Pilotní studie intrapartální inzulinové pumpy

Optimální řízení hladiny glukózy během porodu zůstává nevyřešenou výzvou v péči o těhotné osoby s pregestačním diabetem, a to i přes jeho zásadní význam pro mateřské a novorozenecké výsledky.1 Přibližně 18 milionů žen ve Spojených státech má diabetes mellitus2 a pregestační diabetes komplikuje 1–2 % všech těhotenství3. Špatná glykemická kontrola během porodu je spojena se zvýšeným rizikem novorozenecké hypoglykémie, respirační tísně, hyperbilirubinémie a nebezpečné variability mateřské glykémie.1 Nejlepší postupy pro řízení hladiny glukózy během porodu však zůstávají nedostatečně definovány a vyžadují další vyšetřování.4,5,6 Automatizované systémy dodávání inzulínu (AID) a moderní technologie kontinuální subkutánní infuze inzulínu (CSII) nyní umožňují přesné řízení glukózy a transformovaly péči o diabetes, čímž se staly novým standardem pro glykemický management během těhotenství. Navzdory rutinnímu používání v prenatálním období jsou tyto pumpy obvykle ukončeny při přijetí do nemocnice k porodu s přechodem na tradičnější intravenózní (IV) infuze inzulínu.7 To může způsobit glykemickou nestabilitu, je pracné, zatěžuje pacienty i klinické týmy4 a snižuje autonomii pacienta.8,9 Naléhavé řešení mezery v klinických důkazech pro vedení používání CSII/AID během porodu by mohlo změnit klinickou praxi, optimalizovat protokoly pro řízení glukózy během porodu a nakonec snížit preventabilní komplikace pro matku i dítě.

Washington, DC poskytuje ideální prostředí pro studium inovací v péči o diabetes během porodu. Prevalence diabetu dosahuje v nedostatečně obsluhovaných čtvrtích 19,7 %10,11, což je mnohem více než celostátní míra 11,6 %. MedStar Health je hlavní regionální síť, která slouží široké a různorodé populaci pacientů. V rámci tohoto systému poskytuje program MedStar Diabetes in Pregnancy Program multidisciplinární péči stovkám těhotných osob s diabetem každý rok. S robustní klinickou infrastrukturou, silnými komunitními partnerstvími a zaměřením na snižování překážek v péči je náš tým ideálně připraven k vyhodnocení terapie CSII/AID během porodu ve vysoce rizikové populaci v reálném světě.

Celkovým cílem této pilotní studie je vyhodnotit proveditelnost, bezpečnost a přijatelnost CSII během porodu. To poskytne základní data pro informování o designu potenciálně praxi a směrnicím měnící multicentrické randomizované kontrolované studie (RCT). Naším dlouhodobým cílem je zjistit, zda je CSII bezpečnou a účinnou alternativou k IV inzulínu, současnému standardu péče, pro management diabetu během porodu. Předpokládáme, že používání inzulinových pump během porodu je bezpečné, udržuje glykemickou kontrolu ekvivalentní nebo lepší než IV inzulín, snižuje novorozeneckou hypoglykémii a zlepšuje zážitek pacienta z porodu při současném snížení zátěže zdravotní péče. K dosažení tohoto cíle navrhujeme následující konkrétní cíle:

Konkrétní cíl 1 Proveditelnost:[MM1.1] Posoudit proveditelnost managementu inzulinové pumpy během porodu. Provedeme kvazi-experimentální, nerandomizovaný design sestávající ze dvou ramen: prospektivně zařazené kohorty řízené s CSII/AID během porodu a odpovídající historické kohorty řízené s IV inzulínem. Posoudíme klíčové metriky proveditelnosti včetně vytvoření a dodržování protokolu inzulinové pumpy, integrace do klinických pracovních postupů a míry náboru a udržení. Vyhodnotíme předběžnou účinnost a bezpečnost porovnáním mateřských glykemických a novorozeneckých výsledků mezi kohortami. Tato data budou informovat o designu, zdokonalení protokolu, implementačních strategiích a výpočtech síly pro budoucí multicentrickou studii.

Konkrétní cíl 2 Zkušenosti zainteresovaných stran: Charakterizovat perspektivy pacientů, poskytovatelů a sester při používání CSII/AID během porodu.

Pomocí smíšených metod vyhodnotíme výsledky hlášené pacienty, poskytovateli a sestrami. Metriky pacientů budou zahrnovat spokojenost, vnímanou autonomii a zátěž léčby. Poskytovatelé a ošetřovatelský personál budou dotazováni a interviewováni, aby se vyhodnotila přijatelnost, vnímané překážky a usnadnění implementace. Vstup zdravotnických pracovníků bude využit k vytvoření lůžkových přehledů pump ve spolupráci s informačními technologiemi. Průzkumné analýzy posoudí využití zdravotní péče a nákladové důsledky.

Společně tyto cíle vygenerují nezbytné předběžné údaje pro informování o designu budoucí multicentrické RCT vyhodnocující terapii CSII/AID jako inovativní přístup k řízení glukózy během porodu. Tato práce přímo podporuje poslání Latham Fund řešením kritické klinické mezery ve vysoce rizikové, zdravotně nedostatečně obsluhované populaci s vysokou prevalencí diabetu. S potenciálem snížit preventabilní mateřské a novorozenecké komplikace, zlepšit porodní zážitek pro osoby s chronickým onemocněním a zlepšit přístup k péči zaměřené na pacienta by tato studie byla klíčovým prvním krokem k posílení praxe založené na důkazech a transformaci péče o diabetes během porodu pro zranitelnou populaci.

Konkrétní cíl 1 (Proveditelnost): Vyhodnotit proveditelnost managementu inzulinové pumpy během porodu a porodu. Provedeme kvazi-experimentální, nerandomizovaný design sestávající ze dvou ramen: prospektivně zařazené kohorty řízené s CSII/AID během porodu a odpovídající historické kohorty řízené s IV inzulínem. Posoudíme klíčové metriky proveditelnosti včetně vytvoření a dodržování protokolu inzulinové pumpy, integrace do pracovních postupů a míry náboru a udržení. Vyhodnotíme předběžnou účinnost a bezpečnost porovnáním mateřských glykemických a novorozeneckých výsledků mezi kohortami. Bude věnována pečlivá pozornost počátečním trendům ve frekvenci nežádoucích bezpečnostních událostí: těžké mateřské hyper- a hypoglykémie, výskyt diabetické ketoacidózy a synkopálních událostí. Tato data budou informovat o designu, zdokonalení protokolu, implementačních strategiích a výpočtech síly pro budoucí multicentrickou studii.

Konkrétní cíl 2 (Zkušenosti zainteresovaných stran): Posoudit perspektivy pacientů, poskytovatelů a sester na terapii inzulinovou pumpou versus IV inzulín během porodu.

Budeme sbírat kvalitativní a kvantitativní údaje o výsledcích hlášených pacienty, jako je spokojenost, pocit autonomie a vnímaná zátěž léčby. Metriky pacientů budou zahrnovat spokojenost, vnímanou autonomii a zátěž léčby. Poskytovatelé a ošetřovatelský personál budou dotazováni a interviewováni, aby se vyhodnotila přijatelnost, vnímané překážky a usnadnění implementace. Vstup zdravotnických pracovníků bude využit k vytvoření lůžkových přehledů pump ve spolupráci s informačními technologiemi (IT). Průzkumné analýzy posoudí využití zdravotní péče a nákladové důsledky. Kromě toho vyhodnotíme spokojenost a pohodlí poskytovatelů a sester s každým přístupem k podávání inzulínu, abychom porozuměli usnadňujícím faktorům a překážkám implementace.

CELKOVÝ DESIGN STUDIE Navrhujeme kvazi-experimentální nerandomizovanou pilotní studii k vyhodnocení proveditelnosti, bezpečnosti a přijatelnosti pokračování kontinuální subkutánní infuze inzulínu (CSII) během porodu u těhotných osob s diabetem mellitus typu 1 a 2. Účastníci budou prospektivně zařazeni a budou pokračovat v osobní terapii inzulinovou pumpou (CSII s nebo bez AID) po celou dobu porodu. Porovnáme s historickou kohortou, která používala prenatální CSII převedenou na IV inzulín během porodu. Výsledky se budou primárně zaměřovat na metriky proveditelnosti používání CSII během porodu, aby umožnily zdokonalení protokolů a implementačních strategií pro budoucí RCT. Budeme také vyhodnocovat počáteční trendy v klinických bezpečnostních výsledcích (mateřských a novorozeneckých) a opatřeních hlášených pacienty/poskytovateli.

ÚČASTNÍCI A PROSTŘEDÍ Studie zařadí osoby s diagnózou T1DM nebo T2DM před těhotenstvím, které přicházejí k porodu v MedStar Health, s prenatální péčí prostřednictvím našeho programu MedStar Diabetes in Pregnancy Program. Účastníci budou na CSII (s nebo bez AID) alespoň 2 měsíce před přijetím k porodu.

Program MedStar Diabetes in Pregnancy je centrován ve Washington Hospital Center, hlavní regionální nemocnici, která slouží jako referenční centrum pro pacientky s komplikovanými těhotenstvími a jako bezpečnostní poskytovatel pro historicky nedostatečně obsluhované obyvatele. V tomto prostředí poskytuje program MedStar Diabetes in Pregnancy Program multidisciplinární péči stovkám těhotných osob s diabetem typu 1 a typu 2 ročně. Náš program slouží pacientům primárně ve Washingtonu, DC s integrovanou podporou a sociálními službami prostřednictvím programu Safe Babies, Safe Moms. Kvůli klinickému úspěchu našeho programu jsme rozšířili služby do regionu MedStar South, poskytující péči o diabetes v těhotenství pacientkám rodícím v našich městských, akademických nemocnicích (Washington Hospital Center, Georgetown) a také v nedostatečně obsluhovaných městských a venkovských nemocnicích v širší oblasti DC (Southern Maryland Hospital Center, St. Mary's Hospital).

Tato pilotní studie je primárně navržena k posouzení výsledků proveditelnosti, včetně míry náboru, dodržování protokolu (tj. procento účastníků, kteří úspěšně zůstanou na terapii inzulinovou pumpou po celou dobu porodu) a integrace do klinických pracovních postupů. Na základě institucionálních objemů porodů a prevalence diabetu očekáváme zařazení 30 účastníků do prospektivní intervenční větve.

Kritéria zařazení budou zahrnovat: jednočetné těhotenství, stanovený T1DM nebo T2DM s používáním CSII po dobu ≥2 měsíců před porodem, prokázaná kognitivní schopnost samostatně řídit inzulín, obeznámenost s technologií pumpy, dostupnost nezbytných potřeb, stabilní klinický stav a schopnost poskytnout informovaný souhlas.

Kriteria vyloučení budou zahrnovat plánovaný císařský řez bez porodu, významné komorbidity ovlivňující požadavky na inzulín (např. steroidní terapie), mrtvorozenost před příchodem k porodu a/nebo známé závažné fetální anomálie.

INTERVENCE Účastníci v intervenční skupině budou pokračovat v používání svých osobních inzulinových pump po celou dobu porodu, podle standardizovaného lůžkového protokolu vyvinutého speciálně pro tuto studii. Tento protokol bude vytvořen ve spolupráci s endokrinologií, mateřsko-fetální medicínou, vedením ošetřovatelství a klinickou informatikou s cílem bezpečně integrovat ambulantní diabetickou technologii do péče o porod a porod.

V rámci tohoto úsilí vyvineme strukturovaný protokol titrace inzulinové pumpy, včetně:

• Cíle glykémie pro porod
• Kritérií pro úpravy dávek nebo přepsání
• Jasných přechodových bodů pro konverzi na IV inzulín v případě potřeby
• Procedur ošetřovatelské dokumentace a bezpečnostních kontrolních seznamů

Současně začneme s přípravami na vytvoření vlastního lůžkového přehledu, který integruje data o glukóze v reálném čase a stav používání pumpy do elektronické zdravotní dokumentace (EHR), s využitím vstupů od našich zdravotnických zainteresovaných stran, včetně lékařů a sester. Tento přehled bude nakonec sloužit jako centralizovaný nástroj pro ošetřovatelské, porodnické a endokrinologické týmy ke sledování trendů glukózy, zajištění dodržování protokolu a označování bezpečnostních problémů v reálném čase. Bude také podporovat klinické rozhodování a usnadňovat dohled na porodním sále.

Účastníci budou náborovými pracovníky studie nábíráni a vyšetřováni pro zařazení prenatálně. Při přijetí do nemocnice k vyvolání porodu nebo v rané spontánní porodní činnosti budou účastníci znovu vyšetřeni na způsobilost pokračovat v používání pumpy. Zařazení bude vyžadovat prokázanou kognitivní schopnost samostatně řídit inzulín, obeznámenost s technologií pumpy, dostupnost nezbytných potřeb a stabilní klinický stav. Účastníci budou sami podávat inzulín pod dohledem lůžkového týmu péče. Glykemické hodnocení bude probíhat pomocí kontinuálního monitorování glukózy (CGM) s periodickým hodnocením hladin kapilární glukózy pro shodu. Ošetřovatelský personál bude proškolen na protokol inzulinové pumpy a bezpečnostní kritéria. Klinický a výzkumný tým péče bude dohlížet na péči o tyto účastníky.

Účastníci, kteří se stanou klinicky nestabilními (změněný mentální stav, přetrvávající hyper/hypoglykémie nebo neočekávaný císařský řez v celkové anestezii), budou převedeni na standardní intravenózní (IV) terapii inzulínem. Všechny takové přechody budou dokumentovány jako součást sledování dodržování a bezpečnosti. Tato data budou informovat, zda specifické klinické faktory mohou identifikovat jednotlivce s vyšším rizikem nežádoucích událostí, čímž povedou budoucí kritéria způsobilosti pro RCT.

Kontrolní skupina bude sestávat z historických kontrol, které byly řízeny podle předchozí standardní péče, která zahrnovala ukončení inzulinových pump a zahájení IV terapie inzulínem během porodu.

Tato pragmatická intervence je navržena k testování reálné proveditelnosti, bezpečnosti a přijatelnosti pokračování terapie inzulinovou pumpou během porodu. Vložením tohoto protokolu a přehledu do stávajících lůžkových systémů usilujeme o usnadnění budoucího rozšíření a implementace v dalších nemocničních prostředích.

SBĚR DAT A MĚŘENÍ

• Cíl 1 – Metriky proveditelnosti:
• Míra náboru, míra souhlasu, demografie účastníků, dodržování protokolu (procento času na přiřazeném inzulinovém režimu), podíl vyžadující přechod na IV inzulín a úplnost dat.
• Mateřské a novorozenecké bezpečnostní výsledky: [MM2.1]
• Kromě výsledků proveditelnosti budeme sbírat sekundární klinické výsledky. Tyto výsledky nebudou použity pro testování hypotéz, ale poskytnou předběžné odhady velikosti efektů a variability pro informování o výpočtech velikosti vzorku a výběru výsledků pro budoucí multicentrickou RCT.
• Mateřské: Čas v cílovém rozmezí glukózy během porodu (70–140 mg/dL), počet hypoglykemických (<70 mg/dL) a hyperglykemických (>200 mg/dL) událostí, výskyt diabetické ketoacidózy, potřeba intervence k nápravě abnormální hladiny glukózy v krvi
• Novorozenecké: Výskyt novorozenecké hypoglykémie (<45 mg/dL), respirační tísně, hyperbilirubinémie vyžadující léčbu, přijetí na jednotku intenzivní péče pro novorozence a výsledky porodní hmotnosti.
• Cíl 2 – Zkušenosti zainteresovaných stran:
• Pacient: Poporodní průzkum hodnotící spokojenost s managementem diabetu během porodu, pocit autonomie, vnímaná zátěž a ochota použít přiřazenou metodu v budoucích porodech.
• Poskytovatel/Ošetřovatelství: Strukturované průzkumy o pohodlí, pracovní zátěži a vnímané bezpečnosti protokolu managementu inzulínu.
• Zdravotnický systém: Analýza nákladové efektivity k vyhodnocení potenciálních úspor nákladů spojených s terapií inzulinovou pumpou ve srovnání s intravenózním inzulínem. To bude zahrnovat analýzu přímých nákladů, jako je podávání inzulínu (pumpa vs. IV infuze), využití zdrojů lékárny a čas nebo podpora ošetřovatelství vyžadovaná pro každý přístup.

PLAN ANALÝZY DAT Jako pilotní studie není tento pokus dimenzován pro testování hypotéz. Deskriptivní statistika shrne výsledky proveditelnosti (Cíl 1) s bodovými odhady (průměry, směrodatné odchylky, kvantily pro spojité proměnné a frekvence a procentuální podíly pro kategorické proměnné) ve srovnání s předem stanovenými kritérii proveditelnosti. Posouzení míry náboru, souhlasu, míry úbytku a předběžných odhadů velikosti vzorku a nejistoty bude využito k výpočtu velikosti vzorku pro budoucí studii.

Pro posouzení proveditelnosti náboru odhadneme podíl způsobilých účastníků, kteří se do studie zapojí. Za předpokladu míry náboru 75 % nám velikost vzorku 30 účastníků umožní odhadnout tuto míru s 95% intervalem spolehlivosti (CI) přibližně ±15 % (rozsah CI: ~60 %–90 %).

Budeme také vyhodnocovat dodržování protokolu, definované jako podíl účastníků, kteří úspěšně zůstanou na terapii inzulinovou pumpou po celou dobu porodu podle protokolu. Pokud předpokládáme míru dodržování 85 %, naše velikost vzorku poskytne 95% CI přibližně ±13 % (rozsah CI: ~72 %–98 %). Tyto odhady přesnosti jsou v souladu s doporučenými referenčními hodnotami pro pilotní studie a povedou zdokonalení intervenčních protokolů, implementačních strategií a výpočtů velikosti vzorku pro budoucí multicentrickou randomizovanou kontrolovanou studii.

Intervenční účastníci (n=30) budou porovnáni v poměru 2:1 s historickými kontrolami (n=60; celkem n=90), kteří během porodu dostávali intravenózní inzulín. Tyto průzkumné srovnání prozkoumají mateřskou glykemickou kontrolu, novorozenecké výsledky a dopady na zdravotní systém.

Pro klinické bezpečnostní výsledky budeme kategorizovat a hlášet všechny nežádoucí události, závažné nežádoucí události a jakékoli neočekávané události. Posoudíme metriky času v rozmezí, odhadneme míry a variabilitu mateřských a novorozeneckých výsledků prostřednictvím bodových odhadů se směrodatnými odchylkami a výsledky předběžného testování hypotéz prostřednictvím analýzy variability výsledků.

Pro Cíl 2 budou výsledky hlášené pacienty a poskytovateli shrnuty pomocí deskriptivní statistiky. Kvalitativní data budou analyzována tematicky pomocí standardních kódovacích postupů. Zpětná vazba bude využita k informování procedur ve větší budoucí studii.

Tento projekt představuje kritický krok v ustavení mého výzkumného zaměření na průsečíku managementu diabetu a kardiovaskulárních onemocnění během těhotenství. Jako výzkumník na začátku kariéry je mým cílem vyvinout udržitelný program klinického výzkumu, který zlepší paradigma péče pro osoby s pregestačním a gestačním diabetem, a zároveň rozšíří přístup k vysoce kvalitní, multidisciplinární péči prostřednictvím programu MedStar's Diabetes in Pregnancy.

Zjištění z této pilotní studie přímo informují a poslouží jako předběžná data pro plně dimenzovanou, vícemístnou randomizovanou kontrolovanou studii zaměřenou na vyhodnocení klinické účinnosti, bezpečnosti a přijatelnosti pokračování CSII během porodu. Důležité je, že tato budoucí studie bude navržena tak, aby posoudila mateřské a novorozenecké výsledky s dostatečnou silou k ovlivnění klinických praktických směrnic.

Po úspěšném dokončení pilotní studie plánujeme získat financování prostřednictvím NICHD, NIDDK nebo cílených grantů nadací nebo partnerství s diabetickými technologickými společnostmi na podporu multicentrické studie. Tato následná studie bude zahrnovat spolupráci s dalšími akademickými zdravotnickými centry, aby zajistila geografickou a demografickou rozmanitost, zlepšila zobecnitelnost a velikost vzorku a zapojila širší perspektivy poskytovatelů. Budeme také zvažovat partnerství s profesními organizacemi, jako je The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) a American Diabetes Association (ADA), na podporu šíření a vývoje směrnic.

Dlouhodobě má tato linie výzkumu potenciál:

• Stanovit doporučení založená na důkazech pro řízení glukózy během porodu pomocí CSII.
• Podporovat modely péče o diabetes zaměřené na pacienta během porodu.
• Snižovat mateřské a novorozenecké komplikace spojené s suboptimální glykemickou kontrolou.
• Snižovat zátěž zdravotnického systému prostřednictvím zjednodušených protokolů managementu inzulínu.