer att göras ur ett samhällsperspektiv, med standardmetoder för kostnadsanalys för att fånga både leverantörs- och användarkostnader. Programkostnader kommer att samlas in med ett kostnadsverktyg. Information om programstart och implementering kommer att samlas in för kostnadsanalyser. Omsorg kommer att tas för att inkludera kostnaderna som kamratdistributörer ådrar sig i interventionsimplementering, inklusive in-kind-kostnader. Kostnader för att komma åt tjänster kommer att uppskattas med kostnadsenkäter bland studenter. Kamratdistributörer kommer att utbildas för att samla kostnadsdata, vilket bygger deras kapacitet för kostnadsberäkning av samhällsledda interventioner.

   Studiens påverkan

   Denna studie kommer att producera evidens om hur egenvård kan implementeras bland högskolestudenter i södra Afrika, med rekommendationer för anpassning för andra kontexter. Resultat kommer att inkludera ett öppet tillgängligt, kontextrelevant mHälsa-verktyg med beslutsstöd för HIV-prevention och preventivmedel.