津巴布韦高等教育学生的移动健康辅助自我护理 (MASCOT)

在全球范围内，15-24岁年轻人在HIV感染及性健康和生殖健康方面的结果在所有年龄段中最为糟糕。 在撒哈拉以南非洲地区，仅有65%的15-24岁HIV感染者知晓自身感染状况，而成年人的这一比例为84%。 安全套及其他HIV预防干预措施、暴露前预防和自愿医疗男性包皮环切术的采纳率均不理想。 全球范围内每周有7,800名15-24岁年轻人感染HIV，其中25%为非洲女性。 撒哈拉以南非洲地区超过80%的性活跃青少年未采取避孕措施；数百万年轻人面临意外怀孕、不安全堕胎和辍学问题。

自我保健——即个体在有无卫生工作者支持的情况下维护自身健康并应对疾病——是世界卫生组织（WHO）推荐的新型干预措施，有望提高服务采纳率并实现健康目标。 世卫组织建议利用移动医疗（mHealth，即在医学/公共卫生领域使用移动电话等移动设备或其他无线技术）支持自我保健。 目前缺乏关于如何最有效实施和维持自我保健以优化健康结果的认知。 亟需严谨证据指导政策与实践。

本研究将与目标用户共同开发一项赋能年轻人的自我保健干预措施。 该干预旨在通过提高HIV检测、预防与护理以及避孕措施的采纳率，促进年轻人关注自身性健康与生殖健康，最终目标是降低HIV发病率和意外怀孕率。 干预措施将包含由创新移动医疗工具支持的自我保健，这些工具整合了决策辅助工具（帮助患者/用户根据自身价值观和偏好做出知情选择的工具）以及维持参与度的数字支持。 本干预建立在先前关于HIV自我检测、自我保健、年轻人及移动医疗的研究基础之上。

医疗护理和预防参与度低是重大的公共卫生挑战，尤其对年轻人而言，其负面健康和社会经济影响可能持续数十年。 在感染HIV的非洲年轻人中，仅65%知晓自身感染状况。 在津巴布韦，感染HIV的年轻男性和女性中分别有50%和34%病毒未受抑制，且HIV感染年轻人的死亡率在所有年龄段中最高。 自愿医疗男性包皮环切术和暴露前预防的目标未能实现，安全套使用率有所下降。 HIV发病率居高不下；全球28%的新发HIV感染者为15-24岁人群。 来自18个非洲国家的人口健康调查发现，82.6%的15-19岁性活跃青少年未采取避孕措施，意外怀孕率报告值很高，5导致他们面临不安全堕胎、辍学以及母婴机会减少的风险。

年轻人在采纳HIV及性健康和生殖健康服务方面面临诸多障碍。 此外，卫生服务未能支持他们就现有选项做出知情决策。 年轻人服务采纳的障碍包括：害怕HIV感染状况/性行为被披露、卫生工作者对年轻人性行为的负面态度以及服务可及性不足。 认知不足和风险意识薄弱同样重要：不足50%的非洲年轻人全面了解HIV知识，48%的高感染风险者自认为处于风险之中。

自我保健可通过增加患者选择权、自主权和服务可及性，赋能个体参与促进健康、预防疾病和管理疾病的活动。 自我保健于2019年首次获世卫组织推荐，其指南根据新证据持续更新。

自我保健包含三个组成部分：

i) 自我意识，例如自助、自我教育、自我效能；ii) 自我检测，例如自我采样、自我筛查和自我诊断；iii) 自我管理，例如自我治疗、自我检查。

由Narasimhan和世卫组织开发的自我保健概念框架包含四个领域。 自我保健的核心是在采取整体患者中心方法的同时，维护人权、性别平等及其他伦理价值。 自我保健可在多种场景实施（家庭、社区、药房、卫生服务机构、数字技术）。 有利环境至关重要（教育/信息、物资保障和支持性法律/政策），卫生系统问责制同样关键：自我保健应扩展卫生系统覆盖范围，而非将负担从卫生工作者转移至患者。

改善年轻人的性健康和生殖健康将影响其终生的健康和社会经济结果。 本研究有望缓解年轻人当前及未来面临的健康和社会经济挑战，同时减轻撒哈拉以南非洲地区过度紧张的卫生系统负担。 我们的研究将提供关于潜在公共卫生影响与成本的证据，并为未来推广移动医疗支持的自我保健提供依据。 移动医疗解决方案可促进行为积极改变，提高护理质量和覆盖范围。 世卫组织认为移动医疗对实现全民健康覆盖至关重要，并推荐将其用于自我保健。 移动医疗技术可支持服务获取，例如订购自我检测产品或接收自我采集样本的结果。 它们可促进传播准确信息/教育的有利自我保健环境。 连接卫生信息系统的移动医疗工具能够记录服务使用情况。

本专题研究将整合HIV预防和避孕决策辅助工具，以支持患者根据自身价值观和偏好做出知情选择。 对于提供多种选项的卫生干预措施，决策辅助工具提供每个选项的信息，包括有效性、优势、劣势以及与特定个人价值观/偏好的匹配度。 针对HIV预防的决策辅助工具评估较少，但日益增多的预防选项（不同剂型的暴露前预防——片剂、阴道环、注射剂、含/不含避孕功能的剂型，以及其他预防选项）意味着年轻人需要决策支持。 避孕决策辅助工具已开发并广泛应用；然而，它们需要针对非洲自我保健情境进行适配。

同伴主导干预的重要性 当前研究建立在先前研究基础上，该研究在大学/学院学生中实施了移动医疗支持、同伴主导的HIV及性健康和生殖健康服务提供。 研究发现同伴分发HIV相关物资的接受度很高；可行性研究表明同伴对HIV自我检测的采纳率接近100%。 试点项目的初步工作显示，学生和支持项目对同伴主导自我保健的接受度很高。 其他研究也报告了同伴主导方法在年轻人中的有效性。

研究问题与目标 待共同开发和评估的干预措施名为“津巴布韦高等教育学生移动医疗支持自我保健”（MASCOT）。

研究问题

1. 如何增强现有的移动医疗支持HIV及性健康和生殖健康自我保健方案？
2. 移动医疗支持自我保健对津巴布韦大学/学院学生性健康和生殖健康服务采纳率有何影响？
3. 津巴布韦移动医疗支持自我保健的社会成本是多少？
4. 如何将津巴布韦大学/学院学生共同开发的移动医疗支持自我保健干预措施适配于其他环境下的年轻人？ 目标：确定自我保健如何应对年轻人服务参与度低的长期挑战，最终目标是降低HIV发病率和意外怀孕率。

具体目标

1. 探索大学/学院学生对HIV预防和避孕决策辅助工具的偏好，以及如何将决策辅助工具整合到现有自我保健模式中。
2. 根据特定情境的价值观和偏好，为年轻人适配HIV预防和避孕决策辅助工具。
3. 调整现有移动医疗工具，增加对HIV预防和避孕采纳决策的支持。
4. 在两所大学/学院确定MASCOT的可行性和可接受性。
5. 通过在津巴布韦大学/学院开展的整群随机试验，确定MASCOT在提高HIV和避孕服务采纳率方面的有效性及其社会成本。

6. 通过详细的过程评估，探索如何将MASCOT适配于其他环境。 研究环境/背景：研究将在津巴布韦的大学/学院进行，包括技术学院、教师培训学院等，以涵盖广泛的教育能力范围。

   研究概述

   本研究将通过五个工作包推进：

   工作包1 - 探索性工作，研究对HIV预防和避孕决策辅助工具的偏好，以及如何将决策辅助工具整合到现有自我保健干预中。

   工作包2 - 开发HIV预防和避孕决策辅助工具。

   工作包3 - 通过黑客松调整现有移动医疗工具，整合决策辅助工具和用户界面。

   工作包4 - 在两所大学/学院试点移动医疗支持自我保健。

   工作包5 - 开展整群随机试验，确定移动医疗支持自我保健对HIV和避孕服务采纳率的影响。

   MASCOT干预措施描述

   MASCOT采用多层面实施策略，通过以下方式结合自我保健的所有三个组成部分：

   i) 教育或信息提供（针对自我意识）——通过同伴分发者和移动医疗工具进行，克服认知不足。

   ii) 针对a) HIV预防、b) 避孕的决策支持——通过决策辅助工具提供，针对自我意识，可能导向自我管理。 克服知情决策的挑战。

   iii) 同伴主导实施——同伴分发自我保健物资并推广自我保健，针对自我意识、自我检测和自我管理。 同伴深入社交圈，理解同伴经历，并能以易懂、可接受的方式传递信息。

   iv) 消费者和利益相关方参与，确保干预措施可接受且适宜——学生、卫生部和其他利益相关方参与干预设计、实施和评估，针对自我意识、自我检测和自我管理。

   概念框架 干预开发基于Narasimhan/世卫组织自我保健框架和COM-B框架。 COM-B框架指出行为改变需具备三个条件：能力、机会和动机。 MASCOT将通过同伴分发者和包含决策辅助工具的移动医疗工具提供信息，增强心理能力。 通过培训/信息提供自我保健实践方面（例如如何进行HIV自我检测），增强身体能力。

   MASCOT将通过决策辅助工具促进个体理解自身风险，从而增强获取避孕和/或HIV预防/护理的个体动机。 自我保健降低了诊所工作人员或其他就诊者推断性行为或HIV感染状况的可能性——这是服务采纳的主要障碍。 广泛的同伴驱动实施也可能提高自我保健的规范化，从而可能增强动机。

   MASCOT将通过同伴分发技术以及为有需要者提供临床服务辅助获取，改善获取避孕和HIV预防/护理的机会。

   详细研究活动

   工作包1 - 探索性研究

   将在15-24岁学生中开展4至6场焦点小组讨论，每组8-12名参与者，以获取对HIV预防和避孕决策辅助工具的价值观和偏好，以及如何将其整合到现有自我保健干预中。 为帮助形成更知情的观点，学生将接触不同类型的决策辅助工具示例。 将有意选择不同学科、所有性别和年龄组的学生，并涵盖各年级代表。 小组将按性别和年龄组划分，以鼓励开放/自由参与。 将与15-20名卫生部官员和实施伙伴进行关键知情人访谈，探讨移动医疗工具和决策辅助工具应包含的关键属性。 将开展定性研究，因其能深入理解所探讨的现象。 访谈和焦点小组讨论将使用现实主义评估框架进行分析，聚焦于展示移动医疗工具和决策辅助工具偏好属性的主题。

   工作包2 - 开发决策辅助工具

   基于工作包1的发现，将按照国际患者决策辅助标准（IPDAS）开展流程，开发或调整HIV预防和避孕决策辅助工具的蓝图（详细计划和内容）。 决策辅助工具将开发为电子格式，随后在工作包3和4中进行迭代测试。

   工作包3 - 调整原有移动医疗工具

   将应用众包——即多学科个体群体解决问题并向公众分享解决方案的过程——来调整移动医疗工具，整合决策辅助工具、用户界面以及工作包1中的其他偏好。 众包的一个例子是黑客松，即一群人共同解决问题。 在工作包3中，将举行为期两天的黑客松，汇聚不同的多学科团队相互竞争，根据工作包1和2定义的规格调整原有移动医疗工具。黑客松将按照世卫组织的众包实用指南组织。 决赛选手将获得价值2,000英镑的奖品。 实施咨询委员会将决定奖品结构。 选择众包进行工具开发/调整，是因为它能系统性地让社区（潜在用户）与多学科专家共同参与，制定出可能具有高用户接受度的产品。 与其他数字工具开发选项相比，它节省资金，同时生成开源产品。 有证据表明众包可产生高质量成果。 将提供所需产品的规格，评委（包括移动医疗专家）将选择获胜产品。 预计获胜产品需大量改进才能适用；将聘请技术开发公司完成开发。 产品将在用户和卫生工作者中进行迭代测试，然后在工作包4中试点。

   工作包4 - MASCOT干预试点

   将在两所大学/学院实施MASCOT，每所最大注册学生数为3500人，以测试MASCOT的可行性以及用于衡量采纳率、益处和缺点（包括对卫生系统的负担）的数据收集工具。 MASCOT将实施六个月，随后在15%的注册学生中开展调查，以衡量HIV及性健康和生殖健康服务的采纳率。

   将根据现实主义评估框架，采用混合方法进行详细的过程评估。 过程评估将探讨情境如何影响实施、实施保真度以及对哪些方面运作良好或欠佳的认知。 它将包括i) 分析关于各种自我保健组成部分采纳率、联系和/或保留的项目数据，ii) 与接触过MASCOT和未接触过的学生进行定性深度访谈。 还将详细核算MASCOT成本。 试点结果将用于完善MASCOT干预措施、数据收集工具、随机化和主要结局指标（详见工作包5）。

   工作包5 - 整群随机试验

   将在24所大学中开展整群随机试验，按1:1比例随机分配至MASCOT组或常规护理组。 随机化将根据大学/学院规模、男女比例和学院类型进行限制。 将从津巴布韦十个省份选择大学，并确保地理间隔至少20公里以防止污染。 在干预组大学中，MASCOT干预将实施六个月。 将在随机选择的15%学生中进行基线和终线代表性面对面调查。 学生将在平板电脑上自行完成调查问卷。 此外，将采集干血斑样本进行HIV检测，对HIV检测阳性者还将进行病毒载量测试。 所有在大学/学院注册至少6个月并愿意为调查提供知情同意的学生均有资格参与，无论是否参与过MASCOT。 将如工作包4所述进行详细过程评估。

   将从社会角度详细核算MASCOT成本，使用成本分析标准方法涵盖提供者和使用者成本。 将使用成本核算工具收集项目成本。 将收集项目启动和实施信息用于成本分析。 将注意包含同伴分发者在干预实施中产生的成本，包括实物成本。 将通过学生成本调查估算获取服务的成本。 将培训同伴分发者收集成本数据，从而培养他们核算社区主导干预措施成本的能力。

   研究影响

   本研究将提供关于如何在南部非洲大学生中实施自我保健的证据，并为适配其他环境提出建议。 成果将包括一个开源、情境相关的移动医疗工具，内含HIV预防和避孕决策辅助工具。