Studio Pilota di Pompa di Insulina Intrapartum

La gestione ottimale del glucosio intrapartum rimane una sfida irrisolta nell'assistenza delle persone in gravidanza con diabete pre-gestazionale, nonostante la sua importanza critica per gli esiti materni e neonatali.1 Circa 18 milioni di donne negli Stati Uniti hanno il diabete mellito2, e il diabete pregestazionale complica l'1-2% di tutte le gravidanze3. Il cattivo controllo glicemico durante il travaglio è associato a un rischio aumentato di ipoglicemia neonatale, distress respiratorio, iperbilirubinemia e pericolosa variabilità glicemica materna.1 Tuttavia, le migliori pratiche per la gestione del glucosio intrapartum rimangono insufficientemente definite e meritano ulteriori indagini.4,5,6 I sistemi di somministrazione automatizzata di insulina (AID) e la moderna tecnologia di infusione sottocutanea continua di insulina (CSII) ora consentono una gestione precisa del glucosio e hanno trasformato la cura del diabete, emergendo come un nuovo standard per la gestione glicemica durante la gravidanza. Nonostante l'uso di routine nel periodo prenatale, questi microinfusori vengono solitamente interrotti al momento del ricovero ospedaliero per il travaglio con transizione alle più tradizionali infusioni endovenose (IV) di insulina.7 Ciò può causare instabilità glicemica, è laborioso, grava sia sui pazienti che sui team clinici,4 e riduce l'autonomia del paziente.8,9 Affrontare urgentemente il divario nelle evidenze cliniche per guidare l'uso di CSII/AID durante il travaglio potrebbe cambiare la pratica clinica, ottimizzare i protocolli di gestione del glucosio durante il travaglio e, in ultima analisi, ridurre le complicazioni prevenibili sia per la madre che per il bambino.

Washington, DC fornisce un ambiente ideale per studiare le innovazioni nell'assistenza al diabete intrapartum. La prevalenza del diabete raggiunge il 19,7% nei quartieri svantaggiati10,11, molto più alta del tasso nazionale dell'11,6%. MedStar Health è una grande rete regionale che serve un'ampia e diversificata popolazione di pazienti. All'interno di questo sistema, il MedStar Diabetes in Pregnancy Program fornisce cure multidisciplinari a centinaia di persone in gravidanza con diabete ogni anno. Con una robusta infrastruttura clinica, forti partnership comunitarie e un focus sulla riduzione delle barriere all'assistenza, il nostro team è idealmente posizionato per valutare la terapia CSII/AID durante il travaglio in una popolazione reale ad alto rischio.

L'obiettivo generale di questo studio pilota è valutare la fattibilità, la sicurezza e l'accettabilità della CSII durante il travaglio. Ciò fornirà dati fondamentali per informare la progettazione di un potenziale studio multicentrico randomizzato controllato (RCT) che potrebbe cambiare la pratica e le linee guida. Il nostro obiettivo a lungo termine è determinare se la CSII è un'alternativa sicura ed efficace all'insulina IV, l'attuale standard di cura, per la gestione del diabete intrapartum. Ipotizziamo che l'uso dei microinfusori di insulina durante il travaglio sia sicuro, mantenga il controllo glicemico equivalente o migliore rispetto all'insulina IV, riduca l'ipoglicemia neonatale e migliori l'esperienza di nascita del paziente riducendo il carico sanitario. Per raggiungere questo obiettivo, proponiamo i seguenti obiettivi specifici:

Obiettivo Specifico 1 Fattibilità:[MM1.1] Valutare la fattibilità della gestione del microinfusore di insulina intrapartum Condurremo un disegno quasi-sperimentale, non randomizzato costituito da due bracci: una coorte arruolata prospetticamente gestita con CSII/AID durante il travaglio e una coorte storica appaiata gestita con insulina IV. Valuteremo le metriche chiave di fattibilità includendo la creazione e l'aderenza al protocollo del microinfusore di insulina, l'integrazione nei flussi di lavoro clinici e i tassi di reclutamento e ritenzione. Valuteremo l'efficacia e la sicurezza preliminari confrontando gli esiti glicemici materni e neonatali tra le coorti. Questi dati informeranno la progettazione, l'affinamento del protocollo, le strategie di implementazione e i calcoli di potenza per un futuro studio multicentrico.

Obiettivo Specifico 2 Esperienze delle parti interessate: Caratterizzare le prospettive di pazienti, fornitori e infermieri sull'uso di CSII/AID intrapartum.

Utilizzando metodi misti, valuteremo gli esiti riportati da pazienti, fornitori e infermieri. Le metriche dei pazienti includeranno soddisfazione, autonomia percepita e carico del trattamento. Fornitori e personale infermieristico saranno intervistati e intervistati per valutare l'accettabilità, le barriere percepite e i facilitatori all'implementazione. L'input degli operatori sanitari sarà utilizzato per creare dashboard dei microinfusori per pazienti ricoverati con la Tecnologia dell'Informazione. Analisi esplorative valuteranno l'utilizzo sanitario e le implicazioni di costo.

Insieme, questi obiettivi genereranno dati preliminari essenziali per informare la progettazione di un futuro RCT multicentrico che valuti la terapia CSII/AID come approccio innovativo alla gestione del glucosio intrapartum. Questo lavoro supporta direttamente la missione del Latham Fund affrontando un divario clinico critico in una popolazione ad alto rischio, medicalmente svantaggiata, con un'alta prevalenza di diabete. Con il suo potenziale di ridurre le complicazioni materne e neonatali prevenibili, migliorare l'esperienza di nascita per le persone con malattie croniche e migliorare l'accesso a cure centrate sul paziente, questo studio sarebbe il primo passo fondamentale per far progredire la pratica basata sull'evidenza e trasformare l'assistenza al diabete intrapartum per una popolazione vulnerabile.

Obiettivo Specifico 1 (Fattibilità): Valutare la fattibilità della gestione del microinfusore di insulina durante il travaglio e il parto. Condurremo un disegno quasi-sperimentale, non randomizzato costituito da due bracci: una coorte arruolata prospetticamente gestita con CSII/AID durante il travaglio e una coorte storica appaiata gestita con insulina IV. Valuteremo le metriche chiave di fattibilità includendo la creazione e l'aderenza al protocollo del microinfusore di insulina, l'integrazione nei flussi di lavoro e i tassi di reclutamento e ritenzione. Valuteremo l'efficacia e la sicurezza preliminari confrontando gli esiti glicemici materni e neonatali tra le coorti. Verrà prestata attenzione alle tendenze iniziali nella frequenza degli eventi di sicurezza avversi: iper- e ipoglicemia materna grave, incidenza di chetoacidosi diabetica ed eventi sincopali. Questi dati informeranno la progettazione, l'affinamento del protocollo, le strategie di implementazione e i calcoli di potenza per un futuro studio multicentrico.

Obiettivo Specifico 2 (Esperienze delle parti interessate): Valutare le prospettive di pazienti, fornitori e infermieri sulla terapia con microinfusore di insulina rispetto all'insulina IV durante il travaglio.

Raccoglieremo dati qualitativi e quantitativi sugli esiti riportati dai pazienti come soddisfazione, senso di autonomia e carico del trattamento percepito. Le metriche dei pazienti includeranno soddisfazione, autonomia percepita e carico del trattamento. Fornitori e personale infermieristico saranno intervistati e intervistati per valutare l'accettabilità, le barriere percepite e i facilitatori all'implementazione. L'input degli operatori sanitari sarà utilizzato per creare dashboard dei microinfusori per pazienti ricoverati con la Tecnologia dell'Informazione (IT). Analisi esplorative valuteranno l'utilizzo sanitario e le implicazioni di costo. Inoltre, valuteremo la soddisfazione e la confidenza di fornitori e infermieri con ciascun approccio di somministrazione di insulina per comprendere i facilitatori e le barriere all'implementazione.

DISEGNO GENERALE DELLO STUDIO Proponiamo uno studio pilota quasi-sperimentale non randomizzato per valutare la fattibilità, la sicurezza e l'accettabilità di continuare l'infusione sottocutanea continua di insulina (CSII) durante il travaglio in persone in gravidanza con diabete mellito di tipo 1 e 2. I partecipanti saranno arruolati prospetticamente e continueranno la terapia personale con microinfusore di insulina (CSII con o senza AID) per tutto il travaglio. Confronteremo con una coorte storica di uso prenatale di CSII passata a insulina IV durante il travaglio. Gli esiti si concentreranno principalmente sulle metriche di fattibilità dell'uso di CSII intrapartum per consentire l'affinamento dei protocolli e delle strategie di implementazione per un futuro RCT. Valuteremo anche le tendenze iniziali negli esiti di sicurezza clinica (materni e neonatali) e le misure riportate da pazienti/fornitori.

PARTECIPANTI E AMBIENTE Lo studio arruolerà persone con diagnosi pre-gravidanza di T1DM o T2DM che si presentano per il parto a MedStar Health, con assistenza prenatale attraverso il nostro MedStar Diabetes in Pregnancy Program. I partecipanti saranno stati in CSII (con o senza AID) per almeno 2 mesi prima del ricovero per il parto.

Il programma MedStar Diabetes in Pregnancy è centrato al Washington Hospital Center, un importante ospedale regionale, che funge sia da centro di riferimento per pazienti con gravidanze complesse che da fornitore di sicurezza per residenti storicamente svantaggiati. In questo contesto, il MedStar Diabetes in Pregnancy Program fornisce cure multidisciplinari a centinaia di persone in gravidanza con diabete di tipo 1 e tipo 2 ogni anno. Il nostro programma serve pazienti principalmente a Washington, DC con servizi di sensibilizzazione e sociali integrati attraverso il programma Safe Babies, Safe Moms. A causa del successo clinico del nostro programma, abbiamo esteso i servizi alla regione MedStar South, fornendo assistenza al diabete in gravidanza a pazienti che partoriscono nei nostri ospedali urbani accademici (Washington Hospital Center, Georgetown) così come a ospedali urbani e rurali svantaggiati nella grande regione di DC (Southern Maryland Hospital Center, St. Mary's Hospital).

Questo studio pilota è principalmente progettato per valutare gli esiti di fattibilità, inclusi il tasso di reclutamento, l'aderenza al protocollo (cioè, la percentuale di partecipanti che rimangono con successo in terapia con microinfusore di insulina per tutto il travaglio) e l'integrazione nei flussi di lavoro clinici. Basandoci sui volumi di parto istituzionali e la prevalenza del diabete, anticipiamo di arruolare 30 partecipanti nel braccio di intervento prospettico.

I criteri di inclusione includeranno: gravidanza singola, T1DM o T2DM consolidata con uso di CSII per ≥2 mesi prima del parto, dimostrata capacità cognitiva di autogestire l'insulina, familiarità con la tecnologia del microinfusore, disponibilità dei materiali necessari, stato clinico stabile e capacità di fornire consenso informato.

I criteri di esclusione includeranno: parto cesareo programmato senza travaglio, comorbidità significative che influenzano i requisiti di insulina (ad es., terapia steroidea), morte fetale prima della presentazione per il parto e/o note gravi anomalie fetali.

INTERVENTI I partecipanti nel gruppo di intervento continueranno a utilizzare i loro microinfusori di insulina personali per tutto il periodo intrapartum, sotto un protocollo standardizzato per pazienti ricoverati sviluppato specificamente per questo studio. Questo protocollo sarà creato in collaborazione con endocrinologia, Medicina Materno-Fetale, leadership infermieristica e informatica clinica, con l'obiettivo di integrare in sicurezza la tecnologia per il diabete ambulatoriale nell'assistenza al travaglio e al parto.

Come parte di questo sforzo, svilupperemo un protocollo strutturato di titolazione del microinfusore di insulina, includendo:

• Obiettivi glicemici per il travaglio
• Criteri per aggiustamenti di dose o override
• Punti di transizione chiari per la conversione a insulina IV se necessario
• Procedure di documentazione infermieristica e liste di controllo di sicurezza

In parallelo, inizieremo i preparativi per costruire un dashboard personalizzato per pazienti ricoverati che integri dati glicemici in tempo reale e lo stato d'uso del microinfusore nella cartella clinica elettronica (EHR), utilizzando l'input delle nostre parti interessate sanitarie, inclusi medici e infermieri. Questo dashboard servirà in ultima analisi come strumento centralizzato per i team infermieristici, ostetrici ed endocrinologici per monitorare le tendenze glicemiche, garantire l'aderenza al protocollo e segnalare preoccupazioni di sicurezza in tempo reale. Supportarà anche il processo decisionale clinico e faciliterà la supervisione nell'unità di Travaglio e Parto.

I partecipanti saranno reclutati e sottoposti a screening per l'arruolamento prenatalmente dal personale dello studio. Al momento del ricovero ospedaliero per induzione del travaglio o in travaglio spontaneo precoce, i partecipanti saranno nuovamente sottoposti a screening per l'idoneità a continuare l'uso del microinfusore. L'inclusione richiederà dimostrata capacità cognitiva di autogestire l'insulina, familiarità con la tecnologia del microinfusore, disponibilità dei materiali necessari e stato clinico stabile. I partecipanti somministreranno insulina autonomamente con la supervisione del team di cura ospedaliero. La valutazione glicemica avverrà tramite monitoraggio continuo del glucosio (CGM) con valutazioni periodiche dei livelli di glucosio nel sangue capillare per concordanza. Il personale infermieristico sarà formato sul protocollo del microinfusore di insulina e sui criteri di sicurezza. Il team di cura clinico e di ricerca supervisionerà l'assistenza di questi partecipanti.

I partecipanti che diventano clinicamente instabili (stato mentale alterato, iper/ipoglicemia persistente o parto cesareo non pianificato in anestesia generale) saranno passati alla terapia standard endovenosa (IV) di insulina. Tutte queste transizioni saranno documentate come parte del monitoraggio dell'aderenza e della sicurezza. Questi dati informeranno se specifici fattori clinici possono identificare individui a più alto rischio di eventi avversi, guidando così i futuri criteri di eleggibilità per un RCT.

Il gruppo di controllo consisterà di controlli storici che sono stati gestiti sotto la precedente cura standard, che prevedeva l'interruzione dei microinfusori di insulina e l'inizio della terapia con insulina IV durante il travaglio.

Questo intervento pragmatico è progettato per testare la fattibilità, la sicurezza e l'accettabilità nel mondo reale di continuare la terapia con microinfusore di insulina durante il travaglio. Integrando questo protocollo e dashboard nei sistemi ospedalieri esistenti, miriamo a facilitare la futura scalabilità e implementazione in altri contesti ospedalieri.

RACCOLTA DATI E MISURE

• Obiettivo 1 - Metriche di Fattibilità:
• Tasso di reclutamento, tasso di consenso, dati demografici dei partecipanti, aderenza al protocollo (percentuale di tempo sul regime insulinico assegnato), proporzione che richiede transizione a insulina IV e completezza dei dati.
• Esiti di Sicurezza Materni e Neonatali: [MM2.1]
• Oltre agli esiti di fattibilità, raccoglieremo esiti clinici secondari. Questi esiti non saranno utilizzati per test di ipotesi ma forniranno stime preliminari delle dimensioni dell'effetto e della variabilità per informare i calcoli della dimensione campionaria e la selezione degli esiti per un futuro RCT multicentrico.
• Materni: Tempo nell'intervallo glicemico target durante il travaglio (70-140 mg/dL), numero di eventi ipoglicemici (<70 mg/dL) e iperglicemici (>200 mg/dL), incidenza di chetoacidosi diabetica, necessità di intervento per correggere livelli anormali di glucosio nel sangue
• Neonatali: Incidenza di ipoglicemia neonatale (<45 mg/dL), distress respiratorio, iperbilirubinemia che richiede trattamento, ammissione all'unità di terapia intensiva neonatale ed esiti del peso alla nascita.
• Obiettivo 2- Esperienza delle parti interessate:
• Paziente: Indagine post-partum che valuta la soddisfazione con la gestione del diabete intrapartum, senso di autonomia, carico percepito e disponibilità a utilizzare il metodo assegnato in futuri parti.
• Fornitore/Infermieristico: Indagini strutturate su comfort, carico di lavoro e sicurezza percepita del protocollo di gestione dell'insulina.
• Sistema sanitario: Analisi di costo-efficacia per valutare potenziali risparmi di costi associati alla terapia con microinfusore di insulina rispetto all'insulina endovenosa. Ciò includerà l'analisi dei costi diretti come la somministrazione di insulina (microinfusore vs. infusione IV), l'utilizzo delle risorse farmaceutiche e il tempo infermieristico o il supporto richiesto per ciascun approccio.

PIANO DI ANALISI DEI DATI Come studio pilota, questo studio non è dimensionato per test di ipotesi. Statistiche descrittive riassumeranno gli esiti di fattibilità (Obiettivo 1) con stime puntuali (medie, deviazioni standard, quantili per variabili continue e frequenze e proporzioni percentuali per variabili categoriali) confrontate con criteri di fattibilità predeterminati. La valutazione dei tassi di reclutamento, consenso, attrito e stime preliminari della dimensione campionaria e dell'incertezza sarà utilizzata per calcolare la dimensione campionaria per il futuro studio.

Per valutare la fattibilità del reclutamento, stimeremo la proporzione di partecipanti eleggibili che si arruolano nello studio. Assumendo un tasso di reclutamento del 75%, una dimensione campionaria di 30 partecipanti ci permetterà di stimare questo tasso con un intervallo di confidenza (IC) al 95% di circa ±15% (intervallo IC: ~60%-90%).

Valuteremo anche l'aderenza al protocollo, definita come la proporzione di partecipanti che rimangono con successo in terapia con microinfusore di insulina per tutto il periodo intrapartum secondo protocollo. Se assumiamo un tasso di aderenza dell'85%, la nostra dimensione campionaria produrrà un IC al 95% di circa ±13% (intervallo IC: ~72%-98%). Queste stime di precisione sono coerenti con i benchmark raccomandati per studi pilota e guideranno l'affinamento dei protocolli di intervento, delle strategie di implementazione e dei calcoli della dimensione campionaria per un futuro studio multicentrico randomizzato controllato.

I partecipanti all'intervento (n=30) saranno confrontati in un rapporto 2:1 con controlli storici (n=60; totale n=90) che hanno ricevuto insulina endovenosa durante il travaglio. Questi confronti esplorativi esamineranno il controllo glicemico materno, gli esiti neonatali e gli impatti sul sistema sanitario.

Per gli esiti di sicurezza clinica, categorizzeremo e riporteremo tutti gli eventi avversi, gli eventi avversi gravi e qualsiasi evento inatteso. Valuteremo le metriche del tempo-in-range, stimeremo i tassi e la variabilità degli esiti materni e neonatali attraverso stime puntuali con deviazioni standard e risultati preliminari dei test di ipotesi attraverso l'analisi della variabilità degli esiti.

Per l'Obiettivo 2, gli esiti riportati da pazienti e fornitori saranno riassunti utilizzando statistiche descrittive. I dati qualitativi saranno analizzati tematicamente utilizzando procedure di codifica standard. Il feedback sarà utilizzato per informare le procedure nel futuro studio più ampio.

Questo progetto rappresenta un passo critico nell'istituire la mia nicchia di ricerca all'intersezione tra la gestione del diabete e delle malattie cardiovascolari durante la gravidanza. Come ricercatrice all'inizio della carriera, il mio obiettivo è sviluppare un programma sostenuto di ricerca clinica che migliori i paradigmi di cura per le persone con diabete pregestazionale e gestazionale, espandendo al contempo l'accesso a cure multidisciplinari di alta qualità attraverso il programma MedStar Diabetes in Pregnancy.

I risultati di questo studio pilota informeranno direttamente e serviranno come dati preliminari per uno studio randomizzato controllato multicentrico completamente dimensionato mirato a valutare l'efficacia clinica, la sicurezza e l'accettabilità di continuare la CSII durante il travaglio. È importante sottolineare che questo studio futuro sarà progettato per valutare gli esiti materni e neonatali con potenza sufficiente per influenzare le linee guida della pratica clinica.

In attesa del completamento con successo del pilota, pianifichiamo di perseguire finanziamenti attraverso il NICHD, NIDDK, o sovvenzioni mirate di fondazioni o partnership con aziende di tecnologia per il diabete per supportare uno studio multicentrico. Questo studio successivo coinvolgerà la collaborazione con ulteriori centri medici accademici per garantire diversità geografica e demografica, migliorare la generalizzabilità e la dimensione campionaria e coinvolgere prospettive più ampie dei fornitori. Considereremo anche di collaborare con organizzazioni professionali come The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) e American Diabetes Association (ADA) per supportare la disseminazione e lo sviluppo delle linee guida.

A lungo termine, questa linea di ricerca ha il potenziale di:

• Stabilire raccomandazioni basate sull'evidenza per la gestione del glucosio intrapartum utilizzando CSII.
• Promuovere modelli di cura del diabete centrati sul paziente durante il travaglio.
• Ridurre le complicazioni materne e neonatali associate a un controllo glicemico subottimale.
• Ridurre il carico del sistema sanitario attraverso protocolli di gestione dell'insulina semplificati.