Pilotstudie av intrapartum insulinpumpe

Optimal glukosestyring under fødselsprosessen forblir en uløst utfordring i omsorgen for gravide med pregestasjonsdiabetes, til tross for dens kritiske betydning for mors og nyfødtes utfall.1 Omtrent 18 millioner kvinner i USA har diabetes mellitus2, og pregestasjonsdiabetes kompliserer 1-2% av alle svangerskap.3 Dårlig glykemisk kontroll under fødsel er assosiert med økt risiko for neonatal hypoglykemi, respirasjonssvikt, hyperbilirubinemi og farlig maternal glykemisk variabilitet.1 Imidlertid forblir beste praksis for intrapartum glukosestyring utilstrekkelig definert og krever videre undersøkelse.4,5,6 Automatisert insulintilførsel (AID)-systemer og moderne kontinuerlig subkutan insulintilførsel (CSII)-teknologi muliggjør nå presis glukosestyring og har revolusjonert diabetesbehandlingen, og har etablert seg som en ny standard for glykemisk styring under svangerskap. Til tross for rutinemessig bruk i antenatalperioden, blir disse pumpene vanligvis avsluttet ved sykehusinnleggelse for fødsel med overgang til mer tradisjonell intravenøs (IV) insulintilførsel.7 Dette kan forårsake glykemisk ustabilitet, er arbeidskrevende, belaster både pasienter og kliniske team,4 og reduserer pasientautonomi.8,9 Å adressere kloften i klinisk evidens for å veilede CSII/AID-bruk under fødsel kan endre klinisk praksis, optimalisere glukosestyringsprotokoller under fødsel, og til slutt redusere forebyggbare komplikasjoner for både mor og barn.

Washington, DC tilbyr et ideelt miljø for å studere innovasjoner i intrapartum diabetesomsorg. Diabetesforekomst når 19,7% i underbetalte bydeler10,11, mye høyere enn den nasjonale raten på 11,6%. MedStar Health er et stort regionalt nettverk som betjener et bredt og mangfoldig pasientpopulasjon. Innenfor dette systemet leverer MedStar Diabetes in Pregnancy Program tverrfaglig omsorg til hundrevis av gravide med diabetes hvert år. Med robust klinisk infrastruktur, sterke samfunnspartnerskap og fokus på å redusere barrierer for omsorg, er teamet vårt ideelt posisjonert til å evaluere CSII/AID-terapi under fødsel i en virkelighetsbasert, høyrisikopopulasjon.

Det overordnede målet med denne pilotstudien er å evaluere gjennomførbarhet, sikkerhet og akseptabilitet av CSII under fødsel. Dette vil gi grunnleggende data for å informere designet av en potensielt praksis- og retningslinjeendrende multicenter randomisert kontrollert studie (RCT). Vårt langsiktige mål er å fastslå om CSII er et trygt og effektivt alternativ til IV insulin, dagens standardbehandling, for intrapartum diabetesstyring. Vi hypotesiserer at bruk av insulinpumper under fødsel er trygt, opprettholder glykemisk kontroll tilsvarende eller bedre enn IV insulin, reduserer neonatal hypoglykemi, og forbedrer pasientens fødselsopplevelse samtidig som det reduserer helsevesenets belastning. For å oppnå dette foreslår vi følgende spesifikke mål:

Spesifikt mål 1 Gjennomførbarhet:[MM1.1] Å vurdere gjennomførbarheten av intrapartum insulinpumpestyring Vi vil gjennomføre et kvasi-eksperimentelt, ikke-randomisert design bestående av to armer: en prospektivt inkludert kohorte styrt med CSII/AID under fødsel og en matchet historisk kohorte styrt med IV insulin. Vi vil vurdere nøkkelgjennomførbarhetsmål inkludert insulinpumpeprotokollutvikling og -overholdelse, integrasjon i kliniske arbeidsflyter, og rekruttering og opprettholdelsesrater. Vi vil evaluere foreløpig effektivitet og sikkerhet ved å sammenligne maternal glykemiske og neonatale utfall mellom kohorter. Disse dataene vil informere design, protokollraffinering, implementeringsstrategier og styrkeberegninger for en fremtidig multicenterstudie.

Spesifikt mål 2 Interessenters erfaringer: Å karakterisere pasient-, behandler- og sykepleierperspektiver med intrapartum CSII/AID-bruk.

Ved bruk av blandede metoder vil vi vurdere pasient-, behandler- og sykepleierrapporterte utfall. Pasientmål vil inkludere tilfredshet, opplevd autonomi og behandlingsbyrde. Behandlere og sykepleiere vil bli spurt og intervjuet for å evaluere akseptabilitet, opplevde barrierer og fasilitatorer for implementering. Helsepersonells innspill vil bli brukt til å lage inneliggende pumpe-dashbord med informasjonsteknologi. Utforskende analyser vil vurdere helsetjenestebruk og kostnadsimplikasjoner.

Sammen vil disse målene generere essensielle foreløpige data for å informere designet av en fremtidig multicenter RCT som evaluerer CSII/AID-terapi som en innovativ tilnærming til intrapartum glukosestyring. Dette arbeidet støtter direkte Latham Funds misjon ved å adressere et kritisk klinisk gap i en høyrisiko, medisinsk underbetjent populasjon med høy diabetesforekomst. Med sitt potensiale til å redusere forebyggbare mors- og nyfødtekomplikasjoner, forbedre fødselsopplevelsen for individer med kronisk sykdom, og forbedre tilgang til pasientsentrert omsorg, vil denne studien være det viktige første steget for å fremme evidensbasert praksis og transformere intrapartum diabetesomsorg for en sårbar populasjon.

Spesifikt mål 1 (Gjennomførbarhet): Å evaluere gjennomførbarheten av insulinpumpestyring under fødsel og nedkomst. Vi vil gjennomføre et kvasi-eksperimentelt, ikke-randomisert design bestående av to armer: en prospektivt inkludert kohorte styrt med CSII/AID under fødsel og en matchet historisk kohorte styrt med IV insulin. Vi vil vurdere nøkkelgjennomførbarhetsmål inkludert insulinpumpeprotokollutvikling og -overholdelse, integrasjon i arbeidsflyter, og rekruttering og opprettholdelsesrater. Vi vil evaluere foreløpig effektivitet og sikkerhet ved å sammenligne maternal glykemiske og neonatale utfall mellom kohorter. Forsiktig oppmerksomhet vil bli gitt til innledende trender i hyppighet av sikkerhetshendelser: alvorlig maternal hyper- og hypoglykemi, forekomst av diabetisk ketoacidose, og synkopehendelser. Disse dataene vil informere design, protokollraffinering, implementeringsstrategier og styrkeberegninger for en fremtidig multicenterstudie.

Spesifikt mål 2 (Interessenters erfaringer): Å vurdere pasient-, behandler- og sykepleierperspektiver på insulinpumpeterapi versus IV insulin under fødsel.

Vi vil samle kvalitative og kvantitative data på pasientrapporterte utfall som tilfredshet, autonomifølelse og opplevd behandlingsbyrde. Pasientmål vil inkludere tilfredshet, opplevd autonomi og behandlingsbyrde. Behandlere og sykepleiere vil bli spurt og intervjuet for å evaluere akseptabilitet, opplevde barrierer og fasilitatorer for implementering. Helsepersonells innspill vil bli brukt til å lage inneliggende pumpe-dashbord med informasjonsteknologi (IT). Utforskende analyser vil vurdere helsetjenestebruk og kostnadsimplikasjoner. I tillegg vil vi evaluere behandler- og sykepleiertilfredshet og komfort med hver insulintilførselsmetode for å forstå fasilitatorer og barrierer for implementering.

OVERORDNET STUDIEDESIGN Vi foreslår en kvasi-eksperimentell ikke-randomisert pilotstudie for å evaluere gjennomførbarhet, sikkerhet og akseptabilitet av å fortsette kontinuerlig subkutan insulintilførsel (CSII) under fødsel hos gravide med type 1 og 2 diabetes mellitus. Deltakere vil bli prospektivt inkludert og fortsette på personlig insulinpumpeterapi (CSII med eller uten AID) gjennom hele fødselen. Vi vil sammenligne med en historisk kohorte av antenatal CSII-bruk som ble overført til IV insulin under fødsel. Utfall vil primært fokusere på gjennomførbarhetsmål for CSII-bruk intrapartum for å tillate raffinering av protokoller og implementeringsstrategier for en fremtidig RCT. Vi vil også evaluere innledende trender i kliniske sikkerhetsutfall (mors- og nyfødte), og pasient-/behandlerrapporterte mål.

DELTAKERE OG OMGIVELSE Studien vil inkludere individer med prepregnasjonsdiagnose T1DM eller T2DM som presenterer for fødsel hos MedStar Health, med antenatal omsorg gjennom vårt MedStar Diabetes in Pregnancy Program. Deltakere vil ha vært på CSII (med eller uten AID) i minst 2 måneder før fødselinnleggelse.

MedStar Diabetes in Pregnancy-programmet er sentrert ved Washington Hospital Center, et stort regionalt sykehus, som fungerer både som en henvisningssenter for pasienter med komplekse svangerskap og en sikkerhetsnettleverandør for historisk underbetalte innbyggere. Innenfor dette miljøet leverer MedStar Diabetes in Pregnancy Program tverrfaglig omsorg til hundrevis av gravide med type 1 og type 2 diabetes årlig. Programmet vårt betjener pasienter primært i Washington, DC med integrert utrekning og sosiale tjenester gjennom Safe Babies, Safe Moms-programmet. På grunn av den kliniske suksessen til programmet vårt, har vi utvidet tjenester til MedStar South-regionen, og leverer svangerskapsdiabetesomsorg til pasienter som føder ved våre urbane, akademiske sykehus (Washington Hospital Center, Georgetown) så vel som til underbetalte urbane og landlige sykehus i større DC-region (Southern Maryland Hospital Center, St. Mary's Hospital).

Denne pilotstudien er primært designet for å vurdere gjennomførbarhetsutfall, inkludert rekrutteringsrate, protokollovertredelse (dvs. prosentandel av deltakere som forblir vellykket på insulinpumpeterapi gjennom hele fødselen), og integrasjon i kliniske arbeidsflyter. Basert på institusjonelle fødselsvolumer og diabetesforekomst, forventer vi å inkludere 30 deltakere i den prospektive intervensjonsarmen.

Inklusjonskriterier vil inkludere: singeltsvangerskap, etablert T1DM eller T2DM med bruk av CSII for ≥2 måneder før fødsel, påvist kognitiv evne til å selvadministrere insulin, kjennskap til pumpe-teknologi, tilgjengelighet av nødvendige forsyninger, stabil klinisk status, og evne til å gi informert samtykke.

Eksklusjonskriterier vil inkludere planlagt keisersnitt uten fødsel, signifikante komorbiditeter som påvirker insulinbehov (f.eks. steroidterapi), dødfødsel før presentasjon for fødsel, og/eller kjente alvorlige fosteranomalier.

INTERVENSJONER Deltakere i intervensjonsgruppen vil fortsette å bruke sine personlige insulinpumper gjennom hele intrapartumperioden, under en standardisert inneliggende protokoll utviklet spesielt for denne studien. Denne protokollen vil bli utviklet i samarbeid med endokrinologi, Maternal Fetal Medicine, sykepleieledelse og klinisk informatikk, med målet om trygt å integrere poliklinisk diabetesteknologi i fødsels- og nedkomstomsorg.

Som en del av denne innsatsen vil vi utvikle en strukturert insulinpumpe-titreringsprotokoll, inkludert:

• Glykemiske mål for fødsel
• Kriterier for dosjusteringer eller overstyring
• Klare overgangspunkter for konvertering til IV insulin om nødvendig
• Sykepleiedokumentasjonsprosedyrer og sikkerhetsjekklister

Parallelt vil vi begynne forberedelser for å bygge et tilpasset inneliggende dashboard som integrerer sanntids glukosedata og pumpebruksstatus i det elektroniske helseregisteret (EHR), ved å bruke innspill fra våre helsetjenesteinteressenter, inkludert leger og sykepleiere. Dette dashbordet vil til slutt tjene som et sentralisert verktøy for sykepleie-, obstetrisk- og endokrinologiteam for å spore glukosetrender, sikre protokollovertredelse og flagge sikkerhetsbekymringer i sanntid. Det vil også støtte klinisk beslutningstaking og legge til rette for tilsyn på fødselsavdelingen.

Deltakere vil bli rekruttert og skjermet for inkludering antenatalt av studienpersonell. Ved sykehusinnleggelse for fødselstimulering eller i tidlig spontan fødsel, vil deltakere bli gjen-skjermet for kvalifikasjon til å fortsette pumpebruk. Inkludering vil kreve påvist kognitiv evne til å selvadministrere insulin, kjennskap til pumpe-teknologi, tilgjengelighet av nødvendige forsyninger, og stabil klinisk status. Deltakere vil selvadministrere insulin med tilsyn fra det inneliggende omsorgsteamet. Glykemisk vurdering vil være via kontinuerlig glukoseovervåking (CGM) med periodiske kapillære blodglukosenivåvurderinger for samsvar. Sykepleiere vil bli opplært i insulinpumpeprotokollen og sikkerhetskriteriene. Det kliniske og forskningsopplegget vil overvåke omsorgen for disse deltakerne.

Deltakere som blir klinisk ustabile (endret mental status, vedvarende hyper-/hypoglykemi, eller uventet keisersnitt under generell anestesi) vil bli overført til standard intravenøs (IV) insulinterapi. Alle slike overganger vil bli dokumentert som en del av overholdelses- og sikkerhetssporing. Disse dataene vil informere om spesifikke kliniske faktorer kan identifisere individer med høyere risiko for uønskede hendelser, og dermed veilede fremtidige kvalifikasjonskriterier for en RCT.

Kontrollgruppen vil bestå av historiske kontroller som ble styrt under tidligere standardomsorg, som innebar avslutning av insulinpumper og initiering av IV insulinterapi under fødsel.

Denne pragmatiske intervensjonen er designet for å teste den virkelige verdens gjennomførbarhet, sikkerhet og akseptabilitet av å fortsette insulinpumpeterapi under fødsel. Ved å innlemme denne protokollen og dashbordet i eksisterende inneliggende systemer, sikter vi til å legge til rette for fremtidig oppskalering og implementering på tvers av andre sykehusmiljøer.

DATAINNSAMLING OG MÅL

• Mål 1 - Gjennomførbarhetsmål:
• Rekrutteringsrate, samtykkerate, deltakerdemografi, protokollovertredelse (prosentandel av tid på tildelt insulinregime), andel som krever overgang til IV insulin, og datakompletthet.
• Mors- og nyfødte sikkerhetsutfall: [MM2.1]
• I tillegg til gjennomførbarhetsutfall, vil vi samle sekundære kliniske utfall. Disse utfallene vil ikke bli brukt for hypotesetesting, men vil gi foreløpige estimater av effektstørrelser og variabilitet for å informere prøvestørrelsesberegninger og utfallsvalg for en fremtidig multicenter RCT.
• Mors: Tid i målglukoseområde under fødsel (70-140 mg/dL), antall hypoglykemiske (<70 mg/dL) og hyperglykemiske (>200 mg/dL) hendelser, forekomst av diabetisk ketoacidose, behov for intervensjon for å korrigere unormalt blodglukosenivå
• Nyfødt: Forekomst av neonatal hypoglykemi (<45 mg/dL), respirasjonssvikt, hyperbilirubinemi som krever behandling, nyfødt intensivavdeling innleggelse, og fødselsvektutfall.
• Mål 2- Interessenters erfaring:
• Pasient: Postpartumundersøkelse som vurderer tilfredshet med intrapartum diabetesstyring, autonomifølelse, opplevd byrde, og vilje til å bruke den tildelte metoden i fremtidige fødsler.
• Behandler/Sykepleie: Strukturerte undersøkelser om komfort, arbeidsbelastning og opplevd sikkerhet av insulinstyringsprotokollen.
• Helsesystem: Kostnadseffektivitetsanalyse for å evaluere potensielle kostnadsbesparelser assosiert med insulinpumpeterapi sammenlignet med intravenøst insulin. Dette vil inkludere analyse av direkte kostnader som insulintilførsel (pumpe vs. IV-dråpe), farmasøytisk ressursutnyttelse, og sykepleietid eller støtte nødvendig for hver tilnærming.

DATAANALYSEPLAN Som en pilotstudie er denne forsøket ikke kraftet for hypotesetesting. Beskrivende statistikk vil oppsummere gjennomførbarhetsutfall (Mål 1) med punktestimater (gjennomsnitt, standardavvik, kvantiler for kontinuerlige variabler og frekvenser og prosentandeler for kategoriske variabler) sammenlignet med forhåndsbestemte gjennomførbarhetskriterier. Vurdering av rekruttering, samtykke, bortfallsrater og foreløpige estimater av prøvestørrelse og usikkerhet vil bli brukt til å beregne prøvestørrelse for fremtidig forsøk.

For å vurdere rekrutteringsgjennomførbarhet, vil vi estimere andelen av kvalifiserte deltakere som inkluderes i studien. Forutsatt en rekrutteringsrate på 75%, vil en prøvestørrelse på 30 deltakere tillate oss å estimere denne raten med et 95% konfidensintervall (CI) på omtrent ±15% (CI-område: ~60%-90%).

Vi vil også evaluere protokollovertredelse, definert som andelen av deltakere som forblir vellykket på insulinpumpeterapi gjennom hele intrapartumperioden i henhold til protokollen. Hvis vi antar en overholdelsesrate på 85%, vil vår prøvestørrelse gi et 95% CI på omtrent ±13% (CI-område: ~72%-98%). Disse presisjonsestimatene er i samsvar med anbefalte referansepunkter for pilotstudier og vil veilede raffinering av intervensjonsprotokoller, implementeringsstrategier og prøvestørrelsesberegninger for en fremtidig multicenter randomisert kontrollert studie.

Intervensjonsdeltakere (n=30) vil bli sammenlignet i et 2:1-forhold til historiske kontroller (n=60; total n=90) som mottok intravenøst insulin under fødsel. Disse utforskende sammenligningene vil undersøke maternal glykemisk kontroll, neonatale utfall og helsesystempåvirkninger.

For kliniske sikkerhetsutfall vil vi kategorisere og rapportere alle uønskede hendelser, alvorlige uønskede hendelser og eventuelle uventede hendelser. Vi vil vurdere tid-i-mål-mål, estimere rater og variabilitet av mors- og nyfødteutfall gjennom punktestimater med standardavvik, og foreløpige hypotesetestingsresultater gjennom analyse av utfallsvariabilitet.

For Mål 2 vil pasient- og behandlerrapporterte utfall bli oppsummert ved bruk av beskrivende statistikk. Kvalitative data vil bli analysert tematisk ved bruk av standard kodingsprosedyrer. Tilbakemeldinger vil bli brukt til å informere prosedyrer i den større fremtidige studien.

Dette prosjektet representerer et kritisk skritt i å etablere min forskningsnisje i skjæringspunktet mellom diabetes- og hjerte-karsykdomshåndtering under svangerskap. Som en tidlig karriereforsker er målet mitt å utvikle et vedvarende program for klinisk forskning som forbedrer omsorgsparadigmer for individer med pregestasjons- og svangerskapsdiabetes, samtidig som det utvider tilgangen til høykvalitets, tverrfaglig omsorg gjennom MedStars Diabetes in Pregnancy-program.

Funnene fra denne pilotstudien vil direkte informere og tjene som foreløpige data for en fullt kraftet, flersteds randomisert kontrollert studie som tar sikte på å evaluere den kliniske effektiviteten, sikkerheten og akseptabiliteten av å fortsette CSII under fødsel. Viktigere, denne fremtidige studien vil bli designet for å vurdere mors- og nyfødteutfall med tilstrekkelig kraft til å påvirke kliniske praksisretningslinjer.

Avhengig av vellykket fullføring av piloten, planlegger vi å søke finansiering gjennom NICHD, NIDDK, eller målrettede stiftelsesbevilgninger eller partnerskap med diabetesteknologiselskaper for å støtte en multicenterstudie. Denne påfølgende studien vil innebære samarbeid med ytterligere akademiske medisinske sentre for å sikre geografisk og demografisk mangfold, forbedre generaliserbarhet og prøvestørrelse, og engasjere bredere behandlerperspektiver. Vi vil også vurdere partnerskap med profesjonelle organisasjoner som The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), og American Diabetes Association (ADA) for å støtte spredning og retningslinjeutvikling.

Langsiktig har denne forskningslinjen potensial til å:

• Etablere evidensbaserte anbefalinger for intrapartum glukosestyring ved bruk av CSII.
• Fremme pasientsentrerte modeller for diabetesomsorg under fødsel.
• Redusere mors- og nyfødtekomplikasjoner assosiert med suboptimal glykemisk kontroll.
• Redusere helsesystemets byrde gjennom strømlinjeformede insulinstyringsprotokoller.