Soins auto-administrés assistés par la santé mobile chez les étudiants de l'enseignement supérieur au Zimbabwe (MASCOT)

Les jeunes âgés de 15 à 24 ans ont les pires résultats en matière de VIH et de santé sexuelle et reproductive de toutes les tranches d'âge à l'échelle mondiale. En Afrique subsaharienne, seulement 65 % des personnes vivant avec le VIH âgées de 15 à 24 ans connaissent leur statut sérologique, contre 84 % chez les adultes plus âgés. L'utilisation des préservatifs et d'autres interventions de prévention du VIH, de la prophylaxie pré-exposition et de la circoncision masculine médicale volontaire est sous-optimale. Chaque semaine, 7 800 jeunes de 15 à 24 ans sont infectés par le VIH dans le monde, dont 25 % sont des femmes africaines. Plus de 80 % des adolescents sexuellement actifs en Afrique subsaharienne n'utilisent pas de contraception ; des millions de jeunes sont confrontés à des grossesses non désirées, à des avortements à risque et à l'abandon scolaire.

L'autosoin, où un individu maintient sa propre santé et gère la maladie avec ou sans le soutien d'un agent de santé, est une intervention nouvelle recommandée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) qui pourrait augmenter l'utilisation des services et atteindre les objectifs de santé. L'OMS recommande l'utilisation de la santé mobile (utilisation d'appareils mobiles tels que les téléphones portables ou d'autres technologies sans fil en médecine/santé publique) pour soutenir l'autosoin. Les connaissances sur la manière de mettre en œuvre et de maintenir l'autosoin de la façon la plus efficace pour optimiser les résultats de santé font défaut. Des preuves rigoureuses sont nécessaires pour orienter les politiques et les pratiques.

Cette étude co-développera une intervention d'autosoin responsabilisante pour les jeunes, en collaboration avec les utilisateurs ciblés. L'intervention d'autosoin vise à encourager les jeunes à prendre soin de leur propre santé sexuelle et reproductive en augmentant l'utilisation du dépistage, de la prévention et des soins du VIH, ainsi que de la contraception, avec pour objectif ultime de réduire l'incidence du VIH et les grossesses non désirées. L'intervention comprendra l'autosoin soutenu par des outils innovants de santé mobile intégrant des aides à la décision (outils qui aident les patients/utilisateurs à faire des choix éclairés correspondant à leurs valeurs et préférences) et un soutien numérique pour un engagement continu. L'intervention s'appuie sur des recherches antérieures sur l'autodépistage du VIH, l'autosoin, les jeunes et la santé mobile.

Le faible engagement dans les soins et la prévention est un énorme défi de santé publique, en particulier chez les jeunes pour qui les conséquences négatives sur la santé et l'économie peuvent persister pendant des décennies. Parmi les jeunes Africains vivant avec le VIH, seulement 65 % connaissent leur statut sérologique. Au Zimbabwe, 50 % et 34 % des jeunes hommes et femmes vivant avec le VIH ont une charge virale non supprimée, et les jeunes vivant avec le VIH ont la mortalité la plus élevée de tous les groupes d'âge. Les objectifs pour la circoncision masculine médicale volontaire et la prophylaxie pré-exposition n'ont pas été atteints, et l'utilisation des préservatifs a diminué. L'incidence du VIH est élevée ; à l'échelle mondiale, 28 % des nouvelles infections à VIH concernent des personnes âgées de 15 à 24 ans. Les enquêtes démographiques et de santé de 18 pays africains ont révélé que 82,6 % des jeunes de 15 à 19 ans sexuellement actifs n'utilisaient pas de contraception, avec des taux élevés de grossesses non désirées signalés,5 les exposant à des avortements à risque, à l'abandon scolaire et à des opportunités réduites pour la mère et l'enfant.

Les jeunes rencontrent de nombreux obstacles à l'utilisation des services de VIH et de santé sexuelle et reproductive. De plus, les services de santé ne les aident pas à prendre des décisions éclairées concernant la gamme d'options disponibles. Les obstacles à l'utilisation des services chez les jeunes incluent : la peur de la divulgation du statut VIH/de l'activité sexuelle, les attitudes négatives des agents de santé envers l'activité sexuelle chez les jeunes et le manque de proximité des services. Une connaissance insuffisante et une mauvaise perception des risques sont également importantes : moins de 50 % des jeunes Africains ont une connaissance complète du VIH et 48 % de ceux à haut risque d'infection se perçoivent comme étant à risque.

L'autosoin pourrait responsabiliser les individus à s'engager dans des activités qui promeuvent la santé, préviennent les maladies et gèrent la maladie en augmentant le choix, l'autonomie et l'accès aux services des patients. L'autosoin a été recommandé pour la première fois par l'OMS en 2019, avec des lignes directrices révisées de manière continue en fonction des preuves émergentes.

L'autosoin comprend trois composantes :

i) la conscience de soi, par exemple l'autonomie, l'auto-éducation, l'auto-efficacité ; ii) l'autotest, par exemple l'auto-prélèvement, l'auto-dépistage et l'auto-diagnostic ; iii) l'autogestion, par exemple l'autotraitement, l'auto-examen.

Un cadre conceptuel pour l'autosoin développé par Narasimhan et l'OMS comporte quatre domaines. Au cœur de l'autosoin se trouve le respect des droits de l'homme, de l'égalité des genres et d'autres valeurs éthiques tout en adoptant une approche holistique centrée sur le patient. L'autosoin peut être accessible à divers endroits (domicile, communauté, pharmacies, services de santé, technologies numériques). Un environnement favorable est crucial (éducation/information, sécurité des produits et lois/politiques de soutien), tout comme la responsabilité du système de santé : l'autosoin devrait étendre la portée du système de santé plutôt que de transférer la charge des agents de santé vers les patients.

Améliorer la santé sexuelle et reproductive chez les jeunes influencera leurs résultats de santé et socio-économiques pour le reste de leur vie. Cette étude a le potentiel de réduire les défis de santé et socio-économiques auxquels les jeunes sont confrontés maintenant et à l'avenir, tout en allégeant les fardeaux sur les systèmes de santé surchargés en Afrique subsaharienne. Notre recherche fournira des preuves de l'impact potentiel sur la santé publique par rapport aux coûts et informera la future mise à l'échelle de l'autosoin soutenu par la santé mobile. Les solutions de santé mobile peuvent induire un changement de comportement positif et améliorer la qualité et la couverture des soins. L'OMS reconnaît la santé mobile comme importante pour atteindre la couverture sanitaire universelle et recommande la santé mobile pour l'autosoin. Les technologies de santé mobile peuvent soutenir l'accès, par exemple en commandant des produits d'autotest ou en recevant des résultats d'échantillons auto-prélevés. Elles peuvent promouvoir un environnement favorable à l'autosoin où des informations/éducation précises sont diffusées. Les outils de santé mobile liés aux systèmes d'information sanitaire permettent la documentation de l'utilisation des services.

L'étude thématique intégrera des aides à la décision pour la prévention du VIH et la contraception afin de soutenir les choix éclairés des patients adaptés à leurs valeurs et préférences. Pour une intervention de santé avec un choix d'options, les aides à la décision fournissent des informations sur chaque option, y compris l'efficacité, les avantages, les inconvénients et la correspondance avec les valeurs/préférences personnelles spécifiées. Peu d'aides à la décision ont été évaluées pour la prévention du VIH, mais le nombre croissant d'options de prévention (différentes formulations de prophylaxie pré-exposition - comprimés, anneau vaginal, injectable, formulations avec/sans contraception, en plus des autres options de prévention) signifie que les jeunes ont besoin d'un soutien à la décision. Des aides à la décision pour la contraception ont été développées et sont largement utilisées ; cependant, elles devront être adaptées aux contextes africains d'autosoin.

Importance des interventions menées par les pairs La présente étude s'appuie sur une étude précédente qui a utilisé la distribution menée par les pairs soutenue par la santé mobile pour les services de VIH et de santé sexuelle et reproductive parmi les étudiants inscrits dans les collèges/universités. La distribution par les pairs des produits liés au VIH s'est avérée très acceptable ; et les travaux de faisabilité ont révélé une adoption quasi universelle des autotests VIH par les pairs. Les travaux préliminaires du pilote montrent une haute acceptabilité de l'autosoin mené par les pairs parmi les étudiants et les programmes de soutien. D'autres études ont également rapporté l'efficacité des approches menées par les pairs chez les jeunes.

Questions de recherche et objectifs L'intervention à co-développer et évaluer s'appelle l'autosoin soutenu par la santé mobile parmi les étudiants de l'enseignement supérieur au Zimbabwe (MASCOT).

Questions de recherche

1. Comment le paquet d'autosoin soutenu par la santé mobile existant pour le VIH et la santé sexuelle et reproductive peut-il être amélioré ?
2. Quel est l'impact de l'autosoin soutenu par la santé mobile sur l'utilisation des services de santé sexuelle et reproductive parmi les étudiants de collège/université au Zimbabwe ?
3. Quels sont les coûts sociétaux de l'autosoin soutenu par la santé mobile au Zimbabwe ?
4. Comment une intervention d'autosoin soutenue par la santé mobile co-développée avec des étudiants de collège/université au Zimbabwe peut-elle être adaptée pour les jeunes dans d'autres contextes ? Objectif : Déterminer comment l'autosoin peut relever le défi prolongé du faible engagement dans les services chez les jeunes, avec pour objectif ultime de réduire l'incidence du VIH et les grossesses non désirées.

Objectifs spécifiques

1. Explorer les préférences pour les aides à la décision pour la prévention du VIH et la contraception et comment les aides à la décision peuvent être intégrées au modèle d'autosoin existant parmi les étudiants de collège/université.
2. Adapter les aides à la décision pour la prévention du VIH et la contraception pour les jeunes selon les valeurs et préférences spécifiques au contexte.
3. Adapter l'outil de santé mobile existant pour inclure un soutien aux décisions concernant l'utilisation de la prévention du VIH et de la contraception.
4. Déterminer la faisabilité et l'acceptabilité de MASCOT dans deux collèges/universités.
5. Déterminer l'efficacité de MASCOT dans l'amélioration de l'utilisation des services de VIH et de contraception et ses coûts sociétaux dans un essai randomisé en grappes dans les collèges/universités au Zimbabwe.

6. Explorer comment MASCOT pourrait être adapté à d'autres contextes grâce à une évaluation de processus détaillée Contexte : L'étude sera menée dans les collèges/universités zimbabwéens, y compris les collèges techniques, les écoles de formation des enseignants, et capturera ainsi un large éventail de capacités éducatives.

   Aperçu de l'étude

   Cinq lots de travaux piloteront cette recherche :

   Lot de travaux 1 - Travail formatif pour explorer les préférences pour les aides à la décision pour la prévention du VIH et la contraception et comment intégrer les aides à la décision à l'intervention d'autosoin existante.

   Lot de travaux 2 - Développement d'aides à la décision pour la prévention du VIH et la contraception.

   Lot de travaux 3 - Utilisation d'un hackathon pour adapter l'outil de santé mobile existant afin d'inclure des aides à la décision et une interface utilisateur Lot de travaux 4 - Pilote de l'autosoin soutenu par la santé mobile dans deux collèges/universités.

   Lot de travaux 5 - Essai randomisé en grappes pour déterminer l'effet de l'autosoin soutenu par la santé mobile sur l'utilisation des services de VIH et de contraception.

   Description de l'intervention MASCOT

   MASCOT utilise une stratégie de mise en œuvre multidimensionnelle combinant les trois composantes de l'autosoin dans les stratégies suivantes :

   i) Éducation ou fourniture d'informations (adressant la conscience de soi) - par les distributeurs pairs et via l'outil de santé mobile, surmontant le manque de connaissances.

   ii) Soutien à la décision pour a) la prévention du VIH, b) la contraception - offert via des aides à la décision, adressant la conscience de soi, pouvant conduire à l'autogestion. Surmonte les défis de la prise de décision éclairée.

   iii) Mise en œuvre menée par les pairs - les pairs distribuant les produits d'autosoin et promouvant l'autosoin, adressant la conscience de soi, l'autotest et l'autogestion. Les pairs pénètrent les cercles sociaux, comprennent les expériences des pairs et peuvent formuler les messages de manière compréhensible et acceptable.

   iv) Implication des consommateurs et des parties prenantes pour assurer que l'intervention est acceptable et appropriée - les étudiants, le ministère de la Santé et d'autres parties prenantes impliqués dans la conception, la mise en œuvre et l'évaluation de l'intervention, adressant la conscience de soi, l'autotest et l'autogestion.

   Cadre conceptuel Le développement de l'intervention s'inspire du cadre d'autosoin de Narasimhan/OMS et du cadre COM-B. COM-B spécifie que trois conditions sont essentielles pour le changement de comportement : la capacité, l'opportunité et la motivation. MASCOT améliorera la capacité psychologique en fournissant des informations par les distributeurs pairs et l'outil de santé mobile incluant l'aide à la décision. La capacité physique sera améliorée par la formation/la fourniture d'informations sur les aspects pratiques de l'autosoin (par exemple, comment réaliser des autotests VIH).

   MASCOT abordera la motivation individuelle à accéder à la contraception et/ou à la prévention/aux soins du VIH en facilitant la compréhension de leur risque via l'aide à la décision. L'autosoin réduit la probabilité de divulgation déductive de l'activité sexuelle ou du statut VIH par le personnel de la clinique ou d'autres usagers de la clinique - un frein majeur à l'utilisation des services. Une mise en œuvre généralisée menée par les pairs peut également augmenter la normalisation de l'autosoin, améliorant potentiellement la motivation.

   MASCOT améliorera l'opportunité d'accéder à la contraception et à la prévention/aux soins du VIH grâce à la distribution par les pairs des technologies et à l'accès assisté aux services cliniques pour ceux qui en ont besoin.

   Activités détaillées de l'étude

   Lot de travaux 1 - Recherche formative

   Quatre à six discussions de groupe avec 8 à 12 participants chacune seront menées parmi les étudiants âgés de 15 à 24 ans pour recueillir les valeurs et préférences pour les aides à la décision sur la prévention du VIH et la contraception et comment elles peuvent être intégrées à l'intervention d'autosoin existante. Pour aider à générer des points de vue plus éclairés, les étudiants interagiront avec différents exemples d'aides à la décision. Les étudiants seront sélectionnés de manière raisonnée pour inclure diverses disciplines, tous les genres et groupes d'âge, avec une représentation à travers les années d'études. Les groupes seront séparés par genre et groupes d'âge pour encourager une participation ouverte/libre. Des entretiens avec des informateurs clés seront menés avec 15 à 20 responsables du ministère de la Santé et des partenaires de mise en œuvre pour explorer les attributs clés à inclure dans les outils de santé mobile et les aides à la décision. Des études qualitatives seront menées car elles permettent une compréhension approfondie des phénomènes explorés. Les entretiens et les discussions de groupe seront analysés à l'aide d'un cadre d'évaluation réaliste, ciblant les thèmes illustrant les attributs préférés des outils de santé mobile et des aides à la décision.

   Lot de travaux 2 - Développement des aides à la décision

   En utilisant les résultats du lot de travaux 1, un processus pour développer ou adapter les plans détaillés (plans et contenu détaillés) des aides à la décision pour la prévention du VIH et la contraception selon les Normes internationales pour les aides à la décision des patients (IPDAS) sera mené. Les aides à la décision seront développées en formats électroniques, après quoi des tests itératifs seront effectués dans le cadre des lots de travaux 3 et 4.

   Lot de travaux 3 - Adaptation de l'outil de santé mobile parent

   Le crowdsourcing, un processus où un groupe d'individus multidisciplinaires résout un problème et les solutions sont partagées avec le public, sera appliqué pour adapter l'outil de santé mobile afin d'inclure les aides à la décision, l'interface utilisateur et les préférences supplémentaires du lot de travaux 1. Un exemple de crowdsourcing est un hackathon où un groupe de personnes résout collectivement un problème. Dans le lot de travaux 3, un hackathon de deux jours sera organisé, réunissant différentes équipes multidisciplinaires pour concourir les unes contre les autres afin d'adapter l'outil de santé mobile parent pour correspondre aux spécifications définies dans les lots de travaux 1 et 2. Le hackathon sera organisé selon le guide pratique de l'OMS pour le crowdsourcing. Les finalistes recevront des prix d'une valeur de 2 000 £. Le Comité consultatif de mise en œuvre décidera de la structure des prix. Le crowdsourcing a été sélectionné pour le développement/l'adaptation de l'outil car il permet un engagement systématique des communautés (utilisateurs potentiels) avec des experts multidisciplinaires pour formuler un produit susceptible d'avoir une haute acceptation des utilisateurs. Il économise de l'argent par rapport aux autres options de développement d'outils numériques, tout en générant un produit open-source. Il existe des preuves que le crowdsourcing peut aboutir à des résultats de haute qualité. Les spécifications du produit requis seront fournies, et les juges (qui incluent des experts en santé mobile) sélectionneront le produit gagnant. Il est prévu que le produit gagnant nécessitera un raffinement considérable pour le rendre utilisable ; une entreprise de développement technologique sera engagée pour terminer le développement. Le produit sera testé de manière itérative parmi les utilisateurs et les agents de santé avant le pilote dans le lot de travaux 4.

   Lot de travaux 4 - Pilote de l'intervention MASCOT

   MASCOT sera mis en œuvre dans deux collèges/universités avec un maximum de 3500 étudiants chacun, pour tester la faisabilité de MASCOT et des outils de collecte de données pour mesurer l'utilisation, les avantages et les inconvénients (y compris la charge sur le système de santé). MASCOT sera mis en œuvre pendant six mois, suivi d'une enquête menée auprès de 15 % des étudiants inscrits pour mesurer l'utilisation des services de VIH et de santé sexuelle et reproductive.

   Une évaluation de processus détaillée, utilisant des méthodes mixtes, sera réalisée selon le cadre d'évaluation réaliste. L'évaluation de processus explorera comment le contexte façonne la mise en œuvre, la fidélité à la mise en œuvre, et les perceptions de ce qui fonctionne bien et moins bien. Elle impliquera i) l'analyse des données du programme sur l'utilisation des diverses composantes de l'autosoin, le lien et/ou la rétention, ii) des entretiens qualitatifs approfondis avec les étudiants qui ont interagi avec MASCOT et ceux qui ne l'ont pas fait. Un coût détaillé de MASCOT sera également réalisé. Les résultats du pilote seront utilisés pour affiner l'intervention MASCOT, les outils de collecte de données, la randomisation et les résultats primaires (détaillés ci-dessous dans le lot de travaux 5).

   Lot de travaux 5 - Essai randomisé en grappes

   Un essai randomisé en grappes sera mené dans 24 collèges randomisés 1:1 entre MASCOT et les soins standard. La randomisation sera restreinte par la taille du collège/université, le ratio femmes/hommes, et le type de collège. Les collèges seront sélectionnés dans dix provinces du Zimbabwe, et seront géographiquement séparés d'au moins 20 km pour prévenir la contamination. Dans les collèges d'intervention, l'intervention MASCOT sera mise en œuvre pendant six mois. Des enquêtes représentatives en personne de base et de fin seront menées auprès de 15 % des étudiants sélectionnés au hasard. Les étudiants rempliront eux-mêmes le questionnaire d'enquête sur des tablettes. De plus, des échantillons de taches de sang séché seront collectés pour le dépistage du VIH, et pour ceux testés positifs au VIH, des tests de charge virale seront également effectués. Tous les étudiants inscrits dans les collèges/universités pendant au moins 6 mois et disposés à fournir un consentement éclairé pour l'enquête seront éligibles pour participer, qu'ils aient participé à MASCOT ou non. Une évaluation de processus détaillée sera menée comme dans le lot de travaux 4.

   Un coût détaillé de MASCOT sera réalisé du point de vue sociétal, en utilisant des méthodes standard d'analyse des coûts pour capturer à la fois les coûts des prestataires et des utilisateurs. Les coûts du programme seront collectés à l'aide d'un outil de calcul des coûts. Des informations sur le démarrage et la mise en œuvre du programme seront collectées pour les analyses de coûts. Un soin particulier sera pris pour inclure les coûts encourus par les distributeurs pairs dans la mise en œuvre de l'intervention, y compris les coûts en nature. Les coûts d'accès aux services seront estimés à l'aide d'enquêtes de coûts parmi les étudiants. Les distributeurs pairs seront formés à collecter les données de coûts, renforçant ainsi leur capacité pour le calcul des coûts des interventions menées par la communauté.

   Impact de l'étude

   Cette étude produira des preuves sur la manière dont l'autosoin peut être mis en œuvre parmi les étudiants universitaires en Afrique australe, avec des recommandations pour l'adaptation à d'autres contextes. Les résultats comprendront un outil de santé mobile en accès libre, pertinent au contexte, avec des aides à la décision pour la prévention du VIH et la contraception.