Pilotstudie zur intrapartalen Insulinpumpe

Die optimale Glukosesteuerung während der Geburt bleibt trotz ihrer entscheidenden Bedeutung für mütterliche und neonatale Ergebnisse eine ungelöste Herausforderung in der Versorgung schwangerer Personen mit prägestationalem Diabetes.1 Etwa 18 Millionen Frauen in den Vereinigten Staaten haben Diabetes mellitus2, und prägestationaler Diabetes kompliziert 1-2% aller Schwangerschaften3. Eine schlechte glykämische Kontrolle während der Geburt ist mit einem erhöhten Risiko für neonatale Hypoglykämie, Atemnot, Hyperbilirubinämie und gefährlicher mütterlicher glykämischer Variabilität verbunden.1 Dennoch sind bewährte Verfahren für die Glukosesteuerung während der Geburt unzureichend definiert und bedürfen weiterer Untersuchung.4,5,6 Automatisierte Insulinabgabesysteme (AID) und moderne Technologien zur kontinuierlichen subkutanen Insulininfusion (CSII) ermöglichen nun eine präzise Glukosesteuerung und haben die Diabetesversorgung transformiert, wobei sie sich als neuer Standard für das glykämische Management während der Schwangerschaft etablieren. Trotz routinemäßiger Anwendung in der pränatalen Phase werden diese Pumpen bei der Krankenhausaufnahme zur Geburt in der Regel abgesetzt und auf traditionellere intravenöse (IV) Insulininfusionen umgestellt.7 Dies kann zu glykämischer Instabilität führen, ist arbeitsintensiv, belastet sowohl Patienten als auch klinische Teams4 und schränkt die Patientenautonomie ein.8,9 Eine dringende Schließung der Lücke in der klinischen Evidenz zur Anleitung der CSII/AID-Nutzung während der Geburt könnte die klinische Praxis verändern, Glukosemanagementprotokolle während der Geburt optimieren und letztlich vermeidbare Komplikationen für Mutter und Kind reduzieren.

Washington, DC bietet eine ideale Umgebung, um Innovationen in der Diabetesversorgung während der Geburt zu untersuchen. Die Diabetesprävalenz erreicht in unterversorgten Bezirken 19,7%10,11, was deutlich über der nationalen Rate von 11,6% liegt. MedStar Health ist ein großes regionales Netzwerk, das eine breite und vielfältige Patientengruppe versorgt. Innerhalb dieses Systems bietet das MedStar Diabetes in Pregnancy Program jährlich hunderten schwangeren Personen mit Diabetes multidisziplinäre Versorgung. Mit robuster klinischer Infrastruktur, starken Gemeinschaftspartnerschaften und einem Fokus auf die Reduzierung von Versorgungsbarrieren ist unser Team ideal positioniert, um die CSII/AID-Therapie während der Geburt in einer realen, hochriskanten Population zu evaluieren.

Das Gesamtziel dieser Pilotstudie ist es, die Durchführbarkeit, Sicherheit und Akzeptanz von CSII während der Geburt zu bewerten. Dies wird grundlegende Daten liefern, um das Design einer möglicherweise praxis- und leitlinienverändernden multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie (RCT) zu informieren. Unser langfristiges Ziel ist es, zu bestimmen, ob CSII eine sichere und wirksame Alternative zu IV-Insulin, dem derzeitigen Standard der Versorgung, für das Diabetesmanagement während der Geburt ist. Wir gehen davon aus, dass die Nutzung von Insulinpumpen während der Geburt sicher ist, eine glykämische Kontrolle aufrechterhält, die der von IV-Insulin gleichwertig oder besser ist, neonatale Hypoglykämie reduziert und das Geburtserlebnis der Patienten verbessert, während die Belastung des Gesundheitswesens verringert wird. Um dies zu erreichen, schlagen wir die folgenden spezifischen Ziele vor:

Spezifisches Ziel 1 Durchführbarkeit:[MM1.1] Um die Durchführbarkeit des Insulinpumpenmanagements während der Geburt zu bewerten, werden wir ein quasi-experimentelles, nicht randomisiertes Design mit zwei Armen durchführen: eine prospektiv eingeschlossene Kohorte, die während der Geburt mit CSII/AID behandelt wird, und eine passende historische Kohorte, die mit IV-Insulin behandelt wird. Wir werden wichtige Durchführbarkeitsmetriken bewerten, einschließlich der Erstellung und Einhaltung von Insulinpumpenprotokollen, der Integration in klinische Arbeitsabläufe sowie der Rekrutierungs- und Beibehaltungsraten. Wir werden vorläufige Wirksamkeit und Sicherheit bewerten, indem wir mütterliche glykämische und neonatale Ergebnisse zwischen den Kohorten vergleichen. Diese Daten werden das Design, die Protokollverfeinerung, Implementierungsstrategien und Power-Berechnungen für eine zukünftige multizentrische Studie informieren.

Spezifisches Ziel 2 Stakeholder-Erfahrungen: Um die Perspektiven von Patienten, Anbietern und Pflegepersonal zur Nutzung von CSII/AID während der Geburt zu charakterisieren.

Mithilfe gemischter Methoden werden wir patienten-, anbieter- und pflegepersonalberichtete Ergebnisse bewerten. Patientenmetriken werden Zufriedenheit, wahrgenommene Autonomie und Behandlungslast umfassen. Anbieter und Pflegepersonal werden befragt und interviewt, um die Akzeptanz, wahrgenommene Barrieren und Förderfaktoren für die Implementierung zu bewerten. Die Eingaben von Gesundheitsdienstleistern werden genutzt, um stationäre Pumpen-Dashboards mit Informationstechnologie zu erstellen. Explorative Analysen werden die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens und Kostenimplikationen bewerten.

Zusammen werden diese Ziele wesentliche vorläufige Daten generieren, um das Design einer zukünftigen multizentrischen RCT zu informieren, die die CSII/AID-Therapie als innovativen Ansatz für die Glukosesteuerung während der Geburt evaluiert. Diese Arbeit unterstützt direkt die Mission des Latham Fund, indem sie eine kritische klinische Lücke in einer hochriskanten, medizinisch unterversorgten Population mit hoher Diabetesprävalenz adressiert. Mit ihrem Potenzial, vermeidbare mütterliche und neonatale Komplikationen zu reduzieren, das Geburtserlebnis für Personen mit chronischen Erkrankungen zu verbessern und den Zugang zu patientenzentrierter Versorgung zu verbessern, wäre diese Studie der entscheidende erste Schritt zur Förderung evidenzbasierter Praxis und zur Transformation der Diabetesversorgung während der Geburt für eine vulnerable Population.

Spezifisches Ziel 1 (Durchführbarkeit): Um die Durchführbarkeit des Insulinpumpenmanagements während der Geburt und Entbindung zu bewerten. Wir werden ein quasi-experimentelles, nicht randomisiertes Design mit zwei Armen durchführen: eine prospektiv eingeschlossene Kohorte, die während der Geburt mit CSII/AID behandelt wird, und eine passende historische Kohorte, die mit IV-Insulin behandelt wird. Wir werden wichtige Durchführbarkeitsmetriken bewerten, einschließlich der Erstellung und Einhaltung von Insulinpumpenprotokollen, der Integration in Arbeitsabläufe sowie der Rekrutierungs- und Beibehaltungsraten. Wir werden vorläufige Wirksamkeit und Sicherheit bewerten, indem wir mütterliche glykämische und neonatale Ergebnisse zwischen den Kohorten vergleichen. Besondere Aufmerksamkeit wird anfänglichen Trends in der Häufigkeit von unerwünschten Sicherheitsereignissen gewidmet: schwere mütterliche Hyper- und Hypoglykämie, Inzidenz von diabetischer Ketoazidose und Synkopenereignisse. Diese Daten werden das Design, die Protokollverfeinerung, Implementierungsstrategien und Power-Berechnungen für eine zukünftige multizentrische Studie informieren.

Spezifisches Ziel 2 (Stakeholder-Erfahrungen): Um die Perspektiven von Patienten, Anbietern und Pflegepersonal zur Insulinpumpentherapie versus IV-Insulin während der Geburt zu bewerten.

Wir werden qualitative und quantitative Daten zu patientenberichteten Ergebnissen wie Zufriedenheit, Autonomiegefühl und wahrgenommener Behandlungslast sammeln. Patientenmetriken werden Zufriedenheit, wahrgenommene Autonomie und Behandlungslast umfassen. Anbieter und Pflegepersonal werden befragt und interviewt, um die Akzeptanz, wahrgenommene Barrieren und Förderfaktoren für die Implementierung zu bewerten. Die Eingaben von Gesundheitsdienstleistern werden genutzt, um stationäre Pumpen-Dashboards mit Informationstechnologie (IT) zu erstellen. Explorative Analysen werden die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens und Kostenimplikationen bewerten. Zusätzlich werden wir die Zufriedenheit und das Wohlbefinden von Anbietern und Pflegepersonal mit jedem Insulinabgabeansatz bewerten, um Förderfaktoren und Barrieren für die Implementierung zu verstehen.

GESAMTSTUDIENDESIGN Wir schlagen eine quasi-experimentelle nicht randomisierte Pilotstudie vor, um die Durchführbarkeit, Sicherheit und Akzeptanz der Fortsetzung der kontinuierlichen subkutanen Insulininfusion (CSII) während der Geburt bei schwangeren Personen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes mellitus zu bewerten. Teilnehmer werden prospektiv eingeschlossen und während der gesamten Geburt mit ihrer persönlichen Insulinpumpentherapie (CSII mit oder ohne AID) fortgesetzt. Wir werden mit einer historischen Kohorte vergleichen, bei der die pränatale CSII-Nutzung während der Geburt auf IV-Insulin umgestellt wurde. Die Ergebnisse konzentrieren sich primär auf Durchführbarkeitsmetriken der CSII-Nutzung während der Geburt, um die Verfeinerung von Protokollen und Implementierungsstrategien für eine zukünftige RCT zu ermöglichen. Wir werden auch anfängliche Trends in klinischen Sicherheitsergebnissen (mütterlich und neonatal) sowie patienten-/anbieterberichtete Maßnahmen bewerten.

TEILNEHMER UND SETTING Die Studie wird Personen mit einer präkonzeptionellen Diagnose von T1DM oder T2DM einschließen, die sich zur Entbindung bei MedStar Health vorstellen und pränatale Versorgung durch unser MedStar Diabetes in Pregnancy Program erhalten. Teilnehmer werden mindestens 2 Monate vor der Aufnahme zur Entbindung CSII (mit oder ohne AID) verwendet haben.

Das MedStar Diabetes in Pregnancy Program ist am Washington Hospital Center, einem großen regionalen Krankenhaus, angesiedelt, das sowohl als Überweisungszentrum für Patienten mit komplexen Schwangerschaften als auch als Sicherheitsnetzanbieter für historisch unterversorgte Bewohner dient. In diesem Setting bietet das MedStar Diabetes in Pregnancy Program jährlich hunderten schwangeren Personen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes multidisziplinäre Versorgung. Unser Programm versorgt Patienten hauptsächlich in Washington, DC mit eingebetteter Outreach- und Sozialarbeit durch das Safe Babies, Safe Moms-Programm. Aufgrund des klinischen Erfolgs unseres Programms haben wir Dienstleistungen auf die MedStar South-Region ausgeweitet und bieten Schwangerschaftsdiabetesversorgung für Patienten, die in unseren städtischen, akademischen Krankenhäusern (Washington Hospital Center, Georgetown) entbinden, sowie für unterversorgte städtische und ländliche Krankenhäuser in der größeren DC-Region (Southern Maryland Hospital Center, St. Mary's Hospital).

Diese Pilotstudie ist primär darauf ausgelegt, Durchführbarkeitsergebnisse zu bewerten, einschließlich Rekrutierungsrate, Protokolladhärenz (d.h. Prozentsatz der Teilnehmer, die erfolgreich während der gesamten Geburt auf Insulinpumpentherapie bleiben) und Integration in klinische Arbeitsabläufe. Basierend auf institutionellen Entbindungsvolumina und Diabetesprävalenz erwarten wir, 30 Teilnehmer in den prospektiven Interventionsarm einzuschließen.

Einschlusskriterien umfassen: Einlingsschwangerschaft, etablierter T1DM oder T2DM mit CSII-Nutzung für ≥2 Monate vor der Entbindung, nachgewiesene kognitive Fähigkeit zur Selbstverwaltung von Insulin, Vertrautheit mit Pumpentechnologie, Verfügbarkeit notwendiger Materialien, stabiler klinischer Status und Fähigkeit zur Einwilligung nach Aufklärung.

Ausschlusskriterien umfassen: geplante Kaiserschnittentbindung ohne Wehen, signifikante Komorbiditäten, die den Insulinbedarf beeinflussen (z.B. Steroidtherapie), Totgeburt vor Vorstellung zur Entbindung und/oder bekannte schwere fetale Anomalien.

INTERVENTIONEN Teilnehmer in der Interventionsgruppe werden ihre persönlichen Insulinpumpen während des gesamten Geburtszeitraums unter einem standardisierten stationären Protokoll weiterverwenden, das speziell für diese Studie entwickelt wurde. Dieses Protokoll wird in Zusammenarbeit mit Endokrinologie, Maternal Fetal Medicine, Pflegeleitung und klinischer Informatik erstellt, mit dem Ziel, ambulante Diabetestechnologie sicher in die Geburts- und Entbindungsversorgung zu integrieren.

Im Rahmen dieser Bemühungen werden wir ein strukturiertes Insulinpumpen-Titrationsprotokoll entwickeln, einschließlich:

• Glykämische Ziele für die Geburt
• Kriterien für Dosisanpassungen oder Override
• Klare Übergangspunkte für die Umstellung auf IV-Insulin bei Bedarf
• Pflegedokumentationsverfahren und Sicherheitschecklisten

Parallel beginnen wir mit Vorbereitungen zum Aufbau eines benutzerdefinierten stationären Dashboards, das Echtzeit-Glukosedaten und Pumpennutzungsstatus in die elektronische Patientenakte (EHR) integriert, unter Nutzung der Eingaben unserer Gesundheitsdienstleister-Stakeholder, einschließlich Ärzten und Pflegepersonal. Dieses Dashboard wird letztendlich als zentrales Werkzeug für Pflege-, Geburtshilfe- und Endokrinologie-Teams dienen, um Glukosetrends zu verfolgen, Protokolladhärenz sicherzustellen und Sicherheitsbedenken in Echtzeit zu kennzeichnen. Es wird auch klinische Entscheidungsfindung unterstützen und die Überwachung auf der Geburtsstation erleichtern.

Teilnehmer werden von Studienpersonal pränatal rekrutiert und auf Einschluss gescreent. Bei Krankenhausaufnahme zur Geburtseinleitung oder in frühen spontanen Wehen werden Teilnehmer erneut auf Eignung zur Fortsetzung der Pumpennutzung gescreent. Der Einschluss erfordert nachgewiesene kognitive Fähigkeit zur Selbstverwaltung von Insulin, Vertrautheit mit Pumpentechnologie, Verfügbarkeit notwendiger Materialien und stabilen klinischen Status. Teilnehmer werden Insulin unter Aufsicht des stationären Versorgungsteams selbst verabreichen. Die glykämische Bewertung erfolgt über kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM) mit periodischen kapillaren Blutglukosemessungen zur Übereinstimmung. Pflegepersonal wird im Insulinpumpenprotokoll und Sicherheitskriterien geschult. Das klinische und Forschungsversorgungsteam wird die Versorgung dieser Teilnehmer überwachen.

Teilnehmer, die klinisch instabil werden (veränderter mentaler Status, anhaltende Hyper-/Hypoglykämie oder unerwartete Kaiserschnittentbindung unter Vollnarkose), werden auf Standard-Intravenöse (IV) Insulin-Therapie umgestellt. Alle solche Übergänge werden als Teil der Adhärenz- und Sicherheitsverfolgung dokumentiert. Diese Daten werden aufzeigen, ob spezifische klinische Faktoren Personen mit höherem Risiko für unerwünschte Ereignisse identifizieren können, wodurch zukünftige Einschlusskriterien für eine RCT geleitet werden.

Die Kontrollgruppe besteht aus historischen Kontrollen, die unter vorheriger Standardversorgung behandelt wurden, welche die Absetzung von Insulinpumpen und die Einleitung von IV-Insulin-Therapie während der Geburt beinhaltete.

Diese pragmatische Intervention ist darauf ausgelegt, die reale Durchführbarkeit, Sicherheit und Akzeptanz der Fortsetzung der Insulinpumpentherapie während der Geburt zu testen. Durch die Einbettung dieses Protokolls und Dashboards in bestehende stationäre Systeme zielen wir darauf ab, zukünftige Skalierung und Implementierung in anderen Krankenhaussettings zu erleichtern.

DATENERHEBUNG UND MESSGRÖSSEN

• Ziel 1 - Durchführbarkeitsmetriken:
• Rekrutierungsrate, Einwilligungsrate, Teilnehmerdemografie, Protokolladhärenz (Prozentsatz der Zeit auf zugewiesenem Insulinregime), Anteil, der Übergang zu IV-Insulin erfordert, und Datenvollständigkeit.
• Mütterliche und neonatale Sicherheitsergebnisse: [MM2.1]
• Zusätzlich zu Durchführbarkeitsergebnissen werden wir sekundäre klinische Ergebnisse sammeln. Diese Ergebnisse werden nicht für Hypothesentests verwendet, sondern liefern vorläufige Schätzungen von Effektgrößen und Variabilität, um Stichprobenumfangsberechnungen und Ergebnisauswahl für eine zukünftige multizentrische RCT zu informieren.
• Mütterlich: Zeit im Zielglukosebereich während der Geburt (70-140 mg/dL), Anzahl hypoglykämischer (<70 mg/dL) und hyperglykämischer (>200 mg/dL) Ereignisse, Inzidenz von diabetischer Ketoazidose, Notwendigkeit von Interventionen zur Korrektur abnormaler Blutglukosespiegel
• Neonatal: Inzidenz neonataler Hypoglykämie (<45 mg/dL), Atemnot, Hyperbilirubinämie, die Behandlung erfordert, Aufnahme auf die neonatale Intensivstation und Geburtsgewichtsergebnisse.
• Ziel 2- Stakeholder-Erfahrung:
• Patient: Postpartale Umfrage zur Bewertung der Zufriedenheit mit dem Diabetesmanagement während der Geburt, Autonomiegefühl, wahrgenommene Belastung und Bereitschaft, die zugewiesene Methode bei zukünftigen Entbindungen zu verwenden.
• Anbieter/Pflege: Strukturierte Umfragen zu Komfort, Arbeitsbelastung und wahrgenommener Sicherheit des Insulinmanagementprotokolls.
• Gesundheitssystem: Kosten-Nutzen-Analyse zur Bewertung potenzieller Kosteneinsparungen im Zusammenhang mit Insulinpumpentherapie im Vergleich zu intravenösem Insulin. Dies schließt Analyse direkter Kosten wie Insulinabgabe (Pumpe vs. IV-Tropf), Ressourcennutzung der Apotheke und Pflegezeit oder Unterstützung ein, die für jeden Ansatz erforderlich ist.

DATENANALYSEPLAN Als Pilotstudie ist dieser Versuch nicht für Hypothesentests ausgelegt. Deskriptive Statistiken fassen Durchführbarkeitsergebnisse (Ziel 1) mit Punktschätzungen (Mittelwerte, Standardabweichungen, Quantile für kontinuierliche Variablen und Häufigkeiten und Prozentanteile für kategorische Variablen) zusammen, die mit vorher festgelegten Durchführbarkeitskriterien verglichen werden. Bewertung von Rekrutierung, Einwilligung, Abbrecherquoten und vorläufigen Schätzungen von Stichprobenumfang und Unsicherheit werden genutzt, um den Stichprobenumfang für zukünftige Studien zu berechnen.

Um die Rekrutierungsdurchführbarkeit zu bewerten, schätzen wir den Anteil berechtigter Teilnehmer, die in die Studie eingeschlossen werden. Unter Annahme einer Rekrutierungsrate von 75% ermöglicht eine Stichprobengröße von 30 Teilnehmern die Schätzung dieser Rate mit einem 95%-Konfidenzintervall (KI) von ungefähr ±15% (KI-Bereich: ~60%-90%).

Wir werden auch Protokolladhärenz bewerten, definiert als der Anteil der Teilnehmer, die erfolgreich während des gesamten Geburtszeitraums gemäß Protokoll auf Insulinpumpentherapie bleiben. Wenn wir eine Adhärenzrate von 85% annehmen, ergibt unsere Stichprobengröße ein 95%-KI von ungefähr ±13% (KI-Bereich: ~72%-98%). Diese Präzisionsschätzungen entsprechen empfohlenen Benchmarks für Pilotstudien und werden die Verfeinerung von Interventionsprotokollen, Implementierungsstrategien und Stichprobenumfangsberechnungen für eine zukünftige multizentrische randomisierte kontrollierte Studie leiten.

Interventionsteilnehmer (n=30) werden im Verhältnis 2:1 mit historischen Kontrollen (n=60; gesamt n=90) verglichen, die während der Geburt intravenöses Insulin erhielten. Diese explorativen Vergleiche werden mütterliche glykämische Kontrolle, neonatale Ergebnisse und Auswirkungen auf das Gesundheitssystem untersuchen.

Für klinische Sicherheitsergebnisse werden wir alle unerwünschten Ereignisse, schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse und unerwartete Ereignisse kategorisieren und berichten. Wir werden Time-in-Range-Metriken bewerten, Raten und Variabilität mütterlicher und neonataler Ergebnisse durch Punktschätzungen mit Standardabweichungen schätzen und vorläufige Hypothesentestergebnisse durch Analyse der Ergebnisvariabilität.

Für Ziel 2 werden patienten- und anbieterberichtete Ergebnisse mit deskriptiven Statistiken zusammengefasst. Qualitative Daten werden thematisch mit standardisierten Kodierungsverfahren analysiert. Feedback wird genutzt, um Verfahren in der größeren zukünftigen Studie zu informieren.

Dieses Projekt stellt einen kritischen Schritt dar, um meine Forschungsnische an der Schnittstelle von Diabetes- und kardiovaskulärer Erkrankungsmanagement während der Schwangerschaft zu etablieren. Als Nachwuchswissenschaftlerin ist mein Ziel, ein nachhaltiges Programm klinischer Forschung zu entwickeln, das Versorgungsparadigmen für Personen mit prägestationalem und Gestationsdiabetes verbessert, während der Zugang zu hochwertiger, multidisziplinärer Versorgung durch MedStars Diabetes in Pregnancy Program erweitert wird.

Die Ergebnisse dieser Pilotstudie werden direkt informieren und als vorläufige Daten für eine vollständig gepowerte, multizentrische randomisierte kontrollierte Studie dienen, die darauf abzielt, die klinische Wirksamkeit, Sicherheit und Akzeptanz der Fortsetzung von CSII während der Geburt zu bewerten. Wichtig ist, dass diese zukünftige Studie so konzipiert wird, dass sie mütterliche und neonatale Ergebnisse mit ausreichender Power bewertet, um klinische Praxisleitlinien zu beeinflussen.

Bei erfolgreichem Abschluss der Pilotstudie planen wir, Finanzierung durch NICHD, NIDDK oder gezielte Stiftungszuschüsse oder Partnerschaften mit Diabetestechnologieunternehmen für eine multizentrische Studie zu verfolgen. Diese nachfolgende Studie wird die Zusammenarbeit mit weiteren akademischen medizinischen Zentren umfassen, um geografische und demografische Vielfalt sicherzustellen, Verallgemeinerbarkeit und Stichprobengröße zu verbessern und breitere Anbieterperspektiven einzubeziehen. Wir erwägen auch Partnerschaften mit Berufsverbänden wie The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) und der American Diabetes Association (ADA), um Verbreitung und Leitlinienentwicklung zu unterstützen.

Langfristig hat diese Forschungslinie das Potenzial:

• Evidenzbasierte Empfehlungen für das Glukosemanagement während der Geburt mit CSII zu etablieren.
• Patientenzentrierte Modelle der Diabetesversorgung während der Geburt zu fördern.
• Mütterliche und neonatale Komplikationen im Zusammenhang mit suboptimaler glykämischer Kontrolle zu reduzieren.
• Die Belastung des Gesundheitssystems durch optimierte Insulinmanagementprotokolle zu verringern.