Pilotstudie van intrapartum insulinepomp

Optimale glucoseregulatie tijdens de bevalling blijft een onopgeloste uitdaging in de zorg voor zwangere personen met pre-gestationele diabetes, ondanks het cruciale belang ervan voor maternale en neonatale uitkomsten.1 Ongeveer 18 miljoen vrouwen in de Verenigde Staten hebben diabetes mellitus2, en pre-gestationele diabetes compliceert 1-2% van alle zwangerschappen3. Slechte glykemische controle tijdens de bevalling is geassocieerd met een verhoogd risico op neonatale hypoglykemie, respiratoir distress syndroom, hyperbilirubinemie en gevaarlijke maternale glykemische variabiliteit.1 Echter, best practices voor glucoseregulatie tijdens de bevalling blijven onvoldoende gedefinieerd en rechtvaardigen verder onderzoek.4,5,6 Geautomatiseerde insulineafgifte (AID)-systemen en moderne continue subcutane insuline-infusie (CSII)-technologie maken nu precieze glucoseregulatie mogelijk en hebben diabeteszorg getransformeerd, waarbij ze opkomen als een nieuwe standaard voor glykemisch management tijdens de zwangerschap. Ondanks routinematig gebruik in de prenatale periode, worden deze pompen meestal gestopt bij ziekenhuisopname voor de bevalling met overgang naar traditionelere intraveneuze (IV) insuline-infusies.7 Dit kan glykemische instabiliteit veroorzaken, is arbeidsintensief, belast zowel patiënten als klinische teams,4 en vermindert patiëntenautonomie.8,9 Het dringend aanpakken van de kloof in klinisch bewijs om CSII/AID-gebruik tijdens de bevalling te sturen, zou klinische praktijk kunnen veranderen, glucosemanagementprotocollen tijdens de bevalling kunnen optimaliseren en uiteindelijk vermijdbare complicaties voor zowel moeder als baby kunnen verminderen.

Washington, DC biedt een ideale omgeving om innovaties in diabeteszorg tijdens de bevalling te bestuderen. Diabetesprevalentie bereikt 19,7% in achtergestelde wijken10,11, veel hoger dan het nationale percentage van 11,6%. MedStar Health is een groot regionaal netwerk dat een breed en divers patiëntenbestand bedient. Binnen dit systeem biedt het MedStar Diabetes in Pregnancy Program multidisciplinaire zorg aan honderden zwangere personen met diabetes elk jaar. Met robuuste klinische infrastructuur, sterke gemeenschapspartnerschappen en een focus op het verminderen van belemmeringen voor zorg, is ons team ideaal gepositioneerd om CSII/AID-therapie tijdens de bevalling te evalueren in een real-world, hoogrisicopopulatie.

Het algemene doel van deze pilotstudie is om de haalbaarheid, veiligheid en acceptatie van CSII tijdens de bevalling te evalueren. Dit zal fundamentele gegevens opleveren om het ontwerp van een mogelijk praktijk- en richtlijnveranderende multicenter gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) te informeren. Ons langetermijndoel is om te bepalen of CSII een veilig en effectief alternatief is voor IV-insuline, de huidige standaardzorg, voor diabetesmanagement tijdens de bevalling. We veronderstellen dat het gebruik van insulinepompen tijdens de bevalling veilig is, glykemische controle handhaaft die gelijk is aan of beter dan IV-insuline, neonatale hypoglykemie vermindert en de geboorte-ervaring van patiënten verbetert terwijl het de zorglast vermindert. Om dit te bereiken, stellen we de volgende specifieke doelstellingen voor:

Specifieke doelstelling 1 Haalbaarheid:[MM1.1] Om de haalbaarheid van insulinepompmanagement tijdens de bevalling te beoordelen. We zullen een quasi-experimenteel, niet-gerandomiseerd ontwerp uitvoeren bestaande uit twee armen: een prospectief ingeschreven cohort beheerd met CSII/AID tijdens de bevalling en een gematcht historisch cohort beheerd met IV-insuline. We zullen belangrijke haalbaarheidsmaatstaven beoordelen, waaronder insulinepompprotocolcreatie en -naleving, integratie in klinische workflows, en rekruterings- en retentietarieven. We zullen voorlopige effectiviteit en veiligheid evalueren door maternale glykemische en neonatale uitkomsten tussen cohorten te vergelijken. Deze gegevens zullen het ontwerp, protocolverfijning, implementatiestrategieën en powerberekeningen voor een toekomstige multicenter trial informeren.

Specifieke doelstelling 2 Stakeholder-ervaringen: Om patiënt-, zorgverlener- en verpleegkundige perspectieven op CSII/AID-gebruik tijdens de bevalling te karakteriseren.

Met gemengde methoden zullen we door patiënten, zorgverleners en verpleegkundigen gerapporteerde uitkomsten beoordelen. Patiëntmetrieken zullen tevredenheid, ervaren autonomie en behandellast omvatten. Zorgverleners en verpleegkundig personeel zullen worden bevraagd en geïnterviewd om acceptatie, ervaren belemmeringen en faciliterende factoren voor implementatie te evalueren. Input van zorgverleners zal worden gebruikt om intramurale pompdashboards te creëren met Informatietechnologie. Exploratieve analyses zullen zorggebruik en kostenimplicaties beoordelen.

Samen zullen deze doelstellingen essentiële voorlopige gegevens genereren om het ontwerp van een toekomstige multicenter RCT te informeren die CSII/AID-therapie als een innovatieve benadering voor glucosemanagement tijdens de bevalling evalueert. Dit werk ondersteunt direct de missie van het Latham Fund door een kritieke klinische kloof aan te pakken in een hoogrisico, medisch onderbediende populatie met een hoge prevalentie van diabetes. Met het potentieel om vermijdbare maternale en neonatale complicaties te verminderen, de geboorte-ervaring voor personen met chronische ziekte te verbeteren en toegang tot patiëntgerichte zorg te verbeteren, zou deze studie de cruciale eerste stap zijn om evidence-based praktijk te bevorderen en diabeteszorg tijdens de bevalling voor een kwetsbare populatie te transformeren.

Specifieke doelstelling 1 (Haalbaarheid): Om de haalbaarheid van insulinepompmanagement tijdens de bevalling en geboorte te evalueren. We zullen een quasi-experimenteel, niet-gerandomiseerd ontwerp uitvoeren bestaande uit twee armen: een prospectief ingeschreven cohort beheerd met CSII/AID tijdens de bevalling en een gematcht historisch cohort beheerd met IV-insuline. We zullen belangrijke haalbaarheidsmaatstaven beoordelen, waaronder insulinepompprotocolcreatie en -naleving, integratie in workflows, en rekruterings- en retentietarieven. We zullen voorlopige effectiviteit en veiligheid evalueren door maternale glykemische en neonatale uitkomsten tussen cohorten te vergelijken. Er zal zorgvuldige aandacht worden besteed aan initiële trends in frequentie van nadelige veiligheidsgebeurtenissen: ernstige maternale hyper- en hypoglykemie, incidentie van diabetische ketoacidose en syncope. Deze gegevens zullen het ontwerp, protocolverfijning, implementatiestrategieën en powerberekeningen voor een toekomstige multicenter trial informeren.

Specifieke doelstelling 2 (Stakeholder-ervaringen): Om patiënt-, zorgverlener- en verpleegkundige perspectieven op insulinepomptherapie versus IV-insuline tijdens de bevalling te beoordelen.

We zullen kwalitatieve en kwantitatieve gegevens verzamelen over door patiënten gerapporteerde uitkomsten zoals tevredenheid, gevoel van autonomie en ervaren behandellast. Patiëntmetrieken zullen tevredenheid, ervaren autonomie en behandellast omvatten. Zorgverleners en verpleegkundig personeel zullen worden bevraagd en geïnterviewd om acceptatie, ervaren belemmeringen en faciliterende factoren voor implementatie te evalueren. Input van zorgverleners zal worden gebruikt om intramurale pompdashboards te creëren met Informatietechnologie (IT). Exploratieve analyses zullen zorggebruik en kostenimplicaties beoordelen. Daarnaast zullen we tevredenheid en comfort van zorgverleners en verpleegkundigen met elke insulineafgiftemethode evalueren om faciliterende factoren en belemmeringen voor implementatie te begrijpen.

ALGEMENE STUDIEONTWERP We stellen een quasi-experimentele niet-gerandomiseerde pilotstudie voor om de haalbaarheid, veiligheid en acceptatie van voortzetting van continue subcutane insuline-infusie (CSII) tijdens de bevalling bij zwangere personen met type 1 en 2 diabetes mellitus te evalueren. Deelnemers zullen prospectief worden ingeschreven en doorgegaan met persoonlijke insulinepomptherapie (CSII met of zonder AID) gedurende de bevalling. We zullen vergelijken met een historisch cohort van prenataal CSII-gebruik dat overging op IV-insuline tijdens de bevalling. Uitkomsten zullen zich primair richten op haalbaarheidsmaatstaven van CSII-gebruik tijdens de bevalling om verfijning van protocollen en implementatiestrategieën voor een toekomstige RCT mogelijk te maken. We zullen ook initiële trends in klinische veiligheidsuitkomsten (maternale en neonatale) en door patiënt/zorgverlener gerapporteerde maten evalueren.

DEELNEMERS EN OMGEVING De studie zal personen inschrijven met een pre-zwangerschapsdiagnose van T1DM of T2DM die zich presenteren voor bevalling bij MedStar Health, met prenatale zorg via ons MedStar Diabetes in Pregnancy Program. Deelnemers zullen CSII (met of zonder AID) hebben gebruikt gedurende ten minste 2 maanden voor opname voor bevalling.

Het MedStar Diabetes in Pregnancy-programma is gecentreerd in Washington Hospital Center, een groot regionaal ziekenhuis, dat dient als zowel een verwijzingscentrum voor patiënten met complexe zwangerschappen als een vangnetprovider voor historisch onderbediende inwoners. Binnen deze omgeving biedt het MedStar Diabetes in Pregnancy Program multidisciplinaire zorg aan honderden zwangere personen met type 1 en type 2 diabetes jaarlijks. Ons programma bedient patiënten voornamelijk in Washington, DC met ingebedde outreach en sociale diensten via het Safe Babies, Safe Moms-programma. Vanwege het klinische succes van ons programma hebben we diensten uitgebreid naar de MedStar South-regio, waarbij we zwangerschapsdiabeteszorg bieden aan patiënten die bevallen in onze stedelijke, academische ziekenhuizen (Washington Hospital Center, Georgetown) evenals aan onderbediende stedelijke en landelijke ziekenhuizen in de grotere DC-regio (Southern Maryland Hospital Center, St. Mary's Hospital).

Deze pilotstudie is primair ontworpen om haalbaarheidsuitkomsten te beoordelen, inclusief rekruteringspercentage, protocolnaleving (d.w.z. percentage deelnemers dat succesvol op insulinepomptherapie blijft gedurende de bevalling) en integratie in klinische workflows. Op basis van institutionele bevallingsvolumes en diabetesprevalentie, verwachten we 30 deelnemers in te schrijven in de prospectieve interventiegroep.

Inclusiecriteria zullen omvatten: eenlingzwangerschap, vastgestelde T1DM of T2DM met gebruik van CSII voor ≥2 maanden voor bevalling, aangetoonde cognitieve vaardigheid om insuline zelf te beheren, bekendheid met pomptechnologie, beschikbaarheid van benodigde benodigdheden, stabiele klinische status en vermogen om geïnformeerde toestemming te geven.

Exclusiecriteria zullen omvatten: geplande keizersnede zonder bevalling, significante comorbiditeiten die insulinebehoeften beïnvloeden (bijv. steroïdentherapie), doodgeboorte voor presentatie voor bevalling, en/of bekende ernstige foetale afwijkingen.

INTERVENTIES Deelnemers in de interventiegroep zullen hun persoonlijke insulinepompen blijven gebruiken gedurende de intrapartumperiode, onder een gestandaardiseerd intramuraal protocol specifiek ontwikkeld voor deze studie. Dit protocol zal worden gecreëerd in samenwerking met endocrinologie, Maternal Fetal Medicine, verpleegkundig leiderschap en klinische informatica, met het doel om poliklinische diabetestechnologie veilig te integreren in bevallingszorg.

Als onderdeel van deze inspanning zullen we een gestructureerd insulinepomptitratieprotocol ontwikkelen, inclusief:

• Glykemische doelen voor bevalling
• Criteria voor doseringsaanpassingen of override
• Duidelijke overgangspunten voor conversie naar IV-insuline indien nodig
• Verpleegkundige documentatieprocedures en veiligheidschecklists

Parallel zullen we voorbereidingen beginnen om een aangepast intramuraal dashboard te bouwen dat real-time glucosedata en pompsgebruiksstatus integreert in het elektronisch patiëntendossier (EHR), gebruikmakend van input van onze zorgstakeholders, inclusief artsen en verpleegkundigen. Dit dashboard zal uiteindelijk dienen als een gecentraliseerd hulpmiddel voor verpleegkundige, obstetrische en endocrinologieteams om glucosetrends te volgen, protocolnaleving te waarborgen en veiligheidsproblemen in real-time te signaleren. Het zal ook klinische besluitvorming ondersteunen en toezicht faciliteren in de verloskamer.

Deelnemers zullen prenataal worden geworven en gescreend voor inschrijving door studiepersoneel. Bij ziekenhuisopname voor bevallingsinductie of in vroege spontane bevalling, zullen deelnemers opnieuw worden gescreend op geschiktheid om pompsgebruik voort te zetten. Inclusie zal vereisen: aangetoonde cognitieve vaardigheid om insuline zelf te beheren, bekendheid met pomptechnologie, beschikbaarheid van benodigde benodigdheden en stabiele klinische status. Deelnemers zullen zelf insuline toedienen onder toezicht van het intramurale zorgteam. Glykemische beoordeling zal via continue glucosemonitoring (CGM) zijn met periodieke capillaire bloedglucosewaarde-assessments voor concordantie. Verpleegkundig personeel zal worden getraind in het insulinepompprotocol en veiligheidscriteria. Het klinische en onderzoekszorgteam zal toezicht houden op de zorg van deze deelnemers.

Deelnemers die klinisch instabiel worden (veranderde mentale status, aanhoudende hyper-/hypoglykemie of onverwachte keizersnede onder algehele anesthesie) zullen worden overgezet op standaard intraveneuze (IV) insuline-therapie. Alle dergelijke overgangen zullen worden gedocumenteerd als onderdeel van naleving en veiligheidsmonitoring. Deze gegevens zullen informeren of specifieke klinische factoren individuen met hoger risico op nadelige gebeurtenissen kunnen identificeren, waardoor toekomstige geschiktheidscriteria voor een RCT worden gestuurd.

De controlegroep zal bestaan uit historische controles die werden beheerd onder eerdere standaardzorg, wat betrof stopzetting van insulinepompen en initiatie van IV-insuline-therapie tijdens de bevalling.

Deze pragmatische interventie is ontworpen om de real-world haalbaarheid, veiligheid en acceptatie van voortzetting van insulinepomptherapie tijdens de bevalling te testen. Door dit protocol en dashboard in te bedden in bestaande intramurale systemen, streven we ernaar toekomstige opschaling en implementatie in andere ziekenhuisomgevingen te faciliteren.

GEGEVENSVERZAMELING EN MATEN

• Doelstelling 1 - Haalbaarheidsmaatstaven:
• Rekruteringspercentage, toestemmingspercentage, deelnemersdemografie, protocolnaleving (percentage tijd op toegewezen insulineregime), proportie die overgang naar IV-insuline vereist, en gegevensvolledigheid.
• Maternale en Neonatale Veiligheidsuitkomsten: [MM2.1]
• Naast haalbaarheidsuitkomsten zullen we secundaire klinische uitkomsten verzamelen. Deze uitkomsten zullen niet worden gebruikt voor hypothesetoetsing maar zullen voorlopige schattingen van effectgroottes en variabiliteit opleveren om steekproefgrootteberekeningen en uitkomstselectie voor een toekomstige multicenter RCT te informeren.
• Maternale: Tijd in doelglucosesbereik tijdens bevalling (70-140 mg/dL), aantal hypoglykemische (<70 mg/dL) en hyperglykemische (>200 mg/dL) gebeurtenissen, incidentie van diabetische ketoacidose, behoefte aan interventie om abnormale bloedglucosewaarde te corrigeren
• Neonatale: Incidentie van neonatale hypoglykemie (<45 mg/dL), respiratoir distress, hyperbilirubinemie vereist behandeling, neonatale intensive care-opname, en geboortegewichtuitkomsten.
• Doelstelling 2- Stakeholder-ervaring:
• Patiënt: Postpartum-enquête die tevredenheid met diabetesmanagement tijdens bevalling, gevoel van autonomie, ervaren last en bereidheid om toegewezen methode in toekomstige bevallingen te gebruiken beoordeelt.
• Zorgverlener/Verpleegkundige: Gestructureerde enquêtes over comfort, werklast en ervaren veiligheid van insulinebeheerprotocol.
• Zorgsysteem: Kosten-effectiviteitsanalyse om potentiële kostenbesparingen geassocieerd met insulinepomptherapie vergeleken met intraveneuze insuline te evalueren. Dit zal analyse van directe kosten omvatten zoals insulineafgifte (pomp vs. IV-drip), apotheekresourcegebruik en verpleegkundige tijd of ondersteuning vereist voor elke benadering.

GEGEVENSANALYSEPLAN Als pilotstudie is deze trial niet gepowerd voor hypothesetoetsing. Beschrijvende statistieken zullen haalbaarheidsuitkomsten (Doelstelling 1) samenvatten met puntschattingen (gemiddelden, standaarddeviaties, kwantielen voor continue variabelen en frequenties en percentageproporties voor categorische variabelen) vergeleken met vooraf bepaalde haalbaarheidscriteria. Beoordeling van rekrutering, toestemming, uitvalpercentages en voorlopige schattingen van steekproefgrootte en onzekerheid zullen worden gebruikt om steekproefgrootte voor toekomstige trial te berekenen.

Om rekruteringshaalbaarheid te beoordelen, schatten we de proportie van in aanmerking komende deelnemers die deelnemen aan de studie. Uitgaande van een rekruteringspercentage van 75%, zal een steekproefgrootte van 30 deelnemers ons toelaten dit percentage te schatten met een 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) van ongeveer ±15% (BI-bereik: ~60%-90%).

We zullen ook protocolnaleving evalueren, gedefinieerd als de proportie deelnemers die succesvol op insulinepomptherapie blijven gedurende de intrapartumperiode volgens protocol. Als we uitgaan van een nalevingspercentage van 85%, zal onze steekproefgrootte een 95% BI opleveren van ongeveer ±13% (BI-bereik: ~72%-98%). Deze precisieschattingen zijn consistent met aanbevolen benchmarks voor pilotstudies en zullen verfijning van interventieprotocollen, implementatiestrategieën en steekproefgrootteberekeningen voor een toekomstige multicenter gerandomiseerde gecontroleerde trial sturen.

Interventiedeelnemers (n=30) zullen worden vergeleken in een 2:1-ratio met historische controles (n=60; totaal n=90) die intraveneuze insuline ontvingen tijdens de bevalling. Deze verkennende vergelijkingen zullen maternale glykemische controle, neonatale uitkomsten en gezondheidssysteemimpacts onderzoeken.

Voor klinische veiligheidsuitkomsten zullen we alle nadelige gebeurtenissen, ernstige nadelige gebeurtenissen en onverwachte gebeurtenissen categoriseren en rapporteren. We zullen tijd-in-bereik metrieken beoordelen, percentages en variabiliteit van maternale en neonatale uitkomsten schatten via puntschattingen met standaarddeviaties, en voorlopige hypothesetoetsingsresultaten via analyse van uitkomstvariabiliteit.

Voor Doelstelling 2 zullen door patiënt en zorgverlener gerapporteerde uitkomsten worden samengevat met beschrijvende statistieken. Kwalitatieve gegevens zullen thematisch worden geanalyseerd met standaardcoderingsprocedures. Feedback zal worden gebruikt om procedures in de grotere toekomstige trial te informeren.

Dit project vertegenwoordigt een cruciale stap in het vestigen van mijn onderzoeksniche op het snijvlak van diabetes- en cardiovasculaire ziektebeheer tijdens zwangerschap. Als vroeg-carrière-onderzoeker is mijn doel om een volgehouden programma van klinisch onderzoek te ontwikkelen dat zorgparadigma's verbetert voor personen met pre-gestationele en zwangerschapsdiabetes, terwijl toegang tot hoogwaardige, multidisciplinaire zorg wordt uitgebreid via MedStar's Diabetes in Pregnancy-programma.

De bevindingen van deze pilotstudie zullen direct informeren en dienen als voorlopige gegevens voor een volledig gepowerde, multisite gerandomiseerde gecontroleerde trial gericht op evaluatie van de klinische effectiviteit, veiligheid en acceptatie van voortzetting van CSII tijdens de bevalling. Belangrijk is dat deze toekomstige studie zal worden ontworpen om maternale en neonatale uitkomsten te beoordelen met voldoende power om klinische praktijkrichtlijnen te beïnvloeden.

Afhankelijk van succesvolle voltooiing van de pilot, zijn we van plan financiering na te streven via de NICHD, NIDDK of gerichte stichtingssubsidies of partnerschappen met diabetestechnologiebedrijven om een multicenter trial te ondersteunen. Deze daaropvolgende studie zal samenwerking omvatten met aanvullende academische medische centra om geografische en demografische diversiteit te waarborgen, generaliseerbaarheid en steekproefgrootte te verbeteren en bredere zorgverlenersperspectieven te betrekken. We zullen ook overwegen samen te werken met professionele organisaties zoals The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) en de American Diabetes Association (ADA) om disseminatie en richtlijnontwikkeling te ondersteunen.

Op lange termijn heeft deze onderzoekslijn het potentieel om:

• Evidence-based aanbevelingen voor glucosemanagement tijdens bevalling met CSII vast te stellen.
• Patiëntgerichte modellen van diabeteszorg tijdens bevalling te bevorderen.
• Maternale en neonatale complicaties geassocieerd met suboptimale glykemische controle te verminderen.
• Zorgsysteembelasting te verminderen door gestroomlijnde insulinebeheerprotocollen.