Estudo Piloto da Bomba de Insulina Intraparto

A gestão ótima da glicose intraparto continua a ser um desafio não resolvido nos cuidados a indivíduos grávidas com diabetes pré-gestacional, apesar da sua importância crítica para os resultados maternos e neonatais.1 Aproximadamente 18 milhões de mulheres nos Estados Unidos têm diabetes mellitus2, e a diabetes pré-gestacional complica 1-2% de todas as gravidezes3. O controlo glicémico deficiente durante o trabalho de parto está associado a um risco aumentado de hipoglicemia neonatal, dificuldade respiratória, hiperbilirrubinemia e variabilidade glicémica materna perigosa.1 No entanto, as melhores práticas para a gestão da glicose intraparto permanecem insuficientemente definidas e justificam investigação adicional.4,5,6 Os sistemas de administração automatizada de insulina (AID) e a moderna tecnologia de infusão subcutânea contínua de insulina (CSII) permitem agora uma gestão precisa da glicose e transformaram os cuidados da diabetes, emergindo como um novo padrão para a gestão glicémica durante a gravidez. Apesar do uso rotineiro no período antenatal, estas bombas são geralmente descontinuadas após a admissão hospitalar para o trabalho de parto, com transição para infusões intravenosas (IV) de insulina mais tradicionais.7 Isto pode causar instabilidade glicémica, é intensivo em mão-de-obra, sobrecarrega tanto os pacientes como as equipas clínicas,4 e diminui a autonomia do paciente.8,9 Abordar urgentemente a lacuna na evidência clínica para orientar o uso de CSII/AID durante o trabalho de parto poderia mudar a prática clínica, otimizar protocolos de gestão da glicose durante o trabalho de parto e, em última análise, reduzir complicações evitáveis tanto para a mãe como para o bebé.

Washington, DC, proporciona um ambiente ideal para estudar inovações nos cuidados da diabetes intraparto. A prevalência da diabetes atinge 19,7% em bairros desfavorecidos10,11, muito superior à taxa nacional de 11,6%. O MedStar Health é uma grande rede regional que serve uma população de pacientes ampla e diversificada. Dentro deste sistema, o Programa de Diabetes na Gravidez MedStar presta cuidados multidisciplinares a centenas de indivíduos grávidas com diabetes todos os anos. Com uma infraestrutura clínica robusta, parcerias comunitárias fortes e um foco na redução de barreiras aos cuidados, a nossa equipa está idealmente posicionada para avaliar a terapia CSII/AID durante o trabalho de parto numa população real de alto risco.

O objetivo geral deste estudo piloto é avaliar a viabilidade, segurança e aceitabilidade da CSII durante o trabalho de parto. Isto fornecerá dados fundamentais para informar o desenho de um ensaio controlado randomizado (RCT) multicêntrico que poderá mudar a prática e as diretrizes. O nosso objetivo a longo prazo é determinar se a CSII é uma alternativa segura e eficaz à insulina IV, o atual padrão de cuidados, para a gestão da diabetes intraparto. Hipotetizamos que o uso de bombas de insulina no trabalho de parto é seguro, mantém o controlo glicémico equivalente ou melhor do que a insulina IV, reduz a hipoglicemia neonatal e melhora a experiência de parto do paciente, reduzindo simultaneamente a carga sobre os cuidados de saúde. Para alcançar isto, propomos os seguintes objetivos específicos:

Objetivo Específico 1 Viabilidade: [MM1.1] Para avaliar a viabilidade da gestão da bomba de insulina intraparto. Realizaremos um desenho quase-experimental, não randomizado, consistindo em dois braços: uma coorte inscrita prospectivamente gerida com CSII/AID durante o trabalho de parto e uma coorte histórica emparelhada gerida com insulina IV. Avaliaremos métricas-chave de viabilidade, incluindo a criação e adesão ao protocolo da bomba de insulina, integração nos fluxos de trabalho clínicos e taxas de recrutamento e retenção. Avaliaremos a eficácia e segurança preliminares comparando os resultados glicémicos maternos e neonatais entre as coortes. Estes dados informarão o desenho, o refinamento do protocolo, as estratégias de implementação e os cálculos de poder para um futuro ensaio multicêntrico.

Objetivo Específico 2 Experiências das partes interessadas: Para caracterizar as perspetivas dos pacientes, prestadores e enfermagem sobre o uso de CSII/AID intraparto. Usando métodos mistos, avaliaremos os resultados relatados por pacientes, prestadores e enfermagem. As métricas dos pacientes incluirão satisfação, autonomia percebida e carga do tratamento. Os prestadores e o pessoal de enfermagem serão inquiridos e entrevistados para avaliar a aceitabilidade, barreiras percebidas e facilitadores da implementação. O contributo dos prestadores de cuidados de saúde será utilizado para criar painéis de controlo (dashboards) de bombas para doentes internados com Tecnologia de Informação. As análises exploratórias avaliarão a utilização dos cuidados de saúde e as implicações de custos.

Juntos, estes objetivos gerarão dados preliminares essenciais para informar o desenho de um futuro RCT multicêntrico avaliando a terapia CSII/AID como uma abordagem inovadora para a gestão da glicose intraparto. Este trabalho apoia diretamente a missão do Latham Fund ao abordar uma lacuna clínica crítica numa população de alto risco, com acesso limitado a cuidados médicos e alta prevalência de diabetes. Com o seu potencial para reduzir complicações maternas e neonatais evitáveis, melhorar a experiência de parto para indivíduos com doença crónica e melhorar o acesso a cuidados centrados no paciente, este estudo seria o primeiro passo crucial para avançar a prática baseada em evidências e transformar os cuidados da diabetes intraparto para uma população vulnerável.

Objetivo Específico 1 (Viabilidade): Para avaliar a viabilidade da gestão da bomba de insulina durante o trabalho de parto e o parto. Realizaremos um desenho quase-experimental, não randomizado, consistindo em dois braços: uma coorte inscrita prospectivamente gerida com CSII/AID durante o trabalho de parto e uma coorte histórica emparelhada gerida com insulina IV. Avaliaremos métricas-chave de viabilidade, incluindo a criação e adesão ao protocolo da bomba de insulina, integração nos fluxos de trabalho e taxas de recrutamento e retenção. Avaliaremos a eficácia e segurança preliminares comparando os resultados glicémicos maternos e neonatais entre as coortes. Será dada atenção cuidadosa às tendências iniciais na frequência de eventos adversos de segurança: hiper e hipoglicemia materna grave, incidência de cetoacidose diabética e eventos síncopes. Estes dados informarão o desenho, o refinamento do protocolo, as estratégias de implementação e os cálculos de poder para um futuro ensaio multicêntrico.

Objetivo Específico 2 (Experiências das partes interessadas): Para avaliar as perspetivas dos pacientes, prestadores e enfermagem sobre a terapia com bomba de insulina versus insulina IV durante o trabalho de parto. Recolheremos dados qualitativos e quantitativos sobre resultados relatados pelos pacientes, como satisfação, sensação de autonomia e carga percebida do tratamento. As métricas dos pacientes incluirão satisfação, autonomia percebida e carga do tratamento. Os prestadores e o pessoal de enfermagem serão inquiridos e entrevistados para avaliar a aceitabilidade, barreiras percebidas e facilitadores da implementação. O contributo dos prestadores de cuidados de saúde será utilizado para criar painéis de controlo (dashboards) de bombas para doentes internados com Tecnologia de Informação (TI). As análises exploratórias avaliarão a utilização dos cuidados de saúde e as implicações de custos. Além disso, avaliaremos a satisfação e o conforto dos prestadores e da enfermagem com cada abordagem de administração de insulina para compreender os facilitadores e barreiras à implementação.

DESENHO GERAL DO ESTUDO Propomos um estudo piloto quase-experimental não randomizado para avaliar a viabilidade, segurança e aceitabilidade de continuar a infusão subcutânea contínua de insulina (CSII) durante o trabalho de parto em indivíduos grávidas com diabetes mellitus tipos 1 e 2. Os participantes serão inscritos prospectivamente e continuarão com a terapia pessoal de bomba de insulina (CSII com ou sem AID) durante todo o trabalho de parto. Compararemos com uma coorte histórica de uso antenatal de CSII que fez transição para insulina IV durante o trabalho de parto. Os resultados focar-se-ão principalmente em métricas de viabilidade do uso de CSII intraparto para permitir o refinamento de protocolos e estratégias de implementação para um futuro RCT. Também avaliaremos tendências iniciais nos resultados de segurança clínica (materna e neonatal) e medidas relatadas por pacientes/prestadores.

PARTICIPANTES E CONTEXTO O estudo irá inscrever indivíduos com diagnóstico pré-gravidez de DM1 ou DM2 que se apresentem para o parto no MedStar Health, com cuidados antenatais através do nosso Programa de Diabetes na Gravidez MedStar. Os participantes terão estado em CSII (com ou sem AID) durante pelo menos 2 meses antes da admissão para o parto. O programa MedStar Diabetes na Gravidez está centrado no Washington Hospital Center, um grande hospital regional, servindo tanto como centro de referência para pacientes com gravidezes complexas como prestador de segurança para residentes historicamente desfavorecidos. Neste contexto, o Programa de Diabetes na Gravidez MedStar presta cuidados multidisciplinares a centenas de indivíduos grávidas com diabetes tipo 1 e tipo 2 anualmente. O nosso programa serve pacientes principalmente em Washington, DC, com extensão de serviços e serviços sociais incorporados através do programa Safe Babies, Safe Moms. Devido ao sucesso clínico do nosso programa, estendemos os serviços para a região MedStar South, fornecendo cuidados de diabetes na gravidez a pacientes que dão à luz nos nossos hospitais académicos urbanos (Washington Hospital Center, Georgetown), bem como a hospitais urbanos e rurais desfavorecidos na região mais ampla de DC (Southern Maryland Hospital Center, St. Mary's Hospital).

Este estudo piloto está principalmente desenhado para avaliar resultados de viabilidade, incluindo taxa de recrutamento, adesão ao protocolo (ou seja, percentagem de participantes que permanecem com sucesso na terapia de bomba de insulina durante todo o trabalho de parto) e integração nos fluxos de trabalho clínicos. Com base nos volumes de partos institucionais e na prevalência da diabetes, antecipamos inscrever 30 participantes no braço de intervenção prospectivo. Os critérios de inclusão incluirão: gestação única, DM1 ou DM2 estabelecida com uso de CSII por ≥2 meses antes do parto, capacidade cognitiva demonstrada para autogestão da insulina, familiaridade com a tecnologia da bomba, disponibilidade dos suprimentos necessários, estado clínico estável e capacidade para dar consentimento informado. Os critérios de exclusão incluirão: parto por cesariana planeado sem trabalho de parto, comorbidades significativas que afetem as necessidades de insulina (por exemplo, terapia com esteroides), natimorto antes de se apresentar para o parto e/ou anomalias fetais graves conhecidas.

INTERVENÇÕES Os participantes do grupo de intervenção continuarão a usar as suas bombas de insulina pessoais durante todo o período intraparto, sob um protocolo de internamento padronizado desenvolvido especificamente para este estudo. Este protocolo será criado em colaboração com endocrinologia, Medicina Materno-Fetal, liderança de enfermagem e informática clínica, com o objetivo de integrar com segurança a tecnologia da diabetes ambulatória nos cuidados de trabalho de parto e parto. Como parte deste esforço, desenvolveremos um protocolo estruturado de titulação da bomba de insulina, incluindo:

• Metas glicémicas para o trabalho de parto
• Critérios para ajustes de dose ou anulação (override)
• Pontos de transição claros para conversão para insulina IV, se necessário
• Procedimentos de documentação de enfermagem e listas de verificação de segurança

Em paralelo, começaremos os preparativos para construir um painel de controlo (dashboard) personalizado para internamento que integre dados de glicose em tempo real e o estado de uso da bomba no registo de saúde eletrónico (EHR), utilizando o contributo das nossas partes interessadas nos cuidados de saúde, incluindo médicos e enfermeiros. Este painel de controlo servirá, em última análise, como uma ferramenta centralizada para as equipas de enfermagem, obstetrícia e endocrinologia acompanharem as tendências da glicose, garantirem a adesão ao protocolo e sinalizarem preocupações de segurança em tempo real. Também apoiará a tomada de decisões clínicas e facilitará a supervisão na unidade de Trabalho de Parto e Parto.

Os participantes serão recrutados e rastreados para inscrição no período antenatal pelo pessoal do estudo. Após a admissão hospitalar para indução do trabalho de parto ou em trabalho de parto espontâneo precoce, os participantes serão re-rastreados para elegibilidade para continuar o uso da bomba. A inclusão exigirá capacidade cognitiva demonstrada para autogestão da insulina, familiaridade com a tecnologia da bomba, disponibilidade dos suprimentos necessários e estado clínico estável. Os participantes auto-administrarão insulina sob supervisão da equipa de cuidados de internamento. A avaliação glicémica será feita através de monitorização contínua da glicose (CGM) com avaliações periódicas dos níveis de glicose no sangue capilar para concordância. O pessoal de enfermagem será treinado no protocolo da bomba de insulina e nos critérios de segurança. A equipa clínica e de investigação supervisionará os cuidados destes participantes. Os participantes que se tornem clinicamente instáveis (estado mental alterado, hiper/hipoglicemia persistente ou parto por cesariana não antecipado sob anestesia geral) serão transferidos para a terapia padrão de insulina intravenosa (IV). Todas essas transições serão documentadas como parte do rastreamento de adesão e segurança. Estes dados informarão se fatores clínicos específicos podem identificar indivíduos com maior risco de eventos adversos, orientando assim os critérios de elegibilidade futuros para um RCT.

O grupo de controlo consistirá em controlos históricos que foram geridos sob o padrão de cuidados anterior, que envolvia a descontinuação das bombas de insulina e o início da terapia com insulina IV durante o trabalho de parto. Esta intervenção pragmática está desenhada para testar a viabilidade, segurança e aceitabilidade no mundo real de continuar a terapia com bomba de insulina durante o trabalho de parto. Ao incorporar este protocolo e painel de controlo nos sistemas de internamento existentes, visamos facilitar a futura ampliação e implementação noutros contextos hospitalares.

RECOLHA E MEDIDAS DE DADOS

• Objetivo 1 - Métricas de Viabilidade:
• Taxa de recrutamento, taxa de consentimento, dados demográficos dos participantes, adesão ao protocolo (percentagem de tempo no regime de insulina atribuído), proporção que requer transição para insulina IV e completude dos dados.
• Resultados de Segurança Materna e Neonatal: [MM2.1]
• Além dos resultados de viabilidade, recolheremos resultados clínicos secundários. Estes resultados não serão usados para teste de hipóteses, mas fornecerão estimativas preliminares de tamanhos de efeito e variabilidade para informar cálculos de tamanho amostral e seleção de resultados para um futuro RCT multicêntrico.
• Materna: Tempo na faixa de glicose alvo durante o trabalho de parto (70-140 mg/dL), número de eventos hipoglicémicos (<70 mg/dL) e hiperglicémicos (>200 mg/dL), incidência de cetoacidose diabética, necessidade de intervenção para corrigir nível anormal de glicose no sangue
• Neonatal: Incidência de hipoglicemia neonatal (<45 mg/dL), dificuldade respiratória, hiperbilirrubinemia requerendo tratamento, admissão na unidade de cuidados intensivos neonatais e resultados de peso ao nascer.
• Objetivo 2 - Experiência das partes interessadas:
• Paciente: Inquérito pós-parto avaliando a satisfação com a gestão da diabetes intraparto, sensação de autonomia, carga percebida e vontade de usar o método atribuído em partos futuros.
• Prestador/Enfermagem: Inquéritos estruturados sobre conforto, carga de trabalho e segurança percebida do protocolo de gestão da insulina.
• Sistema de saúde: Análise de custo-eficácia para avaliar potenciais poupanças de custos associadas à terapia com bomba de insulina em comparação com insulina intravenosa. Isto incluirá análise de custos diretos, como administração de insulina (bomba vs. gotejamento IV), utilização de recursos farmacêuticos e tempo de enfermagem ou suporte necessário para cada abordagem.

PLANO DE ANÁLISE DE DADOS Como estudo piloto, este ensaio não tem poder estatístico para teste de hipóteses. Estatísticas descritivas resumirão os resultados de viabilidade (Objetivo 1) com estimativas pontuais (médias, desvios padrão, quantis para variáveis contínuas e frequências e proporções percentuais para variáveis categóricas) comparadas com critérios de viabilidade pré-determinados. A avaliação das taxas de recrutamento, consentimento, desistência e estimativas preliminares do tamanho amostral e incerteza serão utilizadas para calcular o tamanho amostral para o ensaio futuro. Para avaliar a viabilidade de recrutamento, estimaremos a proporção de participantes elegíveis que se inscrevem no estudo. Assumindo uma taxa de recrutamento de 75%, um tamanho amostral de 30 participantes permitir-nos-á estimar esta taxa com um intervalo de confiança (IC) de 95% de aproximadamente ±15% (intervalo do IC: ~60%-90%). Também avaliaremos a adesão ao protocolo, definida como a proporção de participantes que permanecem com sucesso na terapia de bomba de insulina durante todo o período intraparto de acordo com o protocolo. Se assumirmos uma taxa de adesão de 85%, o nosso tamanho amostral produzirá um IC de 95% de aproximadamente ±13% (intervalo do IC: ~72%-98%). Estas estimativas de precisão são consistentes com os benchmarks recomendados para estudos piloto e orientarão o refinamento dos protocolos de intervenção, estratégias de implementação e cálculos de tamanho amostral para um futuro ensaio controlado randomizado multicêntrico.

Os participantes da intervenção (n=30) serão comparados numa proporção de 2:1 com controlos históricos (n=60; total n=90) que receberam insulina intravenosa durante o trabalho de parto. Estas comparações exploratórias examinarão o controlo glicémico materno, resultados neonatais e impactos no sistema de saúde. Para resultados de segurança clínica, categorizaremos e reportaremos todos os eventos adversos, eventos adversos graves e quaisquer eventos inesperados. Avaliaremos métricas de tempo-na-faixa, estimaremos taxas e variabilidade dos resultados maternos e neonatais através de estimativas pontuais com desvios padrão, e resultados preliminares de teste de hipóteses através da análise da variabilidade dos resultados.

Para o Objetivo 2, os resultados relatados por pacientes e prestadores serão resumidos usando estatísticas descritivas. Os dados qualitativos serão analisados tematicamente usando procedimentos de codificação padrão. O feedback será utilizado para informar procedimentos no futuro ensaio maior.

Este projeto representa um passo crítico no estabelecimento do meu nicho de investigação na interseção da gestão da diabetes e da doença cardiovascular durante a gravidez. Como investigadora em início de carreira, o meu objetivo é desenvolver um programa sustentado de investigação clínica que melhore os paradigmas de cuidados para indivíduos com diabetes pré-gestacional e gestacional, enquanto expande o acesso a cuidados multidisciplinares de alta qualidade através do programa de Diabetes na Gravidez do MedStar.

Os resultados deste estudo piloto informarão diretamente e servirão como dados preliminares para um ensaio controlado randomizado multicêntrico totalmente dimensionado, com o objetivo de avaliar a eficácia clínica, segurança e aceitabilidade de continuar a CSII durante o trabalho de parto. Importante, este estudo futuro será desenhado para avaliar resultados maternos e neonatais com poder estatístico suficiente para influenciar as diretrizes de prática clínica. Dependendo da conclusão bem-sucedida do piloto, planeamos procurar financiamento através do NICHD, NIDDK, ou subsídios de fundações específicas ou parcerias com empresas de tecnologia da diabetes para apoiar um ensaio multicêntrico. Este estudo subsequente envolverá colaboração com centros médicos académicos adicionais para garantir diversidade geográfica e demográfica, melhorar a generalizabilidade e o tamanho amostral, e envolver perspetivas mais amplas dos prestadores. Também consideraremos parcerias com organizações profissionais como o American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) e a American Diabetes Association (ADA) para apoiar a disseminação e o desenvolvimento de diretrizes.

A longo prazo, esta linha de investigação tem o potencial de:

• Estabelecer recomendações baseadas em evidências para a gestão da glicose intraparto usando CSII.
• Promover modelos de cuidados da diabetes centrados no paciente durante o trabalho de parto.
• Reduzir complicações maternas e neonatais associadas ao controlo glicémico subótimo.
• Diminuir a carga no sistema de saúde através de protocolos de gestão da insulina simplificados.