分娩時インスリンポンプのパイロット研究

分娩中の最適な血糖管理は、母体と新生児の転帰に極めて重要であるにもかかわらず、妊娠前糖尿病を有する妊娠者のケアにおける未解決の課題です。1 米国では約1,800万人の女性が糖尿病を患っており2、妊娠前糖尿病は全妊娠の1-2%を複雑化させます3。 分娩中の血糖コントロール不良は、新生児低血糖、呼吸窮迫、高ビリルビン血症、および危険な母体血糖変動のリスク増加と関連しています。1 しかし、分娩中の血糖管理のベストプラクティスは依然として十分に定義されておらず、さらなる調査が必要です。4,5,6 自動インスリン送達（AID）システムと現代的な持続皮下インスリン注入（CSII）技術は、現在、精密な血糖管理を可能にし、糖尿病ケアを変革し、妊娠中の血糖管理の新たな標準として台頭しています。 これらのポンプは妊娠期間中に日常的に使用されているにもかかわらず、通常、分娩のための入院時に中止され、より従来型の静脈内（IV）インスリン注入に移行します。7 これは血糖不安定性を引き起こす可能性があり、労働集約的であり、患者と臨床チームの両方に負担をかけ4、患者の自律性を低下させます。8,9 CSII/AIDの分娩中使用を導く臨床的エビデンスのギャップに緊急に対処することは、臨床実践を変え、分娩中の血糖管理プロトコルを最適化し、最終的に母体と赤ちゃんの両方の予防可能な合併症を減らす可能性があります。

ワシントンD.C.は、分娩中の糖尿病ケアの革新を研究する理想的な環境を提供します。 糖尿病有病率は、医療サービスが十分でない地区で19.7%に達し10,11、全国平均の11.6%よりもはるかに高くなっています。 MedStar Healthは、広範で多様な患者集団にサービスを提供する主要な地域ネットワークです。 このシステム内で、MedStar妊娠糖尿病プログラムは、毎年何百人もの糖尿病を有する妊娠者に多職種ケアを提供しています。 堅牢な臨床インフラ、強力な地域パートナーシップ、およびケアへの障壁を減らすことに焦点を当てて、私たちのチームは、実世界の高リスク集団において分娩中のCSII/AID療法を評価するのに理想的な立場にあります。

このパイロット研究の全体的な目的は、分娩中のCSIIの実現可能性、安全性、および受容性を評価することです。 これは、実践とガイドラインを変える可能性のある多施設共同無作為化比較試験（RCT）の設計を情報提供する基礎データを提供します。 私たちの長期的な目標は、CSIIが、分娩中の糖尿病管理における現在の標準治療であるIVインスリンの安全で効果的な代替手段であるかどうかを判断することです。 私たちは、分娩中のインスリンポンプの使用は安全であり、IVインスリンと同等またはそれ以上の血糖コントロールを維持し、新生児低血糖を減らし、患者の出産体験を改善しながら医療負担を軽減すると仮説を立てます。 これを達成するために、以下の特定の目的を提案します：

特定目的1 実現可能性：[MM1.1] 分娩中インスリンポンプ管理の実現可能性を評価するために、私たちは準実験的、非無作為化デザインを実施します。これは、分娩中にCSII/AIDで管理された前向き登録コホートと、IVインスリンで管理されたマッチした歴史的コホートの2群から構成されます。 私たちは、インスリンポンププロトコルの作成と遵守、臨床ワークフローへの統合、および募集と保持率を含む主要な実現可能性指標を評価します。 私たちは、コホート間の母体血糖および新生児転帰を比較することにより、予備的な有効性と安全性を評価します。 これらのデータは、将来の多施設共同試験の設計、プロトコル改良、実施戦略、および検出力計算に情報を提供します。

特定目的2 ステークホルダーの経験：分娩中のCSII/AID使用に関する患者、提供者、および看護師の視点を特徴づけること。

混合方法を用いて、患者、提供者、および看護師報告アウトカムを評価します。 患者指標には、満足度、知覚された自律性、および治療負担が含まれます。 提供者と看護スタッフは、実施の受容性、知覚された障壁、および促進要因を評価するために調査およびインタビューされます。 医療提供者の意見は、情報技術を用いて入院ポンプダッシュボードを作成するために利用されます。 探索的分析は、医療利用とコストへの影響を評価します。

これらの目的は、分娩中の血糖管理の革新的アプローチとしてCSII/AID療法を評価する将来の多施設共同RCTの設計に情報を提供するために必要な予備データを生成します。 この研究は、糖尿病有病率の高い高リスク、医療サービスが十分でない集団における重要な臨床的ギャップに対処することにより、Latham Fundの使命を直接支持します。 予防可能な母体および新生児合併症を減らし、慢性疾患を有する個人の出産体験を強化し、患者中心のケアへのアクセスを改善する可能性があるため、この研究は、エビデンスに基づく実践を推進し、脆弱な集団の分娩中糖尿病ケアを変革するための重要な第一歩となります。

特定目的1（実現可能性）：分娩中のインスリンポンプ管理の実現可能性を評価すること。 私たちは準実験的、非無作為化デザインを実施します。これは、分娩中にCSII/AIDで管理された前向き登録コホートと、IVインスリンで管理されたマッチした歴史的コホートの2群から構成されます。 私たちは、インスリンポンププロトコルの作成と遵守、ワークフローへの統合、および募集と保持率を含む主要な実現可能性指標を評価します。 私たちは、コホート間の母体血糖および新生児転帰を比較することにより、予備的な有効性と安全性を評価します。 重大な母体高血糖および低血糖、糖尿病性ケトアシドーシスの発生率、および失神発作の有害安全性事象の頻度の初期傾向に細心の注意が払われます。 これらのデータは、将来の多施設共同試験の設計、プロトコル改良、実施戦略、および検出力計算に情報を提供します。

特定目的2（ステークホルダーの経験）：分娩中のインスリンポンプ療法対IVインスリンに関する患者、提供者、および看護師の視点を評価すること。

私たちは、満足度、自律性感覚、および知覚された治療負担などの患者報告アウトカムに関する定性的および定量的データを収集します。 患者指標には、満足度、知覚された自律性、および治療負担が含まれます。 提供者と看護スタッフは、実施の受容性、知覚された障壁、および促進要因を評価するために調査およびインタビューされます。 医療提供者の意見は、情報技術（IT）を用いて入院ポンプダッシュボードを作成するために利用されます。 探索的分析は、医療利用とコストへの影響を評価します。 さらに、私たちは、実施の促進要因と障壁を理解するために、各インスリン送達アプローチに対する提供者と看護師の満足度と快適さを評価します。

全体的な研究デザイン 私たちは、1型および2型糖尿病を有する妊娠者の分娩中に持続皮下インスリン注入（CSII）を継続することの実現可能性、安全性、および受容性を評価するための準実験的非無作為化パイロット研究を提案します。 参加者は前向きに登録され、分娩を通じて個人的なインスリンポンプ療法（AIDありまたはなしのCSII）を継続します。 私たちは、分娩中にIVインスリンに移行した妊娠中CSII使用の歴史的コホートと比較します。 転帰は、主に分娩中CSII使用の実現可能性指標に焦点を当て、将来のRCTのプロトコルと実施戦略の改良を可能にします。 私たちはまた、臨床的安全性転帰（母体および新生児）および患者/提供者報告指標の初期傾向を評価します。

参加者と設定 この研究は、MedStar Healthで分娩を予定し、MedStar妊娠糖尿病プログラムを通じて妊娠中ケアを受けている、妊娠前診断のT1DMまたはT2DMを有する個人を登録します。 参加者は、分娩入院の少なくとも2ヶ月前からCSII（AIDありまたはなし）を使用している必要があります。

MedStar妊娠糖尿病プログラムは、主要な地域病院であるワシントン病院センターを中心としており、複雑な妊娠患者の紹介センターと、歴史的に医療サービスが十分でない住民のセーフティネット提供者の両方として機能します。 この設定内で、MedStar妊娠糖尿病プログラムは、毎年何百人もの1型および2型糖尿病を有する妊娠者に多職種ケアを提供します。 私たちのプログラムは、主にワシントンD.C.の患者にサービスを提供し、Safe Babies, Safe Momsプログラムを通じて組み込まれたアウトリーチと社会サービスを提供しています。 私たちのプログラムの臨床的成功により、私たちはサービスをMedStar南部地域に拡大し、都市の学術病院（ワシントン病院センター、ジョージタウン）で分娩する患者、および大ワシントン地域の医療サービスが十分でない都市および地方病院（サザンメリーランド病院センター、セントメアリー病院）の患者に妊娠糖尿病ケアを提供しています。

このパイロット研究は、主に実現可能性転帰を評価するために設計されており、募集率、プロトコル遵守（すなわち、分娩を通じてインスリンポンプ療法を継続することに成功した参加者の割合）、および臨床ワークフローへの統合が含まれます。 施設の分娩数と糖尿病有病率に基づいて、前向き介入群に30人の参加者を登録することを予想しています。

適格基準には以下が含まれます：単胎妊娠、確立されたT1DMまたはT2DMで分娩の≥2ヶ月前からCSII使用、インスリン自己管理の認知能力の実証、ポンプ技術への習熟、必要な物資の入手可能性、安定した臨床状態、およびインフォームドコンセントを提供する能力。

除外基準には以下が含まれます：分娩なしの計画帝王切開、インスリン必要量に影響を与える重要な併存疾患（例：ステロイド療法）、分娩を予定する前の死産、および/または既知の重度の胎児異常。

介入 介入群の参加者は、この研究のために特別に開発された標準化された入院プロトコルの下で、分娩期間を通じて個人的なインスリンポンプの使用を継続します。 このプロトコルは、内分泌学、母体胎児医学、看護リーダーシップ、および臨床情報学との協力により作成され、外来糖尿病技術を分娩ケアに安全に統合することを目標とします。

この取り組みの一環として、私たちは構造化されたインスリンポンプ滴定プロトコルを開発します。これには以下が含まれます：

• 分娩のための血糖目標
• 投与量調整またはオーバーライドの基準
• 必要に応じたIVインスリンへの変換のための明確な移行ポイント
• 看護記録手順と安全チェックリスト

並行して、私たちは、医師や看護師を含む医療ステークホルダーの意見を利用して、リアルタイムの血糖データとポンプ使用状況を電子健康記録（EHR）に統合するカスタム入院ダッシュボードを構築する準備を開始します。 このダッシュボードは、最終的に、看護、産科、および内分泌学チームが血糖傾向を追跡し、プロトコル遵守を確保し、安全上の懸念をリアルタイムでフラグ付けするための集中ツールとして機能します。 また、臨床意思決定をサポートし、分娩ユニットでの監督を容易にします。

参加者は、研究担当者により妊娠中に募集およびスクリーニングされます。 分娩誘発または早期自然分娩のための病院入院時に、参加者はポンプ使用継続の適格性について再スクリーニングされます。 参加には、インスリン自己管理の認知能力の実証、ポンプ技術への習熟、必要な物資の入手可能性、および安定した臨床状態が必要です。 参加者は、入院ケアチームの監督下でインスリンを自己投与します。 血糖評価は、連続血糖モニタリング（CGM）により行われ、一致のための定期的な毛細血管血糖値評価が行われます。 看護スタッフは、インスリンポンププロトコルと安全基準について訓練されます。 臨床および研究ケアチームは、これらの参加者のケアを監督します。

臨床的に不安定になった参加者（精神状態の変化、持続性高/低血糖、または全身麻酔下の予期せぬ帝王切開）は、標準的な静脈内（IV）インスリン療法に移行します。 すべてのそのような移行は、遵守と安全追跡の一部として記録されます。 このデータは、特定の臨床因子が有害事象のリスクが高い個人を特定するかどうかを情報提供し、それにより将来のRCTの適格基準を導きます。

対照群は、以前の標準ケアの下で管理された歴史的対照で構成されます。これは、インスリンポンプの中止と分娩中のIVインスリン療法の開始を含みました。

この実用的介入は、分娩中のインスリンポンプ療法継続の実世界での実現可能性、安全性、および受容性をテストするために設計されています。 このプロトコルとダッシュボードを既存の入院システムに組み込むことにより、私たちは将来の他の病院設定での拡大と実施を促進することを目指します。

データ収集と測定

• 目的1 - 実現可能性指標：
• 募集率、同意率、参加者人口統計、プロトコル遵守（割り当てられたインスリン療法に従った時間の割合）、IVインスリンへの移行を必要とする割合、およびデータ完全性。
• 母体および新生児安全性転帰：[MM2.1]
• 実現可能性転帰に加えて、私たちは二次臨床転帰を収集します。 これらの転帰は仮説検定には使用されませんが、将来の多施設共同RCTのサンプルサイズ計算と転帰選択に情報を提供する効果サイズと変動性の予備的推定値を提供します。
• 母体：分娩中の目標血糖範囲内時間（70-140 mg/dL）、低血糖（<70 mg/dL）および高血糖（>200 mg/dL）イベント数、糖尿病性ケトアシドーシスの発生率、異常血糖値を修正するための介入の必要性
• 新生児：新生児低血糖（<45 mg/dL）の発生率、呼吸窮迫、治療を必要とする高ビリルビン血症、新生児集中治療室入院、および出生体重転帰。
• 目的2- ステークホルダーの経験：
• 患者：分娩中糖尿病管理の満足度、自律性感覚、知覚された負担、および将来の分娩で割り当てられた方法を使用する意欲を評価する産後調査。
• 提供者/看護師：インスリン管理プロトコルの快適さ、ワークロード、および知覚された安全性に関する構造化調査。
• 医療システム：インスリンポンプ療法と静脈内インスリンに関連する潜在的なコスト削減を評価する費用対効果分析。 これには、インスリン送達（ポンプ対IV点滴）、薬局リソース利用、および各アプローチに必要な看護時間またはサポートなどの直接コストの分析が含まれます。

データ分析計画 パイロット研究として、この試験は仮説検定のための検出力を持っていません。 記述統計は、実現可能性転帰（目的1）を要約し、事前に決定された実現可能性基準と比較して、点推定値（連続変数の平均、標準偏差、分位点、およびカテゴリ変数の頻度と割合）を示します。 募集、同意、離脱率の評価、およびサンプルサイズと不確実性の予備的推定値は、将来の試験のサンプルサイズを計算するために利用されます。

募集実現可能性を評価するために、私たちは研究に登録する適格参加者の割合を推定します。 募集率75%を仮定すると、30人の参加者のサンプルサイズにより、約±15%（CI範囲：約60%-90%）の95%信頼区間（CI）でこの率を推定することが可能です。

私たちはまた、プロトコル遵守を評価します。これは、プロトコルに従って分娩期間を通じてインスリンポンプ療法を継続することに成功した参加者の割合と定義されます。 遵守率85%を仮定すると、私たちのサンプルサイズは約±13%（CI範囲：約72%-98%）の95% CIをもたらします。 これらの精度推定値は、パイロット研究の推奨ベンチマークと一致し、将来の多施設共同無作為化比較試験の介入プロトコル、実施戦略、およびサンプルサイズ計算の改良を導きます。

介入参加者（n=30）は、分娩中に静脈内インスリンを受けた歴史的対照（n=60；合計n=90）と2:1の比率で比較されます。 これらの探索的比較は、母体血糖コントロール、新生児転帰、および医療システムへの影響を検討します。

臨床的安全性転帰については、私たちはすべての有害事象、重篤な有害事象、および予期しない事象を分類および報告します。 私たちは、目標範囲内時間指標を評価し、母体および新生児転帰の発生率と変動性を標準偏差を伴う点推定値により推定し、転帰変動性の分析を通じて予備的な仮説検定結果を提供します。

目的2については、患者および提供者報告転帰は記述統計を用いて要約されます。 定性的データは、標準的なコーディング手順を用いて主題的に分析されます。 フィードバックは、将来の大規模試験の手順に情報を提供するために利用されます。

このプロジェクトは、妊娠中の糖尿病と心血管疾患管理の交差点における私の研究ニッチを確立するための重要なステップを表します。 キャリア初期の研究者として、私の目標は、妊娠前および妊娠糖尿病を有する個人のケアパラダイムを改善し、MedStarの妊娠糖尿病プログラムを通じて高品質の多職種ケアへのアクセスを拡大する持続的な臨床研究プログラムを開発することです。

このパイロット研究からの知見は、分娩中のCSII継続の臨床的有効性、安全性、および受容性を評価することを目的とした、十分な検出力を持つ多施設共同無作為化比較試験の設計に直接情報を提供し、予備データとして機能します。 重要なことに、この将来の研究は、臨床実践ガイドラインに影響を与える十分な検出力で母体および新生児転帰を評価するように設計されます。

パイロットの成功完了を待って、私たちは、多施設共同試験を支援するために、NICHD、NIDDK、または対象となる財団助成金または糖尿病技術会社とのパートナーシップを通じて資金調達を追求する計画です。 この後続研究は、地理的および人口統計的多様性を確保し、一般化可能性とサンプルサイズを改善し、より広範な提供者の視点を巻き込むために、追加の学術医療センターとの協力を含みます。 私たちはまた、The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG)、Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM)、およびAmerican Diabetes Association (ADA)などの専門組織と提携して、普及とガイドライン開発を支援することを検討します。

長期的には、この研究ラインは以下の可能性があります：

• CSIIを用いた分娩中血糖管理のエビデンスに基づく推奨を確立する。
• 分娩中の患者中心の糖尿病ケアモデルを促進する。
• 最適でない血糖コントロールに関連する母体および新生児合併症を減らす。
• 合理化されたインスリン管理プロトコルを通じて医療システム負担を減らす。