Estudio Piloto de Bomba de Insulina Intraparto

La gestión óptima de la glucosa intraparto sigue siendo un desafío sin resolver en la atención de personas embarazadas con diabetes pregestacional, a pesar de su importancia crítica para los resultados maternos y neonatales.1 Aproximadamente 18 millones de mujeres en los Estados Unidos tienen diabetes mellitus2, y la diabetes pregestacional complica el 1-2% de todos los embarazos3. Un mal control glucémico durante el parto se asocia con un mayor riesgo de hipoglucemia neonatal, dificultad respiratoria, hiperbilirrubinemia y variabilidad glucémica materna peligrosa.1 Sin embargo, las mejores prácticas para la gestión de la glucosa intraparto siguen estando insuficientemente definidas y justifican una mayor investigación.4,5,6 Los sistemas de administración automática de insulina (AID) y la tecnología moderna de infusión subcutánea continua de insulina (CSII) ahora permiten una gestión precisa de la glucosa y han transformado el cuidado de la diabetes, emergiendo como un nuevo estándar para el manejo glucémico durante el embarazo. A pesar del uso rutinario en el período prenatal, estas bombas generalmente se suspenden al ingreso hospitalario para el parto con transición a infusiones intravenosas (IV) de insulina más tradicionales.7 Esto puede causar inestabilidad glucémica, es laborioso, carga tanto a los pacientes como a los equipos clínicos,4 y disminuye la autonomía del paciente.8,9 Abordar urgentemente la brecha en la evidencia clínica para guiar el uso de CSII/AID durante el parto podría cambiar la práctica clínica, optimizar los protocolos de gestión de glucosa durante el parto y, en última instancia, reducir las complicaciones prevenibles tanto para la madre como para el bebé.

Washington, DC proporciona un entorno ideal para estudiar innovaciones en la atención de la diabetes intraparto. La prevalencia de diabetes alcanza el 19,7% en barrios desatendidos10,11, mucho más alta que la tasa nacional del 11,6%. MedStar Health es una importante red regional que atiende a una población de pacientes amplia y diversa. Dentro de este sistema, el Programa de Diabetes en el Embarazo de MedStar brinda atención multidisciplinaria a cientos de personas embarazadas con diabetes cada año. Con una infraestructura clínica robusta, sólidas asociaciones comunitarias y un enfoque en reducir las barreras de atención, nuestro equipo está idealmente posicionado para evaluar la terapia CSII/AID durante el parto en una población de alto riesgo del mundo real.

El objetivo general de este estudio piloto es evaluar la viabilidad, seguridad y aceptabilidad de la CSII durante el parto. Esto proporcionará datos fundamentales para informar el diseño de un ensayo controlado aleatorizado (ECA) multicéntrico que potencialmente cambie la práctica y las guías. Nuestra meta a largo plazo es determinar si la CSII es una alternativa segura y efectiva a la insulina IV, el estándar actual de atención, para el manejo de la diabetes intraparto. Nuestra hipótesis es que el uso de bombas de insulina en el parto es seguro, mantiene un control glucémico equivalente o mejor que la insulina IV, reduce la hipoglucemia neonatal y mejora la experiencia de parto del paciente mientras reduce la carga sanitaria. Para lograr esto, proponemos los siguientes objetivos específicos:

Objetivo específico 1 Viabilidad:[MM1.1] Para evaluar la viabilidad del manejo de la bomba de insulina intraparto, realizaremos un diseño cuasi-experimental, no aleatorizado que consiste en dos brazos: una cohorte inscrita prospectivamente manejada con CSII/AID durante el parto y una cohorte histórica emparejada manejada con insulina IV. Evaluaremos métricas clave de viabilidad que incluyen la creación y adherencia al protocolo de la bomba de insulina, integración en los flujos de trabajo clínicos, y tasas de reclutamiento y retención. Evaluaremos la efectividad y seguridad preliminares comparando los resultados glucémicos maternos y neonatales entre las cohortes. Estos datos informarán el diseño, refinamiento del protocolo, estrategias de implementación y cálculos de potencia para un futuro ensayo multicéntrico.

Objetivo específico 2 Experiencias de las partes interesadas: Para caracterizar las perspectivas de pacientes, proveedores y enfermería con el uso de CSII/AID intraparto.

Usando métodos mixtos, evaluaremos los resultados reportados por pacientes, proveedores y enfermería. Las métricas de los pacientes incluirán satisfacción, autonomía percibida y carga del tratamiento. Se encuestará y entrevistará a proveedores y personal de enfermería para evaluar la aceptabilidad, barreras percibidas y facilitadores para la implementación. La opinión del proveedor de atención médica se utilizará para crear paneles de control de bombas para pacientes hospitalizados con Tecnología de la Información. Los análisis exploratorios evaluarán la utilización de atención médica y las implicaciones de costos.

Juntos, estos objetivos generarán datos preliminares esenciales para informar el diseño de un futuro ECA multicéntrico que evalúe la terapia CSII/AID como un enfoque innovador para la gestión de la glucosa intraparto. Este trabajo apoya directamente la misión del Fondo Latham al abordar una brecha clínica crítica en una población de alto riesgo, médicamente desatendida con una alta prevalencia de diabetes. Con su potencial para reducir complicaciones maternas y neonatales prevenibles, mejorar la experiencia de parto para personas con enfermedad crónica y mejorar el acceso a una atención centrada en el paciente, este estudio sería el primer paso clave para avanzar en la práctica basada en evidencia y transformar la atención de la diabetes intraparto para una población vulnerable.

Objetivo específico 1 (Viabilidad): Para evaluar la viabilidad del manejo de la bomba de insulina durante el trabajo de parto y el parto. Realizaremos un diseño cuasi-experimental, no aleatorizado que consiste en dos brazos: una cohorte inscrita prospectivamente manejada con CSII/AID durante el parto y una cohorte histórica emparejada manejada con insulina IV. Evaluaremos métricas clave de viabilidad que incluyen la creación y adherencia al protocolo de la bomba de insulina, integración en los flujos de trabajo, y tasas de reclutamiento y retención. Evaluaremos la efectividad y seguridad preliminares comparando los resultados glucémicos maternos y neonatales entre las cohortes. Se prestará especial atención a las tendencias iniciales en la frecuencia de eventos adversos de seguridad: hiper e hipoglucemia materna severa, incidencia de cetoacidosis diabética y eventos sincopales. Estos datos informarán el diseño, refinamiento del protocolo, estrategias de implementación y cálculos de potencia para un futuro ensayo multicéntrico.

Objetivo específico 2 (Experiencias de las partes interesadas): Para evaluar las perspectivas de pacientes, proveedores y enfermería sobre la terapia con bomba de insulina versus insulina IV durante el parto.

Recopilaremos datos cualitativos y cuantitativos sobre resultados reportados por pacientes como satisfacción, sentido de autonomía y carga percibida del tratamiento. Las métricas de los pacientes incluirán satisfacción, autonomía percibida y carga del tratamiento. Se encuestará y entrevistará a proveedores y personal de enfermería para evaluar la aceptabilidad, barreras percibidas y facilitadores para la implementación. La opinión del proveedor de atención médica se utilizará para crear paneles de control de bombas para pacientes hospitalizados con Tecnología de la Información (TI). Los análisis exploratorios evaluarán la utilización de atención médica y las implicaciones de costos. Además, evaluaremos la satisfacción y comodidad de proveedores y enfermería con cada enfoque de administración de insulina para comprender facilitadores y barreras para la implementación.

DISEÑO GENERAL DEL ESTUDIO Proponemos un estudio piloto cuasi-experimental no aleatorizado para evaluar la viabilidad, seguridad y aceptabilidad de continuar la infusión subcutánea continua de insulina (CSII) durante el parto en personas embarazadas con diabetes mellitus tipo 1 y 2. Los participantes serán inscritos prospectivamente y continuarán con su terapia personal de bomba de insulina (CSII con o sin AID) durante todo el parto. Compararemos con una cohorte histórica de uso antenatal de CSII que fue transferida a insulina IV durante el parto. Los resultados se centrarán principalmente en métricas de viabilidad del uso de CSII intraparto para permitir el refinamiento de protocolos y estrategias de implementación para un futuro ECA. También evaluaremos tendencias iniciales en resultados clínicos de seguridad (maternos y neonatales) y medidas reportadas por pacientes/proveedores.

PARTICIPANTES Y ENTORNO El estudio inscribirá a personas con un diagnóstico de DM1 o DM2 previo al embarazo que se presenten para el parto en MedStar Health, con atención prenatal a través de nuestro Programa de Diabetes en el Embarazo de MedStar. Los participantes habrán estado en CSII (con o sin AID) durante al menos 2 meses antes del ingreso para el parto.

El programa de Diabetes en el Embarazo de MedStar está centrado en el Washington Hospital Center, un importante hospital regional, que sirve tanto como centro de referencia para pacientes con embarazos complejos como proveedor de red de seguridad para residentes históricamente desatendidos. En este entorno, el Programa de Diabetes en el Embarazo de MedStar brinda atención multidisciplinaria a cientos de personas embarazadas con diabetes tipo 1 y tipo 2 anualmente. Nuestro programa atiende a pacientes principalmente en Washington, DC con alcance y servicios sociales integrados a través del programa Safe Babies, Safe Moms. Debido al éxito clínico de nuestro programa, hemos extendido los servicios a la región sur de MedStar, brindando atención de diabetes en el embarazo a pacientes que dan a luz en nuestros hospitales urbanos académicos (Washington Hospital Center, Georgetown) así como a hospitales urbanos y rurales desatendidos en la región del Gran DC (Southern Maryland Hospital Center, St. Mary's Hospital).

Este estudio piloto está diseñado principalmente para evaluar resultados de viabilidad, incluida la tasa de reclutamiento, adherencia al protocolo (es decir, porcentaje de participantes que permanecen exitosamente en terapia con bomba de insulina durante todo el parto) e integración en los flujos de trabajo clínicos. Basándonos en volúmenes de partos institucionales y prevalencia de diabetes, anticipamos inscribir a 30 participantes en el brazo de intervención prospectivo.

Los criterios de inclusión incluirán: gestación única, DM1 o DM2 establecida con uso de CSII durante ≥2 meses antes del parto, capacidad cognitiva demostrada para autogestionar la insulina, familiaridad con la tecnología de bombas, disponibilidad de suministros necesarios, estado clínico estable y capacidad para dar consentimiento informado.

Los criterios de exclusión incluirán: parto por cesárea planificado sin trabajo de parto, comorbilidades significativas que afecten los requerimientos de insulina (por ejemplo, terapia con esteroides), mortinato antes de presentarse para el parto y/o anomalías fetales graves conocidas.

INTERVENCIONES Los participantes en el grupo de intervención continuarán usando sus bombas de insulina personales durante todo el período intraparto, bajo un protocolo de paciente hospitalizado estandarizado desarrollado específicamente para este estudio. Este protocolo se creará en colaboración con endocrinología, Medicina Materno Fetal, liderazgo de enfermería e informática clínica, con el objetivo de integrar de manera segura la tecnología de diabetes ambulatoria en la atención del trabajo de parto y parto.

Como parte de este esfuerzo, desarrollaremos un protocolo estructurado de titulación de bomba de insulina, que incluye:

• Objetivos glucémicos para el parto
• Criterios para ajustes de dosis o anulación
• Puntos de transición claros para conversión a insulina IV si es necesario
• Procedimientos de documentación de enfermería y listas de verificación de seguridad

En paralelo, comenzaremos los preparativos para construir un panel de control personalizado para pacientes hospitalizados que integre datos de glucosa en tiempo real y estado de uso de la bomba en el registro de salud electrónico (EHR), utilizando la opinión de nuestras partes interesadas en atención médica, incluidos médicos y enfermeras. Este panel de control servirá en última instancia como una herramienta centralizada para los equipos de enfermería, obstetricia y endocrinología para rastrear tendencias de glucosa, garantizar la adherencia al protocolo y señalar problemas de seguridad en tiempo real. También apoyará la toma de decisiones clínicas y facilitará la supervisión en la unidad de Trabajo de Parto y Parto.

Los participantes serán reclutados y evaluados para inscripción prenatalmente por personal del estudio. Al ingreso hospitalario para inducción del parto o en trabajo de parto espontáneo temprano, los participantes serán reevaluados para elegibilidad para continuar el uso de la bomba. La inclusión requerirá capacidad cognitiva demostrada para autogestionar la insulina, familiaridad con la tecnología de bombas, disponibilidad de suministros necesarios y estado clínico estable. Los participantes se autoadministrarán insulina con supervisión del equipo de atención hospitalaria. La evaluación glucémica será a través de monitorización continua de glucosa (CGM) con evaluaciones periódicas de niveles de glucosa en sangre capilar para concordancia. El personal de enfermería será capacitado en el protocolo de bomba de insulina y criterios de seguridad. El equipo de atención clínica y de investigación supervisará la atención de estos participantes.

Los participantes que se vuelvan clínicamente inestables (estado mental alterado, hiper/hipoglucemia persistente o parto por cesárea no anticipado bajo anestesia general) serán transferidos a terapia estándar de insulina intravenosa (IV). Todas estas transiciones serán documentadas como parte del seguimiento de adherencia y seguridad. Estos datos informarán si factores clínicos específicos pueden identificar individuos con mayor riesgo de eventos adversos, guiando así futuros criterios de elegibilidad para un ECA.

El grupo de control consistirá en controles históricos que fueron manejados bajo el estándar de atención previo, que implicaba la suspensión de bombas de insulina y el inicio de terapia con insulina IV durante el parto.

Esta intervención pragmática está diseñada para probar la viabilidad, seguridad y aceptabilidad en el mundo real de continuar la terapia con bomba de insulina durante el parto. Al integrar este protocolo y panel de control dentro de los sistemas hospitalarios existentes, pretendemos facilitar la futura ampliación e implementación en otros entornos hospitalarios.

RECOPILACIÓN DE DATOS Y MEDIDAS

• Objetivo 1 - Métricas de viabilidad:
• Tasa de reclutamiento, tasa de consentimiento, datos demográficos de los participantes, adherencia al protocolo (porcentaje de tiempo en el régimen de insulina asignado), proporción que requiere transición a insulina IV y completitud de datos.
• Resultados de seguridad maternos y neonatales: [MM2.1]
• Además de los resultados de viabilidad, recopilaremos resultados clínicos secundarios. Estos resultados no se utilizarán para pruebas de hipótesis, pero proporcionarán estimaciones preliminares de tamaños de efecto y variabilidad para informar cálculos de tamaño de muestra y selección de resultados para un futuro ECA multicéntrico.
• Maternos: Tiempo en rango glucémico objetivo durante el parto (70-140 mg/dL), número de eventos hipoglucémicos (<70 mg/dL) e hiperglucémicos (>200 mg/dL), incidencia de cetoacidosis diabética, necesidad de intervención para corregir niveles anormales de glucosa en sangre
• Neonatales: Incidencia de hipoglucemia neonatal (<45 mg/dL), dificultad respiratoria, hiperbilirrubinemia que requiere tratamiento, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales y resultados de peso al nacer.
• Objetivo 2 - Experiencia de las partes interesadas:
• Paciente: Encuesta posparto que evalúa la satisfacción con el manejo de la diabetes intraparto, sentido de autonomía, carga percibida y disposición a usar el método asignado en partos futuros.
• Proveedor/Enfermería: Encuestas estructuradas sobre comodidad, carga de trabajo y seguridad percibida del protocolo de manejo de insulina.
• Sistema de salud: Análisis de costo-efectividad para evaluar posibles ahorros de costos asociados con la terapia con bomba de insulina en comparación con la insulina intravenosa. Esto incluirá análisis de costos directos como administración de insulina (bomba vs. infusión IV), utilización de recursos de farmacia y tiempo de enfermería o apoyo requerido para cada enfoque.

PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS Como estudio piloto, este ensayo no tiene potencia para pruebas de hipótesis. Las estadísticas descriptivas resumirán los resultados de viabilidad (Objetivo 1) con estimaciones puntuales (medias, desviaciones estándar, cuantiles para variables continuas y frecuencias y proporciones porcentuales para variables categóricas) comparadas con criterios de viabilidad predeterminados. La evaluación de tasas de reclutamiento, consentimiento, deserción y estimaciones preliminares de tamaño de muestra e incertidumbre se utilizarán para calcular el tamaño de muestra para un ensayo futuro.

Para evaluar la viabilidad del reclutamiento, estimaremos la proporción de participantes elegibles que se inscriben en el estudio. Suponiendo una tasa de reclutamiento del 75%, un tamaño de muestra de 30 participantes nos permitirá estimar esta tasa con un intervalo de confianza (IC) del 95% de aproximadamente ±15% (rango del IC: ~60%-90%).

También evaluaremos la adherencia al protocolo, definida como la proporción de participantes que permanecen exitosamente en terapia con bomba de insulina durante todo el período intraparto según el protocolo. Si asumimos una tasa de adherencia del 85%, nuestro tamaño de muestra producirá un IC del 95% de aproximadamente ±13% (rango del IC: ~72%-98%). Estas estimaciones de precisión son consistentes con los puntos de referencia recomendados para estudios piloto y guiarán el refinamiento de protocolos de intervención, estrategias de implementación y cálculos de tamaño de muestra para un futuro ensayo controlado aleatorizado multicéntrico.

Los participantes de la intervención (n=30) se compararán en una proporción 2:1 con controles históricos (n=60; total n=90) que recibieron insulina intravenosa durante el parto. Estas comparaciones exploratorias examinarán el control glucémico materno, resultados neonatales e impactos en el sistema de salud.

Para resultados clínicos de seguridad, categorizaremos y reportaremos todos los eventos adversos, eventos adversos graves y cualquier evento inesperado. Evaluaremos métricas de tiempo en rango, estimaremos tasas y variabilidad de resultados maternos y neonatales a través de estimaciones puntuales con desviaciones estándar, y resultados preliminares de pruebas de hipótesis a través del análisis de variabilidad de resultados.

Para el Objetivo 2, los resultados reportados por pacientes y proveedores se resumirán usando estadísticas descriptivas. Los datos cualitativos se analizarán temáticamente usando procedimientos de codificación estándar. La retroalimentación se utilizará para informar procedimientos en el ensayo futuro más grande.

Este proyecto representa un paso crítico en el establecimiento de mi nicho de investigación en la intersección del manejo de la diabetes y la enfermedad cardiovascular durante el embarazo. Como investigador en etapa inicial, mi objetivo es desarrollar un programa sostenido de investigación clínica que mejore los paradigmas de atención para personas con diabetes pregestacional y gestacional, mientras amplía el acceso a atención multidisciplinaria de alta calidad a través del programa de Diabetes en el Embarazo de MedStar.

Los hallazgos de este estudio piloto informarán directamente y servirán como datos preliminares para un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico completamente potenciado destinado a evaluar la efectividad clínica, seguridad y aceptabilidad de continuar la CSII durante el parto. Es importante destacar que este estudio futuro estará diseñado para evaluar resultados maternos y neonatales con suficiente potencia para influir en las guías de práctica clínica.

Dependiendo de la finalización exitosa del piloto, planeamos buscar financiamiento a través del NICHD, NIDDK, o subvenciones de fundaciones específicas o asociaciones con empresas de tecnología de diabetes para apoyar un ensayo multicéntrico. Este estudio posterior involucrará colaboración con centros médicos académicos adicionales para garantizar diversidad geográfica y demográfica, mejorar la generalizabilidad y el tamaño de muestra, e involucrar perspectivas más amplias de proveedores. También consideraremos asociarnos con organizaciones profesionales como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMFM) y la Asociación Americana de Diabetes (ADA) para apoyar la diseminación y desarrollo de guías.

A largo plazo, esta línea de investigación tiene el potencial de:

• Establecer recomendaciones basadas en evidencia para el manejo de la glucosa intraparto usando CSII.
• Promover modelos de atención de la diabetes centrados en el paciente durante el parto.
• Reducir las complicaciones maternas y neonatales asociadas con el control glucémico subóptimo.
• Disminuir la carga del sistema de salud a través de protocolos de manejo de insulina optimizados.