Badanie pilotażowe pompy insulinowej w okresie okołoporodowym

Optymalne zarządzanie glikemią w okresie okołoporodowym pozostaje nierozwiązanym wyzwaniem w opiece nad ciężarnymi z cukrzycą przedciążową, pomimo jego kluczowego znaczenia dla wyników matczynych i noworodkowych.1 Około 18 milionów kobiet w Stanach Zjednoczonych choruje na cukrzycę2, a cukrzyca przedciążowa komplikuje 1-2% wszystkich ciąż3. Słaba kontrola glikemii podczas porodu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem hipoglikemii noworodkowej, niewydolności oddechowej, hiperbilirubinemii oraz niebezpiecznej zmienności glikemii u matki.1 Jednak najlepsze praktyki w zakresie zarządzania glikemią w okresie okołoporodowym pozostają niewystarczająco zdefiniowane i wymagają dalszych badań.4,5,6 Zautomatyzowane systemy podawania insuliny (AID) i nowoczesna technologia ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CSII) umożliwiają obecnie precyzyjne zarządzanie glikemią i zrewolucjonizowały opiekę nad cukrzycą, stając się nowym standardem w kontroli glikemii podczas ciąży. Mimo rutynowego stosowania w okresie prenatalnym, pompy te są zwykle wyłączane po przyjęciu do szpitala na poród z przejściem na bardziej tradycyjne dożylne wlewy insuliny (IV).7 Może to powodować niestabilność glikemii, jest pracochłonne, obciąża zarówno pacjentki, jak i zespoły kliniczne4 oraz zmniejsza autonomię pacjentki.8,9 Pilne wypełnienie luki w dowodach klinicznych, które mogłyby kierować stosowaniem CSII/AID podczas porodu, mogłoby zmienić praktykę kliniczną, zoptymalizować protokoły zarządzania glikemią podczas porodu i ostatecznie zmniejszyć możliwe do uniknięcia powikłania zarówno dla matki, jak i dziecka.

Waszyngton, DC zapewnia idealne środowisko do badania innowacji w opiece okołoporodowej nad cukrzycą. Wskaźnik występowania cukrzycy sięga 19,7% w niedostatecznie obsługiwanych dzielnicach10,11, co jest znacznie wyższe niż krajowa stopa 11,6%. MedStar Health to główna sieć regionalna obsługująca szeroką i zróżnicowaną populację pacjentów. W ramach tego systemu Program Cukrzycy w Ciąży MedStar zapewnia wielodyscyplinarną opiekę setkom ciężarnych z cukrzycą każdego roku. Dzięki solidnej infrastrukturze klinicznej, silnym partnerstwom społecznym i skupieniu się na zmniejszaniu barier w dostępie do opieki, nasz zespół jest idealnie przygotowany do oceny terapii CSII/AID podczas porodu w realnej, wysokiego ryzyka populacji.

Ogólnym celem tego badania pilotażowego jest ocena wykonalności, bezpieczeństwa i akceptowalności stosowania CSII podczas porodu. Dostarczy to podstawowych danych, które pomogą w zaprojektowaniu potencjalnie zmieniającego praktykę i wytyczne wieloośrodkowego randomizowanego badania kontrolowanego (RCT). Naszym długoterminowym celem jest ustalenie, czy CSII jest bezpieczną i skuteczną alternatywą dla dożylnej insuliny, obecnego standardu opieki, w zarządzaniu cukrzycą w okresie okołoporodowym. Zakładamy, że stosowanie pomp insulinowych podczas porodu jest bezpieczne, utrzymuje kontrolę glikemii na poziomie równym lub lepszym niż dożylna insulina, zmniejsza hipoglikemię noworodkową oraz poprawia doświadczenia porodowe pacjentek, jednocześnie zmniejszając obciążenie systemu opieki zdrowotnej. Aby to osiągnąć, proponujemy następujące konkretne cele:

Cel szczegółowy 1 – Wykonalność: [MM1.1] Ocena wykonalności zarządzania pompą insulinową w okresie okołoporodowym. Przeprowadzimy projekt quasi-eksperymentalny, nierandomizowany, składający się z dwóch ramion: prospektywnie rekrutowanej kohorty zarządzanej za pomocą CSII/AID podczas porodu oraz dopasowanej kohorty historycznej zarządzanej dożylną insuliną. Ocenimy kluczowe wskaźniki wykonalności, w tym stworzenie i przestrzeganie protokołu pompy insulinowej, integrację z przepływami pracy klinicznej oraz wskaźniki rekrutacji i utrzymania. Ocenimy wstępną skuteczność i bezpieczeństwo poprzez porównanie wyników glikemii matki i wyników noworodkowych między kohortami. Dane te posłużą do zaprojektowania, udoskonalenia protokołu, strategii wdrożeniowych i obliczeń mocy dla przyszłego badania wieloośrodkowego.

Cel szczegółowy 2 – Doświadczenia interesariuszy: Scharakteryzowanie perspektyw pacjentek, personelu medycznego i pielęgniarek dotyczących stosowania CSII/AID w okresie okołoporodowym.

Stosując metody mieszane, ocenimy wyniki zgłaszane przez pacjentki, personel medyczny i pielęgniarki. Wskaźniki pacjentek będą obejmować satysfakcję, postrzeganą autonomię i obciążenie leczeniem. Personel medyczny i pielęgniarski zostanie przebadany ankietowo i przepytany w celu oceny akceptowalności, postrzeganych barier i ułatwień we wdrożeniu. Opinia personelu medycznego zostanie wykorzystana do stworzenia pulpitów nawigacyjnych pomp dla pacjentów hospitalizowanych we współpracy z IT. Analizy eksploracyjne ocenią wykorzystanie opieki zdrowotnej i implikacje kosztowe.

Razem te cele wygenerują niezbędne wstępne dane, które pomogą w zaprojektowaniu przyszłego wieloośrodkowego RCT oceniającego terapię CSII/AID jako innowacyjne podejście do zarządzania glikemią w okresie okołoporodowym. Praca ta bezpośrednio wspiera misję Funduszu Latham, rozwiązując krytyczną lukę kliniczną w populacji wysokiego ryzyka, medycznie niedostatecznie obsługiwanej, o wysokiej częstości występowania cukrzycy. Dzięki potencjałowi do zmniejszenia możliwych do uniknięcia powikłań matczynych i noworodkowych, poprawy doświadczenia porodowego osób z chorobą przewlekłą oraz zwiększenia dostępu do opieki zorientowanej na pacjenta, badanie to byłoby kluczowym pierwszym krokiem w kierunku rozwoju praktyki opartej na dowodach i transformacji opieki okołoporodowej nad cukrzycą dla populacji wrażliwej.

Cel szczegółowy 1 (Wykonalność): Ocena wykonalności zarządzania pompą insulinową podczas porodu i porodu. Przeprowadzimy projekt quasi-eksperymentalny, nierandomizowany, składający się z dwóch ramion: prospektywnie rekrutowanej kohorty zarządzanej za pomocą CSII/AID podczas porodu oraz dopasowanej kohorty historycznej zarządzanej dożylną insuliną. Ocenimy kluczowe wskaźniki wykonalności, w tym stworzenie i przestrzeganie protokołu pompy insulinowej, integrację z przepływami pracy oraz wskaźniki rekrutacji i utrzymania. Ocenimy wstępną skuteczność i bezpieczeństwo poprzez porównanie wyników glikemii matki i wyników noworodkowych między kohortami. Szczególną uwagę zwrócimy na wstępne trendy w częstości niepożądanych zdarzeń bezpieczeństwa: ciężkiej hiper- i hipoglikemii u matki, częstości występowania kwasicy ketonowej oraz omdleń. Dane te posłużą do zaprojektowania, udoskonalenia protokołu, strategii wdrożeniowych i obliczeń mocy dla przyszłego badania wieloośrodkowego.

Cel szczegółowy 2 (Doświadczenia interesariuszy): Ocena perspektyw pacjentek, personelu medycznego i pielęgniarek na temat terapii pompą insulinową w porównaniu z dożylną insuliną podczas porodu.

Zbierzemy dane jakościowe i ilościowe na temat wyników zgłaszanych przez pacjentki, takich jak satysfakcja, poczucie autonomii i postrzegane obciążenie leczeniem. Wskaźniki pacjentek będą obejmować satysfakcję, postrzeganą autonomię i obciążenie leczeniem. Personel medyczny i pielęgniarski zostanie przebadany ankietowo i przepytany w celu oceny akceptowalności, postrzeganych barier i ułatwień we wdrożeniu. Opinia personelu medycznego zostanie wykorzystana do stworzenia pulpitów nawigacyjnych pomp dla pacjentów hospitalizowanych we współpracy z Technologiami Informacyjnymi (IT). Analizy eksploracyjne ocenią wykorzystanie opieki zdrowotnej i implikacje kosztowe. Dodatkowo ocenimy satysfakcję i komfort personelu medycznego i pielęgniarskiego z każdym podejściem do podawania insuliny, aby zrozumieć ułatwienia i bariery we wdrożeniu.

OGÓLNY PROJEKT BADANIA Proponujemy quasi-eksperymentalne, nierandomizowane badanie pilotażowe w celu oceny wykonalności, bezpieczeństwa i akceptowalności kontynuacji ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CSII) podczas porodu u ciężarnych z cukrzycą typu 1 i 2. Uczestniczki będą prospektywnie rekrutowane i kontynuować będą osobistą terapię pompą insulinową (CSII z AID lub bez) przez cały okres porodu. Porównamy to z historyczną kohortą stosującą CSII w okresie prenatalnym, która przeszła na dożylną insulinę podczas porodu. Wyniki będą koncentrować się przede wszystkim na wskaźnikach wykonalności stosowania CSII w okresie okołoporodowym, aby umożliwić udoskonalenie protokołów i strategii wdrożeniowych dla przyszłego RCT. Ocenimy również wstępne trendy w wynikach bezpieczeństwa klinicznego (matczynych i noworodkowych) oraz miarach zgłaszanych przez pacjentki/personel.

UCZESTNICY I MIEJSCE Badanie obejmie osoby z rozpoznaniem cukrzycy typu 1 lub 2 przed ciążą, zgłaszające się do porodu w MedStar Health, z opieką prenatalną w naszym Programie Cukrzycy w Ciąży MedStar. Uczestniczki będą stosować CSII (z AID lub bez) przez co najmniej 2 miesiące przed przyjęciem do porodu.

Program Cukrzycy w Ciąży MedStar jest zlokalizowany w Washington Hospital Center, głównym szpitalu regionalnym, który służy zarówno jako ośrodek referencyjny dla pacjentek z ciążami powikłanymi, jak i dostawca sieci bezpieczeństwa dla historycznie niedostatecznie obsługiwanych mieszkańców. W tym otoczeniu Program Cukrzycy w Ciąży MedStar zapewnia wielodyscyplinarną opiekę setkom ciężarnych z cukrzycą typu 1 i typu 2 rocznie. Nasz program obsługuje pacjentki głównie w Waszyngtonie, DC, z wbudowanymi usługami outreach i socjalnymi poprzez program Safe Babies, Safe Moms. Ze względu na sukces kliniczny naszego programu rozszerzyliśmy usługi na region MedStar South, zapewniając opiekę nad cukrzycą ciążową pacjentkom rodzącym w naszych miejskich, akademickich szpitalach (Washington Hospital Center, Georgetown), a także w niedostatecznie obsługiwanych szpitalach miejskich i wiejskich w większym regionie DC (Southern Maryland Hospital Center, St. Mary's Hospital).

To badanie pilotażowe jest zaprojektowane przede wszystkim w celu oceny wyników wykonalności, w tym wskaźnika rekrutacji, przestrzegania protokołu (tj. odsetka uczestniczek, które z powodzeniem pozostają na terapii pompą insulinową przez cały okres porodu) oraz integracji z przepływami pracy klinicznej. Na podstawie liczby porodów w instytucji i częstości występowania cukrzycy przewidujemy rekrutację 30 uczestniczek do prospektywnego ramienia interwencyjnego.

Kryteria włączenia będą obejmować: ciążę pojedynczą, ustaloną cukrzycę typu 1 lub typu 2 ze stosowaniem CSII przez ≥2 miesiące przed porodem, wykazaną zdolność poznawczą do samodzielnego zarządzania insuliną, znajomość technologii pomp, dostępność niezbędnych materiałów eksploatacyjnych, stabilny stan kliniczny oraz zdolność do wyrażenia świadomej zgody.

Kryteria wykluczenia będą obejmować: planowane cięcie cesarskie bez porodu, istotne choroby współistniejące wpływające na zapotrzebowanie na insulinę (np. terapia steroidami), obumarcie płodu przed zgłoszeniem się do porodu i/lub znane ciężkie wady płodu.

INTERWENCJE Uczestniczki w grupie interwencyjnej będą kontynuować używanie swoich osobistych pomp insulinowych przez cały okres okołoporodowy, zgodnie ze standaryzowanym protokołem szpitalnym opracowanym specjalnie na potrzeby tego badania. Protokół ten zostanie stworzony we współpracy z endokrynologią, medycyną matczyno-płodową, kierownictwem pielęgniarskim i informatyką kliniczną, z celem bezpiecznego zintegrowania technologii diabetologicznej dla pacjentów ambulatoryjnych z opieką porodową.

W ramach tego wysiłku opracujemy ustrukturyzowany protokół tytracji pompy insulinowej, w tym:

• Cele glikemiczne dla porodu
• Kryteria dostosowania dawki lub nadpisania
• Jasne punkty przejścia do konwersji na dożylną insulinę w razie potrzeby
• Procedury dokumentacji pielęgniarskiej i listy kontrolne bezpieczeństwa

Równolegle rozpoczniemy przygotowania do zbudowania niestandardowego pulpitu nawigacyjnego dla pacjentów hospitalizowanych, który integruje dane glikemii w czasie rzeczywistym i status używania pompy z elektroniczną dokumentacją medyczną (EHR), wykorzystując wkład naszych interesariuszy opieki zdrowotnej, w tym lekarzy i pielęgniarek. Pulpit ten będzie ostatecznie służył jako scentralizowane narzędzie dla zespołów pielęgniarskich, położniczych i endokrynologicznych do śledzenia trendów glikemii, zapewnienia przestrzegania protokołu i flagowania problemów bezpieczeństwa w czasie rzeczywistym. Będzie również wspierał podejmowanie decyzji klinicznych i ułatwiał nadzór na oddziale porodowym.

Uczestniczki będą rekrutowane i badane pod kątem kwalifikacji prenatalnie przez personel badawczy. Po przyjęciu do szpitala w celu indukcji porodu lub we wczesnym spontanicznym porodzie, uczestniczki zostaną ponownie przebadane pod kątem kwalifikacji do kontynuacji używania pompy. Włączenie będzie wymagało wykazanej zdolności poznawczej do samodzielnego zarządzania insuliną, znajomości technologii pomp, dostępności niezbędnych materiałów eksploatacyjnych i stabilnego stanu klinicznego. Uczestniczki będą samodzielnie podawać insulinę pod nadzorem szpitalnego zespołu opiekuńczego. Ocena glikemii będzie odbywać się za pomocą ciągłego monitorowania glikemii (CGM) z okresowymi ocenami poziomu glikemii włośniczkowej dla zgodności. Personel pielęgniarski zostanie przeszkolony w zakresie protokołu pompy insulinowej i kryteriów bezpieczeństwa. Kliniczny i badawczy zespół opiekuńczy będzie nadzorować opiekę nad tymi uczestniczkami.

Uczestniczki, u których wystąpi niestabilność kliniczna (zaburzenia stanu psychicznego, uporczywa hiper-/hipoglikemia lub nieprzewidziane cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym), zostaną przełączone na standardową terapię dożylną (IV) insuliną. Wszystkie takie przejścia będą dokumentowane jako część śledzenia przestrzegania i bezpieczeństwa. Dane te poinformują, czy określone czynniki kliniczne mogą identyfikować osoby z wyższym ryzykiem zdarzeń niepożądanych, tym samym kierując przyszłymi kryteriami kwalifikacji dla RCT.

Grupa kontrolna będzie składać się z kontroli historycznych, które były zarządzane zgodnie z poprzednią standardową opieką, polegającą na zaprzestaniu używania pomp insulinowych i rozpoczęciu terapii dożylną insuliną podczas porodu.

Ta pragmatyczna interwencja ma na celu przetestowanie realnej wykonalności, bezpieczeństwa i akceptowalności kontynuacji terapii pompą insulinową podczas porodu. Osadzając ten protokół i pulpit w istniejących systemach szpitalnych, zamierzamy ułatwić przyszłe skalowanie i wdrożenie w innych ustawieniach szpitalnych.

ZBIERANIE DANYCH I POMIARY

• Cel 1 – Wskaźniki wykonalności:
• Wskaźnik rekrutacji, wskaźnik wyrażenia zgody, dane demograficzne uczestniczek, przestrzeganie protokołu (procent czasu na przypisanym schemacie insulinowym), odsetek wymagających przejścia na dożylną insulinę oraz kompletność danych.
• Wyniki bezpieczeństwa matczynego i noworodkowego: [MM2.1]
• Oprócz wyników wykonalności, zbierzemy wtórne wyniki kliniczne. Wyniki te nie będą używane do testowania hipotez, ale dostarczą wstępnych oszacowań wielkości efektów i zmienności, które posłużą do obliczeń wielkości próby i wyboru wyników dla przyszłego wieloośrodkowego RCT.
• Matczyne: Czas w docelowym zakresie glikemii podczas porodu (70-140 mg/dL), liczba epizodów hipoglikemii (<70 mg/dL) i hiperglikemii (>200 mg/dL), częstość występowania kwasicy ketonowej, potrzeba interwencji w celu skorygowania nieprawidłowego poziomu glikemii
• Noworodkowe: Częstość występowania hipoglikemii noworodkowej (<45 mg/dL), niewydolności oddechowej, hiperbilirubinemii wymagającej leczenia, przyjęcia na oddział intensywnej terapii noworodka oraz wyniki masy urodzeniowej.
• Cel 2 – Doświadczenia interesariuszy:
• Pacjentka: Ankieta poporodowa oceniająca satysfakcję z zarządzania cukrzycą w okresie okołoporodowym, poczucie autonomii, postrzegane obciążenie oraz gotowość do użycia przypisanej metody w przyszłych porodach.
• Personel medyczny/Pielęgniarki: Ustrukturyzowane ankiety dotyczące komfortu, obciążenia pracą i postrzeganego bezpieczeństwa protokołu zarządzania insuliną.
• System opieki zdrowotnej: Analiza kosztowo-skuteczności w celu oceny potencjalnych oszczędności kosztowych związanych z terapią pompą insulinową w porównaniu z dożylną insuliną. Będzie to obejmować analizę kosztów bezpośrednich, takich jak podawanie insuliny (pompa vs. wlew dożylny), wykorzystanie zasobów aptecznych oraz czas pielęgniarski lub wsparcie wymagane dla każdego podejścia.

PLAN ANALIZY DANYCH Jako badanie pilotażowe, to badanie nie ma mocy do testowania hipotez. Statystyki opisowe podsumują wyniki wykonalności (Cel 1) z estymatorami punktowymi (średnie, odchylenia standardowe, kwantyle dla zmiennych ciągłych oraz częstości i proporcje procentowe dla zmiennych kategorycznych) porównanymi z ustalonymi wcześniej kryteriami wykonalności. Ocena rekrutacji, zgody, wskaźników utraty oraz wstępne oszacowania wielkości próby i niepewności zostaną wykorzystane do obliczenia wielkości próby dla przyszłego badania.

Aby ocenić wykonalność rekrutacji, oszacujemy proporcję kwalifikujących się uczestniczek, które zapisują się do badania. Zakładając wskaźnik rekrutacji na poziomie 75%, wielkość próby 30 uczestniczek pozwoli nam oszacować ten wskaźnik z 95% przedziałem ufności (CI) wynoszącym około ±15% (zakres CI: ~60%-90%).

Ocenimy również przestrzeganie protokołu, zdefiniowane jako odsetek uczestniczek, które z powodzeniem pozostają na terapii pompą insulinową przez cały okres okołoporodowy zgodnie z protokołem. Jeśli założymy wskaźnik przestrzegania na poziomie 85%, nasza wielkość próby da 95% CI wynoszący około ±13% (zakres CI: ~72%-98%). Te oszacowania precyzji są zgodne z zalecanymi punktami odniesienia dla badań pilotażowych i będą kierować udoskonaleniem protokołów interwencji, strategii wdrożeniowych i obliczeń wielkości próby dla przyszłego wieloośrodkowego randomizowanego badania kontrolowanego.

Uczestniczki interwencji (n=30) zostaną porównane w stosunku 2:1 z kontrolami historycznymi (n=60; łącznie n=90), które otrzymywały dożylną insulinę podczas porodu. Te eksploracyjne porównania będą badać kontrolę glikemii u matki, wyniki noworodkowe i wpływ na system opieki zdrowotnej.

Dla wyników bezpieczeństwa klinicznego skategoryzujemy i zgłosimy wszystkie zdarzenia niepożądane, poważne zdarzenia niepożądane i wszelkie nieoczekiwane zdarzenia. Ocenimy metryki czasu w zakresie, oszacujemy częstości i zmienność wyników matczynych i noworodkowych poprzez estymatory punktowe z odchyleniami standardowymi oraz wstępne wyniki testowania hipotez poprzez analizę zmienności wyników.

Dla Celu 2, wyniki zgłaszane przez pacjentki i personel zostaną podsumowane za pomocą statystyk opisowych. Dane jakościowe zostaną przeanalizowane tematycznie przy użyciu standardowych procedur kodowania. Opinie zostaną wykorzystane do poinformowania procedur w większym przyszłym badaniu.

Projekt ten stanowi kluczowy krok w ugruntowaniu mojej niszy badawczej na styku zarządzania cukrzycą i chorobami układu krążenia podczas ciąży. Jako badaczka na wczesnym etapie kariery, moim celem jest rozwój trwałego programu badań klinicznych, który poprawia paradygmaty opieki dla osób z cukrzycą przedciążową i ciążową, jednocześnie zwiększając dostęp do wysokiej jakości, wielodyscyplinarnej opieki poprzez Program Cukrzycy w Ciąży MedStar.

Wyniki tego badania pilotażowego bezpośrednio poinformują i posłużą jako wstępne dane dla w pełni umocowanego, wielomiejscowego randomizowanego badania kontrolowanego mającego na celu ocenę skuteczności klinicznej, bezpieczeństwa i akceptowalności kontynuacji CSII podczas porodu. Co ważne, przyszłe badanie będzie zaprojektowane tak, aby ocenić wyniki matczyne i noworodkowe z wystarczającą mocą, aby wpłynąć na wytyczne praktyki klinicznej.

W oczekiwaniu na pomyślne zakończenie pilotażu planujemy ubiegać się o finansowanie poprzez NICHD, NIDDK lub ukierunkowane granty fundacji lub partnerstwa z firmami technologii diabetologicznej, aby wesprzeć badanie wieloośrodkowe. To kolejne badanie będzie obejmować współpracę z dodatkowymi akademickimi centrami medycznymi w celu zapewnienia różnorodności geograficznej i demograficznej, poprawy możliwości uogólnienia i wielkości próby oraz zaangażowania szerszych perspektyw personelu medycznego. Rozważymy również partnerstwo z organizacjami zawodowymi, takimi jak American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) i American Diabetes Association (ADA), aby wspierać rozpowszechnianie i rozwój wytycznych.

Długoterminowo, ta linia badań ma potencjał, aby:

• Ustanowić rekomendacje oparte na dowodach dotyczące zarządzania glikemią w okresie okołoporodowym przy użyciu CSII.
• Promować zorientowane na pacjenta modele opieki nad cukrzycą podczas porodu.
• Zmniejszyć powikłania matczyne i noworodkowe związane z suboptymalną kontrolą glikemii.
• Zmniejszyć obciążenie systemu opieki zdrowotnej poprzez usprawnione protokoły zarządzania insuliną.