产时胰岛素泵的试点研究

尽管对孕产妇和新生儿结局至关重要，但围产期最佳血糖管理仍然是孕前糖尿病孕妇护理中尚未解决的挑战。¹ 美国约有1800万女性患有糖尿病²，其中孕前糖尿病占所有妊娠的1-2%。³ 分娩期间血糖控制不佳与新生儿低血糖、呼吸窘迫、高胆红素血症风险增加以及危险的母体血糖波动相关。¹ 然而，围产期血糖管理的最佳实践仍未明确定义，值得进一步研究。^4,5,6 自动化胰岛素输送系统和现代持续皮下胰岛素输注技术现已能够实现精准血糖管理，并已改变糖尿病护理，成为妊娠期血糖管理的新标准。 尽管在产前常规使用，但这些胰岛素泵通常在入院分娩时停用，转而采用更传统的静脉胰岛素输注。⁷ 这可能导致血糖不稳定，耗费人力，增加患者和临床团队的负担，⁴并削弱患者的自主性。^8,9 紧急填补指导分娩期间使用持续皮下胰岛素输注/自动化胰岛素输送系统的临床证据缺口，可能改变临床实践，优化分娩期间的血糖管理方案，并最终减少母婴可预防的并发症。

华盛顿特区为研究围产期糖尿病护理创新提供了理想环境。 在医疗服务不足的社区，糖尿病患病率高达19.7%，^10,11远高于全国11.6%的水平。 MedStar Health是一个服务于广泛多样化患者群体的主要区域网络。 在该系统内，MedStar妊娠期糖尿病项目每年为数百名患有糖尿病的孕妇提供多学科护理。 凭借强大的临床基础设施、牢固的社区伙伴关系以及对减少护理障碍的关注，我们的团队处于理想位置，能够在现实世界的高危人群中评估分娩期间的持续皮下胰岛素输注/自动化胰岛素输送系统治疗。

本试点研究的总体目标是评估分娩期间持续皮下胰岛素输注的可行性、安全性和可接受性。 这将为设计可能改变实践和指南的多中心随机对照试验提供基础数据。 我们的长期目标是确定持续皮下胰岛素输注是否是当前标准护理——静脉胰岛素——在围产期糖尿病管理中的安全有效替代方案。 我们假设在分娩期间使用胰岛素泵是安全的，能维持与静脉胰岛素相当或更优的血糖控制，减少新生儿低血糖，改善患者分娩体验，同时减轻医疗负担。 为实现此目标，我们提出以下具体目标：

具体目标1 可行性： 评估围产期胰岛素泵管理的可行性。我们将采用准实验、非随机设计，包括两个组：前瞻性入组并在分娩期间使用持续皮下胰岛素输注/自动化胰岛素输送系统管理的队列，以及匹配的历史对照队列（使用静脉胰岛素管理）。 我们将评估关键的可行性指标，包括胰岛素泵方案的制定和依从性、与临床工作流程的整合以及招募和保留率。 我们将通过比较队列间的母体血糖和新生儿结局来评估初步有效性和安全性。 这些数据将为未来多中心试验的设计、方案优化、实施策略和样本量计算提供信息。

具体目标2 利益相关者体验：描述患者、提供者和护士对围产期持续皮下胰岛素输注/自动化胰岛素输送系统使用的看法。

我们将使用混合方法评估患者、提供者和护士报告的结果。 患者指标将包括满意度、感知自主性和治疗负担。 将对提供者和护理人员进行调查和访谈，以评估可接受性、感知障碍和实施促进因素。 将利用医疗保健提供者的意见，与信息技术部门合作创建住院泵仪表板。 探索性分析将评估医疗资源利用和成本影响。

总之，这些目标将产生重要的初步数据，为未来评估持续皮下胰岛素输注/自动化胰岛素输送系统治疗作为围产期血糖管理创新方法的多中心随机对照试验设计提供信息。 这项工作直接支持Latham基金的使命，通过解决糖尿病高患病率的高风险、医疗服务不足人群中的关键临床缺口。 鉴于其有潜力减少可预防的母婴并发症、增强慢性病患者的生育体验并改善以患者为中心的护理的可及性，本研究将是推进循证实践和转变弱势群体围产期糖尿病护理的关键第一步。

具体目标1：评估分娩期间胰岛素泵管理的可行性。 我们将采用准实验、非随机设计，包括两个组：前瞻性入组并在分娩期间使用持续皮下胰岛素输注/自动化胰岛素输送系统管理的队列，以及匹配的历史对照队列（使用静脉胰岛素管理）。 我们将评估关键的可行性指标，包括胰岛素泵方案的制定和依从性、与工作流程的整合以及招募和保留率。 我们将通过比较队列间的母体血糖和新生儿结局来评估初步有效性和安全性。 将密切关注不良安全事件的初始趋势：严重母体高血糖和低血糖、糖尿病酮症酸中毒发生率以及晕厥事件。 这些数据将为未来多中心试验的设计、方案优化、实施策略和样本量计算提供信息。

具体目标2：评估患者、提供者和护士对分娩期间胰岛素泵治疗与静脉胰岛素治疗的看法。

我们将收集关于患者报告结果的定性和定量数据，例如满意度、自主感和感知治疗负担。 患者指标将包括满意度、感知自主性和治疗负担。 将对提供者和护理人员进行调查和访谈，以评估可接受性、感知障碍和实施促进因素。 将利用医疗保健提供者的意见，与信息技术部门合作创建住院泵仪表板。 探索性分析将评估医疗资源利用和成本影响。 此外，我们将评估提供者和护士对每种胰岛素输送方法的满意度和舒适度，以了解实施的促进因素和障碍。

总体研究设计 我们提出一项准实验非随机试点研究，以评估在1型和2型糖尿病孕妇分娩期间继续使用持续皮下胰岛素输注的可行性、安全性和可接受性。 参与者将被前瞻性入组，并在整个分娩期间继续使用个人胰岛素泵治疗。 我们将与产前使用持续皮下胰岛素输注但在分娩期间转为静脉胰岛素的历史队列进行比较。 结局将主要关注围产期使用持续皮下胰岛素输注的可行性指标，以便为未来的随机对照试验优化方案和实施策略。 我们还将评估临床安全性结局的初始趋势，以及患者/提供者报告的指标。

参与者和环境 本研究将招募在MedStar Health分娩、并通过我们的MedStar妊娠期糖尿病项目接受产前护理的孕前诊断为1型或2型糖尿病的个体。 参与者在分娩入院前需已使用持续皮下胰岛素输注至少2个月。

MedStar妊娠期糖尿病项目以华盛顿医院中心为核心，该中心是一家主要的区域医院，既是复杂妊娠患者的转诊中心，也是历史上医疗服务不足居民的安全网提供者。 在此环境下，MedStar妊娠期糖尿病项目每年为数百名患有1型和2型糖尿病的孕妇提供多学科护理。 我们的项目主要服务于华盛顿特区的患者，并通过“安全婴儿，安全妈妈”项目提供嵌入式外展和社会服务。 由于我们项目的临床成功，我们已将服务扩展到MedStar南部地区，为在城市学术医院分娩的患者提供妊娠期糖尿病护理，同时也为大华盛顿地区医疗服务不足的城乡医院提供护理。

本试点研究主要旨在评估可行性结局，包括招募率、方案依从性以及临床工作流程的整合。 根据机构分娩量和糖尿病患病率，我们预计将招募30名参与者进入前瞻性干预组。

纳入标准将包括：单胎妊娠、确诊的1型或2型糖尿病且在分娩前使用持续皮下胰岛素输注≥2个月、具备自我管理胰岛素的认知能力、熟悉泵技术、拥有必要的耗材、临床状态稳定以及能够提供知情同意。

排除标准将包括：计划性剖宫产（无产程）、影响胰岛素需求的严重合并症、分娩前死胎和/或已知的严重胎儿畸形。

干预措施 干预组的参与者将在整个围产期继续使用其个人胰岛素泵，遵循专门为本研究制定的标准化住院方案。 该方案将与内分泌科、母胎医学、护理领导和临床信息学合作制定，目标是将门诊糖尿病技术安全地整合到分娩护理中。

作为此项工作的一部分，我们将制定结构化的胰岛素泵滴定方案，包括：

• 分娩期间的血糖目标
• 剂量调整或覆盖的标准
• 需要时转换为静脉胰岛素的明确转换点
• 护理记录程序和安全检查表

同时，我们将开始准备构建一个定制的住院仪表板，将实时血糖数据和泵使用状态整合到电子健康记录中，利用包括医生和护士在内的医疗保健利益相关者的意见。 该仪表板最终将作为护理、产科和内分泌团队的集中工具，用于跟踪血糖趋势、确保方案依从性并实时标记安全问题。 它还将支持临床决策并促进产房单元的监督。

参与者将由研究人员在产前招募和筛选。 在入院引产或早期自然临产时，参与者将重新筛选以确定是否继续使用泵。 纳入需要证明具备自我管理胰岛素的认知能力、熟悉泵技术、拥有必要的耗材且临床状态稳定。 参与者将在住院护理团队的监督下自行注射胰岛素。 血糖评估将通过连续血糖监测进行，并定期进行毛细血管血糖水平评估以验证一致性。 护理人员将接受胰岛素泵方案和安全标准的培训。 临床和研究护理团队将监督这些参与者的护理。

如果参与者出现临床不稳定，将转为标准静脉胰岛素治疗。 所有此类转换都将作为依从性和安全性跟踪的一部分进行记录。 这些数据将有助于确定特定的临床因素是否能识别出不良事件风险较高的个体，从而指导未来随机对照试验的资格标准。

对照组将由历史对照组成，这些对照在之前的标准护理下管理，即在分娩期间停用胰岛素泵并开始静脉胰岛素治疗。

这项务实的干预旨在测试分娩期间继续胰岛素泵治疗在现实世界中的可行性、安全性和可接受性。 通过将该方案和仪表板嵌入现有的住院系统，我们旨在促进未来在其他医院环境中的扩展和实施。

数据收集和测量

• 目标1 - 可行性指标：
• 招募率、同意率、参与者人口统计学、方案依从性、需要转为静脉胰岛素的比例以及数据完整性。
• 母体和新生儿安全性结局：
• 除了可行性结局，我们还将收集次要临床结局。这些结局不用于假设检验，但将提供效应大小和变异性的初步估计，为未来多中心随机对照试验的样本量计算和结局选择提供信息。
• 母体：分娩期间血糖达标时间、低血糖和高血糖事件次数、糖尿病酮症酸中毒发生率、纠正异常血糖所需的干预
• 新生儿：新生儿低血糖发生率、呼吸窘迫、需要治疗的高胆红素血症、新生儿重症监护室入住率以及出生体重结局。
• 目标2 - 利益相关者体验：
• 患者：产后调查评估对围产期糖尿病管理的满意度、自主感、感知负担以及未来分娩中使用指定方法的意愿。
• 提供者/护理：关于胰岛素管理方案的舒适度、工作量和感知安全性的结构化调查。
• 医疗系统：成本效益分析，评估胰岛素泵治疗与静脉胰岛素相比的潜在成本节约。这将包括分析直接成本，例如胰岛素输送、药房资源利用以及每种方法所需的护理时间或支持。

数据分析计划 作为一项试点研究，本试验未针对假设检验进行效力计算。 描述性统计将总结可行性结局，并与预定的可行性标准进行比较。 对招募、同意、流失率以及样本量和不确定性的初步估计将用于计算未来试验的样本量。

为了评估招募可行性，我们将估计符合条件参与者中入组研究的比例。 假设招募率为75%，30名参与者的样本量将使我们能够以约±15%的95%置信区间估计该比率。

我们还将评估方案依从性，定义为按照方案在整个围产期成功保持胰岛素泵治疗的参与者比例。 如果我们假设依从率为85%，我们的样本量将产生约±13%的95%置信区间。 这些精确度估计与试点研究的推荐基准一致，并将指导干预方案、实施策略和未来多中心随机对照试验样本量计算的优化。

干预参与者将与历史对照进行比较。 这些探索性比较将检查母体血糖控制、新生儿结局和医疗系统影响。

对于临床安全性结局，我们将对所有不良事件、严重不良事件和任何意外事件进行分类和报告。 我们将评估血糖达标时间指标，通过点估计和标准差估计母体和新生儿结局的发生率和变异性，并通过结果变异性分析获得初步假设检验结果。

对于目标2，患者和提供者报告的结果将使用描述性统计进行总结。 定性数据将使用标准编码程序进行主题分析。 反馈将用于指导未来更大规模试验的程序。

这个项目代表了我在妊娠期糖尿病和心血管疾病管理交叉领域建立研究专长的关键一步。 作为一名早期职业研究者，我的目标是发展一个持续的临床研究项目，以改善孕前和妊娠期糖尿病患者的护理模式，同时通过MedStar的妊娠期糖尿病项目扩大高质量、多学科护理的可及性。

本试点研究的结果将直接为一项具有充分效力的多中心随机对照试验提供信息和初步数据，该试验旨在评估分娩期间继续使用持续皮下胰岛素输注的临床有效性、安全性和可接受性。 重要的是，这项未来研究的设计将评估母体和新生儿结局，并具有足够效力以影响临床实践指南。

在试点成功完成后，我们计划通过NICHD、NIDDK或定向基金会资助或与糖尿病技术公司合作寻求资金，以支持一项多中心试验。 这项后续研究将涉及与其他学术医疗中心的合作，以确保地理和人口多样性，提高普适性和样本量，并吸纳更广泛的提供者观点。 我们还将考虑与专业组织合作，以支持传播和指南制定。

从长远来看，这一研究方向有潜力：

• 建立基于证据的使用持续皮下胰岛素输注进行围产期血糖管理的推荐。
• 推广分娩期间以患者为中心的糖尿病护理模式。
• 减少与血糖控制不佳相关的母婴并发症。
• 通过简化的胰岛素管理方案减轻医疗系统负担。