Пилотное исследование интранатальной инсулиновой помпы

Оптимальное управление уровнем глюкозы во время родов остается нерешенной проблемой в ведении беременных с прегестационным диабетом, несмотря на его критическую важность для исходов у матери и новорожденного.¹ Приблизительно 18 миллионов женщин в США страдают сахарным диабетом², и прегестационный диабет осложняет 1–2% всех беременностей.³ Плохой гликемический контроль во время родов связан с повышенным риском неонатальной гипогликемии, респираторного дистресса, гипербилирубинемии и опасной гликемической вариабельности у матери.¹ Однако передовые практики управления уровнем глюкозы во время родов остаются недостаточно определенными и требуют дальнейшего исследования.^4,5,6 Системы автоматизированной доставки инсулина (AID) и современная технология непрерывной подкожной инфузии инсулина (CSII) теперь позволяют осуществлять точное управление уровнем глюкозы и преобразовали лечение диабета, становясь новым стандартом гликемического контроля во время беременности. Несмотря на рутинное использование в антенатальный период, эти помпы обычно прекращают использовать при госпитализации для родов с переходом на более традиционные внутривенные (IV) инфузии инсулина.⁷ Это может вызывать гликемическую нестабильность, является трудоемким, обременяет как пациентов, так и клинические команды⁴ и снижает автономию пациентов.^8,9 Срочное устранение пробела в клинических доказательствах для руководства использованием CSII/AID во время родов может изменить клиническую практику, оптимизировать протоколы управления уровнем глюкозы во время родов и в конечном итоге снизить предотвратимые осложнения как для матери, так и для ребенка.

Вашингтон, округ Колумбия, предоставляет идеальную среду для изучения инноваций в интранатальной помощи при диабете. Распространенность диабета достигает 19,7% в недостаточно обслуживаемых районах^10,11, что намного выше национального уровня в 11,6%. MedStar Health — это крупная региональная сеть, обслуживающая широкую и разнообразную популяцию пациентов. В рамках этой системы программа MedStar по диабету во время беременности оказывает многопрофильную помощь сотням беременных с диабетом каждый год. Благодаря надежной клинической инфраструктуре, прочным партнерствам с сообществом и фокусу на снижении барьеров в получении помощи наша команда идеально подготовлена для оценки терапии CSII/AID во время родов в реальной популяции высокого риска.

Основная цель этого пилотного исследования — оценить осуществимость, безопасность и приемлемость CSII во время родов. Это предоставит основополагающие данные для разработки потенциально меняющего практику и руководящие принципы многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования (РКИ). Наша долгосрочная цель — определить, является ли CSII безопасной и эффективной альтернативой внутривенному инсулину, текущему стандарту лечения, для управления диабетом во время родов. Мы предполагаем, что использование инсулиновых помп во время родов безопасно, поддерживает гликемический контроль, эквивалентный или лучший, чем при внутривенном введении инсулина, снижает неонатальную гипогликемию и улучшает опыт родов у пациентов, одновременно снижая нагрузку на систему здравоохранения. Для достижения этого мы предлагаем следующие конкретные задачи:

Конкретная задача 1. Осуществимость: [MM1.1] Оценить осуществимость управления инсулиновой помпой во время родов. Мы проведем квазиэкспериментальный, нерандомизированный дизайн, состоящий из двух групп: проспективно включенной когорты, управляемой с помощью CSII/AID во время родов, и подобранной исторической когорты, управляемой с помощью внутривенного инсулина. Мы оценим ключевые показатели осуществимости, включая создание и соблюдение протокола инсулиновой помпы, интеграцию в клинические рабочие процессы, а также показатели набора и удержания участников. Мы оценим предварительную эффективность и безопасность, сравнивая материнские гликемические и неонатальные исходы между когортами. Эти данные будут информировать дизайн, уточнение протокола, стратегии внедрения и расчет мощности для будущего многоцентрового исследования.

Конкретная задача 2. Опыт заинтересованных сторон: Охарактеризовать точки зрения пациентов, медицинских работников и медсестер на использование CSII/AID во время родов. Используя смешанные методы, мы оценим исходы, о которых сообщают пациенты, врачи и медсестры. Метрики пациентов будут включать удовлетворенность, воспринимаемую автономию и нагрузку от лечения. Врачи и медперсонал будут опрошены и проинтервьюированы для оценки приемлемости, воспринимаемых барьеров и факторов, способствующих внедрению. Вклад медицинских работников будет использован для создания панелей мониторинга помп для стационара совместно с отделом информационных технологий. В ходе разведочного анализа будет оценено использование ресурсов здравоохранения и стоимостные последствия.

Вместе эти задачи дадут необходимые предварительные данные для разработки дизайна будущего многоцентрового РКИ, оценивающего терапию CSII/AID как инновационный подход к управлению уровнем глюкозы во время родов. Эта работа напрямую поддерживает миссию Фонда Лэтэма, устраняя критический клинический пробел в популяции высокого риска, недостаточно охваченной медицинской помощью, с высокой распространенностью диабета. Благодаря своему потенциалу снизить предотвратимые материнские и неонатальные осложнения, улучшить опыт родов для лиц с хроническим заболеванием и повысить доступность ориентированной на пациента помощи, это исследование станет ключевым первым шагом к продвижению практики, основанной на доказательствах, и преобразованию интранатальной помощи при диабете для уязвимой популяции.

Конкретная задача 1 (Осуществимость): Оценить осуществимость управления инсулиновой помпой во время родов и родоразрешения. Мы проведем квазиэкспериментальный, нерандомизированный дизайн, состоящий из двух групп: проспективно включенной когорты, управляемой с помощью CSII/AID во время родов, и подобранной исторической когорты, управляемой с помощью внутривенного инсулина. Мы оценим ключевые показатели осуществимости, включая создание и соблюдение протокола инсулиновой помпы, интеграцию в рабочие процессы, а также показатели набора и удержания участников. Мы оценим предварительную эффективность и безопасность, сравнивая материнские гликемические и неонатальные исходы между когортами. Особое внимание будет уделено первоначальным тенденциям в частоте нежелательных явлений безопасности: тяжелой материнской гипер- и гипогликемии, частоте диабетического кетоацидоза и синкопальных событий. Эти данные будут информировать дизайн, уточнение протокола, стратегии внедрения и расчет мощности для будущего многоцентрового исследования.

Конкретная задача 2 (Опыт заинтересованных сторон): Оценить точки зрения пациентов, врачей и медсестер на терапию инсулиновой помпой по сравнению с внутривенным инсулином во время родов. Мы соберем качественные и количественные данные об исходах, о которых сообщают пациенты, таких как удовлетворенность, чувство автономии и воспринимаемая нагрузка от лечения. Метрики пациентов будут включать удовлетворенность, воспринимаемую автономию и нагрузку от лечения. Врачи и медперсонал будут опрошены и проинтервьюированы для оценки приемлемости, воспринимаемых барьеров и факторов, способствующих внедрению. Вклад медицинских работников будет использован для создания панелей мониторинга помп для стационара совместно с отделом информационных технологий (IT). В ходе разведочного анализа будет оценено использование ресурсов здравоохранения и стоимостные последствия. Кроме того, мы оценим удовлетворенность и комфорт врачей и медсестер с каждым методом доставки инсулина, чтобы понять факторы, способствующие внедрению, и барьеры.

ОБЩИЙ ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Мы предлагаем квазиэкспериментальное нерандомизированное пилотное исследование для оценки осуществимости, безопасности и приемлемости продолжения непрерывной подкожной инфузии инсулина (CSII) во время родов у беременных с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа. Участники будут проспективно включены и продолжат личную терапию инсулиновой помпой (CSII с AID или без него) на протяжении всего периода родов. Мы сравним их с исторической когортой, использовавшей CSII антенатально и переведенной на внутривенный инсулин во время родов. Исходы будут в первую очередь сосредоточены на показателях осуществимости использования CSII во время родов, чтобы позволить уточнить протоколы и стратегии внедрения для будущего РКИ. Мы также оценим первоначальные тенденции в клинических показателях безопасности (материнских и неонатальных) и показателях, о которых сообщают пациенты/врачи.

УЧАСТНИКИ И УСЛОВИЯ В исследование будут включены лица с диагнозом СД1 или СД2, установленным до беременности, поступающие на роды в MedStar Health, получавшие антенатальную помощь в рамках нашей программы MedStar по диабету во время беременности. Участники должны были находиться на CSII (с AID или без него) не менее 2 месяцев до поступления на роды.

Программа MedStar по диабету во время беременности базируется в Медицинском центре Вашингтона, крупной региональной больнице, которая служит как реферальным центром для пациентов со сложной беременностью, так и поставщиком услуг безопасности для исторически недостаточно обслуживаемых жителей. В этих условиях программа MedStar по диабету во время беременности оказывает многопрофильную помощь сотням беременных с диабетом 1-го и 2-го типа ежегодно. Наша программа обслуживает пациентов в основном в Вашингтоне, округ Колумбия, с интегрированными программами помощи и социальными услугами через программу «Безопасные дети, безопасные мамы». Благодаря клиническому успеху нашей программы мы расширили услуги в регион MedStar South, предоставляя помощь по диабету во время беременности пациентам, рожающим в наших городских академических больницах (Медицинский центр Вашингтона, Джорджтаун), а также в недостаточно обслуживаемых городских и сельских больницах в большом регионе Вашингтона (Медицинский центр Южного Мэриленда, больница Святой Марии).

Это пилотное исследование в первую очередь предназначено для оценки показателей осуществимости, включая скорость набора, соблюдение протокола (т.е. процент участников, успешно остающихся на терапии инсулиновой помпой на протяжении всего периода родов) и интеграцию в клинические рабочие процессы. Основываясь на объемах родов в учреждении и распространенности диабета, мы ожидаем включить 30 участников в проспективную интервенционную группу.

Критерии включения будут включать: одноплодную беременность, установленный СД1 или СД2 с использованием CSII в течение ≥2 месяцев до родов, продемонстрированную когнитивную способность к самостоятельному управлению инсулином, знакомство с технологией помпы, наличие необходимых расходных материалов, стабильное клиническое состояние и способность дать информированное согласие.

Критерии исключения будут включать: плановое кесарево сечение без родовой деятельности, значимые сопутствующие заболевания, влияющие на потребность в инсулине (например, терапия стероидами), антенатальную гибель плода до поступления на роды и/или известные тяжелые аномалии плода.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА Участники интервенционной группы продолжат использовать свои личные инсулиновые помпы на протяжении всего интранатального периода в соответствии со стандартизированным стационарным протоколом, разработанным специально для этого исследования. Этот протокол будет создан в сотрудничестве с эндокринологией, медициной матери и плода, руководством сестринского дела и клинической информатикой с целью безопасной интеграции амбулаторной технологии лечения диабета в помощь во время родов и родоразрешения.

В рамках этих усилий мы разработаем структурированный протокол титрации инсулиновой помпы, включающий:

• Гликемические цели для родов
• Критерии для корректировки дозы или отмены
• Четкие точки перехода для конверсии на внутривенный инсулин при необходимости
• Процедуры сестринской документации и контрольные списки безопасности

Параллельно мы начнем подготовку к созданию специальной стационарной панели мониторинга, которая интегрирует данные об уровне глюкозы в реальном времени и статусе использования помпы в электронную медицинскую карту (EHR), используя вклад наших заинтересованных сторон в сфере здравоохранения, включая врачей и медсестер. Эта панель мониторинга в конечном итоге послужит централизованным инструментом для сестринских, акушерских и эндокринологических команд для отслеживания тенденций уровня глюкозы, обеспечения соблюдения протокола и оперативного выявления проблем безопасности. Она также будет поддерживать принятие клинических решений и облегчать наблюдение в родильном отделении.

Участники будут набираться и проходить скрининг для включения в антенатальный период персоналом исследования. При поступлении в больницу для индукции родов или в начале спонтанной родовой деятельности участники будут повторно проверены на соответствие критериям для продолжения использования помпы. Для включения потребуется продемонстрированная когнитивная способность к самостоятельному управлению инсулином, знакомство с технологией помпы, наличие необходимых расходных материалов и стабильное клиническое состояние. Участники будут самостоятельно вводить инсулин под надзором стационарной лечащей команды. Гликемическая оценка будет проводиться с помощью непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) с периодическими оценками уровня глюкозы в капиллярной крови для согласованности. Медсестры будут обучены протоколу инсулиновой помпы и критериям безопасности. Клиническая и исследовательская команда будет наблюдать за уходом за этими участниками.

Участники, состояние которых станет клинически нестабильным (измененное психическое состояние, стойкая гипер-/гипогликемия или непредвиденное кесарево сечение под общей анестезией), будут переведены на стандартную внутривенную (IV) терапию инсулином. Все такие переходы будут документироваться как часть отслеживания соблюдения и безопасности. Эти данные покажут, могут ли конкретные клинические факторы идентифицировать лиц с более высоким риском нежелательных явлений, тем самым направляя будущие критерии приемлемости для РКИ.

Контрольная группа будет состоять из исторических контролей, которые находились под прежним стандартным лечением, предполагавшим прекращение использования инсулиновых помп и начало терапии внутривенным инсулином во время родов.

Это прагматичное вмешательство предназначено для проверки реальной осуществимости, безопасности и приемлемости продолжения терапии инсулиновой помпой во время родов. Встраивая этот протокол и панель мониторинга в существующие стационарные системы, мы стремимся облегчить будущее масштабирование и внедрение в других больничных условиях.

СБОР ДАННЫХ И ПОКАЗАТЕЛИ

• Задача 1 — Показатели осуществимости:
• Скорость набора, частота согласия, демография участников, соблюдение протокола (процент времени на назначенном режиме инсулина), доля тех, кому потребовался переход на внутривенный инсулин, и полнота данных.
• Исходы безопасности для матери и новорожденного: [MM2.1]
• Помимо показателей осуществимости, мы соберем вторичные клинические исходы. Эти исходы не будут использоваться для проверки гипотез, но предоставят предварительные оценки размеров эффекта и вариабельности для информирования расчетов размера выборки и выбора исходов для будущего многоцентрового РКИ.
• Материнские: Время в целевом диапазоне глюкозы во время родов (70–140 мг/дл), количество гипогликемических (<70 мг/дл) и гипергликемических (>200 мг/дл) событий, частота диабетического кетоацидоза, необходимость вмешательства для коррекции аномального уровня глюкозы в крови.
• Неонатальные: Частота неонатальной гипогликемии (<45 мг/дл), респираторного дистресса, гипербилирубинемии, требующей лечения, поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных и исходы веса при рождении.
• Задача 2 — Опыт заинтересованных сторон:
• Пациент: Послеродовой опрос, оценивающий удовлетворенность интранатальным управлением диабетом, чувство автономии, воспринимаемую нагрузку и готовность использовать назначенный метод при будущих родах.
• Врач/Медсестра: Структурированные опросы об удобстве, рабочей нагрузке и воспринимаемой безопасности протокола управления инсулином.
• Система здравоохранения: Анализ экономической эффективности для оценки потенциальной экономии средств, связанной с терапией инсулиновой помпой по сравнению с внутривенным инсулином. Это будет включать анализ прямых затрат, таких как доставка инсулина (помпа против внутривенной капельницы), использование ресурсов аптеки, а также время или поддержка медсестер, требуемые для каждого подхода.

ПЛАН АНАЛИЗА ДАННЫХ Как пилотное исследование, этот эксперимент не рассчитан на мощность для проверки гипотез. Описательная статистика обобщит показатели осуществимости (Задача 1) с точечными оценками (средние значения, стандартные отклонения, квантили для непрерывных переменных и частоты и процентные доли для категориальных переменных) в сравнении с предопределенными критериями осуществимости. Оценка скорости набора, согласия, отсева, а также предварительные оценки размера выборки и неопределенности будут использованы для расчета размера выборки для будущего исследования.

Для оценки осуществимости набора мы оценим долю подходящих участников, которые включаются в исследование. Предполагая скорость набора 75%, размер выборки в 30 участников позволит нам оценить эту скорость с 95% доверительным интервалом (ДИ) приблизительно ±15% (диапазон ДИ: ~60%–90%).

Мы также оценим соблюдение протокола, определяемое как доля участников, которые успешно остаются на терапии инсулиновой помпой на протяжении всего интранатального периода в соответствии с протоколом. Если мы предположим уровень соблюдения 85%, наш размер выборки даст 95% ДИ приблизительно ±13% (диапазон ДИ: ~72%–98%). Эти оценки точности соответствуют рекомендуемым ориентирам для пилотных исследований и будут направлять уточнение протоколов вмешательства, стратегий внедрения и расчетов размера выборки для будущего многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования.

Участники вмешательства (n=30) будут сравниваться в соотношении 2:1 с историческими контролями (n=60; всего n=90), получавшими внутривенный инсулин во время родов. Эти разведочные сравнения исследуют материнский гликемический контроль, неонатальные исходы и влияние на систему здравоохранения.

Для клинических исходов безопасности мы классифицируем и сообщим обо всех нежелательных явлениях, серьезных нежелательных явлениях и любых неожиданных событиях. Мы оценим метрики времени в целевом диапазоне, оценим частоты и вариабельность материнских и неонатальных исходов с помощью точечных оценок со стандартными отклонениями, а также предварительные результаты проверки гипотез с помощью анализа вариабельности исходов.

Для Задачи 2 исходы, о которых сообщают пациенты и врачи, будут обобщены с использованием описательной статистики. Качественные данные будут проанализированы тематически с использованием стандартных процедур кодирования. Обратная связь будет использована для информирования процедур в более крупном будущем исследовании.

Этот проект представляет собой критический шаг в установлении моей исследовательской ниши на пересечении управления диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями во время беременности. Как исследователь на раннем этапе карьеры, моя цель — разработать устойчивую программу клинических исследований, которая улучшает парадигмы помощи лицам с прегестационным и гестационным диабетом, одновременно расширяя доступ к высококачественной многопрофильной помощи через программу MedStar по диабету во время беременности.

Результаты этого пилотного исследования напрямую проинформируют и послужат предварительными данными для полностью мощного, многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования, направленного на оценку клинической эффективности, безопасности и приемлемости продолжения CSII во время родов. Важно отметить, что это будущее исследование будет разработано для оценки материнских и неонатальных исходов с достаточной мощностью, чтобы повлиять на клинические практические руководства.

При условии успешного завершения пилотного проекта мы планируем получить финансирование через NICHD, NIDDK или целевые гранты фондов или партнерства с компаниями, занимающимися технологиями лечения диабета, для поддержки многоцентрового исследования. Это последующее исследование будет включать сотрудничество с дополнительными академическими медицинскими центрами для обеспечения географического и демографического разнообразия, улучшения обобщаемости и размера выборки, а также привлечения более широких перспектив поставщиков. Мы также рассмотрим возможность партнерства с профессиональными организациями, такими как Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), Общество медицины матери и плода (SMFM) и Американская диабетическая ассоциация (ADA), для поддержки распространения и разработки руководств.

В долгосрочной перспективе эта линия исследований имеет потенциал для:

• Установления основанных на доказательствах рекомендаций по управлению уровнем глюкозы во время родов с использованием CSII.
• Продвижения ориентированных на пациента моделей помощи при диабете во время родов.
• Снижения материнских и неонатальных осложнений, связанных с неоптимальным гликемическим контролем.
• Уменьшения нагрузки на систему здравоохранения за счет оптимизированных протоколов управления инсулином.