Intrapartum inzulinszivattyúzás előkészítő tanulmánya

Az optimális intrapartum glükózkezelés továbbra is megoldatlan kihívást jelent a pregestációs cukorbetegségben szenvedő terhes egyének ellátásában, annak ellenére, hogy kritikus fontosságú az anyai és neonatális eredmények szempontjából.1 Az Egyesült Államokban körülbelül 18 millió nő szenved cukorbetegségben2, és a pregestációs cukorbetegség 1-2%-ban komplikálja az összes terhességet3. A gyenge glikémiás kontroll a szülés alatt fokozott kockázattal jár a neonatális hypoglykaemia, légzési distressz, hyperbilirubinaemia és veszélyes anyai glikémiás variabilitás szempontjából.1 Az intrapartum glükózkezelés legjobb gyakorlatai azonban továbbra is elégtelenül definiáltak és további vizsgálatot igényelnek.4,5,6 Az automatizált inzulinszabályozó (AID) rendszerek és a modern folyamatos subcután inzulininfúzió (CSII) technológia ma már lehetővé teszik a pontos glükózkezelést és átalakították a cukorbetegség-ellátást, új szabvánnyá váltak a glikémiás kezelésben terhesség alatt. Annak ellenére, hogy rutinszerűen használják őket az antenatális időszakban, ezeket a pumpákat általában megszüntetik a kórházi felvételkor a szülésre, és átmennek a hagyományosabb intravénás (IV) inzulininfúzióra.7 Ez glikémiás instabilitást okozhat, munkaigényes, terhel mind a betegeket, mind a klinikai csapatokat,4 és csökkenti a beteg autonómiáját.8,9 A klinikai bizonyítékok hiányának sürgős kezelése a CSII/AID használatának irányítására a szülés alatt megváltoztathatja a klinikai gyakorlatot, optimalizálhatja a glükózkezelési protokollokat a szülés alatt, és végső soron csökkentheti a megelőzhető komplikációkat mind az anya, mind a csecsemő számára.

Washington, DC ideális környezetet biztosít az innovációk tanulmányozására az intrapartum cukorbetegség-ellátásban. A cukorbetegség prevalenciája eléri a 19,7%-ot a hátrányos helyzetű kerületekben10,11, ami jóval magasabb, mint az országos 11,6%-os arány. A MedStar Health jelentős regionális hálózat, amely széles és változatos betegpopulációt szolgál ki. Ezen rendszeren belül a MedStar Diabetes in Pregnancy Program multidiszciplináris ellátást nyújt több száz cukorbeteg terhes egyénnek évente. Robusztus klinikai infrastruktúrával, erős közösségi partnerségekkel és a gondozási akadályok csökkentésére összpontosítva csapatunk ideális helyzetben van a CSII/AID terápia értékelésére a szülés alatt egy valóságos, magas kockázatú populációban.

Ennek a pilot tanulmánynak az általános célja a CSII alkalmazásának megvalósíthatóságának, biztonságosságának és elfogadhatóságának értékelése a szülés alatt. Ez alapvető adatokat szolgáltat egy potenciálisan a gyakorlatot és irányelveket megváltoztató multicentrikus randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) tervezéséhez. Hosszú távú célunk annak meghatározása, hogy a CSII biztonságos és hatékony alternatíva-e az IV inzulinnal szemben, ami a jelenlegi ellátási szabvány az intrapartum cukorbetegség-kezelésben. Feltételezzük, hogy az inzulinpumpák használata a szülés alatt biztonságos, egyenértékű vagy jobb glikémiás kontrollt tart fenn, mint az IV inzulin, csökkenti a neonatális hypoglykaemiát, és javítja a betegek szülésélményét, miközben csökkenti az egészségügyi terhelést. Ennek elérésére a következő specifikus célokat javasoljuk:

Specifikus cél 1 Megvalósíthatóság:[MM1.1] Az intrapartum inzulinpumpa-kezelés megvalósíthatóságának felmérésére kvázikísérletes, nem randomizált tervezést fogunk végezni, amely két ágból áll: egy prospektíven bejegyzett kohorsz, amelyet CSII/AID-del kezelnek a szülés alatt, és egy párosított történelmi kohorsz, amelyet IV inzulinnal kezelnek. Kulcsfontosságú megvalósíthatósági mutatókat fogunk felmérni, beleértve az inzulinpumpa protokoll létrehozását és betartását, a klinikai munkafolyamatokba való integrációt, valamint a toborzási és megtartási arányokat. Előzetes hatékonyságot és biztonságot fogunk értékelni az anyai glikémiás és neonatális eredmények összehasonlításával a kohorszok között. Ezek az adatok tájékoztatni fogják a tervezést, a protokoll finomítását, a megvalósítási stratégiákat és a teljesítményszámításokat egy jövőbeli multicentrikus vizsgálathoz.

Specifikus cél 2 Érdekelt felek tapasztalatai: A betegek, szolgáltatók és ápolók nézőpontjainak jellemzése az intrapartum CSII/AID használatával kapcsolatban.

Vegyes módszerekkel felmérjük a betegek, szolgáltatók és ápolók által jelentett eredményeket. A betegmérőszámok közé tartozik az elégedettség, az érzékelt autonómia és a kezelési terhelés. A szolgáltatókat és az ápolószemélyzetet felméréssel és interjúval értékeljük az elfogadhatóság, az érzékelt akadályok és a megvalósítás elősegítő tényezőinek felmérésére. Az egészségügyi szolgáltatók bevonását felhasználjuk kórházi pumpa irányítópultok létrehozásához az Információs Technológiával. Feltáró elemzések értékelik az egészségügyi kihasználást és a költségvetési következményeket.

Ezek a célok együtt létrehozzák az alapvető előzetes adatokat egy jövőbeli multicentrikus RCT tervezéséhez, amely a CSII/AID terápiát értékeli az intrapartum glükózkezelés innovatív megközelítéseként. Ez a munka közvetlenül támogatja a Latham Alap küldetését azáltal, hogy egy kritikus klinikai hiányt kezel egy magas kockázatú, orvosilag hátrányos helyzetű populációban, ahol magas a cukorbetegség prevalenciája. A megelőzhető anyai és neonatális komplikációk csökkentésének, a krónikus betegségben szenvedő egyének szülésélményének javításának és a betegközpontú ellátáshoz való hozzáférés javításának potenciáljával ez a tanulmány kulcsfontosságú első lépés lenne az evidencián alapuló gyakorlat előmozdításában és az intrapartum cukorbetegség-ellátás átalakításában egy sebezhető populáció számára.

Specifikus cél 1 (Megvalósíthatóság): Az inzulinpumpa-kezelés megvalósíthatóságának értékelése a szülés és szülés alatt. Kvázikísérletes, nem randomizált tervezést fogunk végezni, amely két ágból áll: egy prospektíven bejegyzett kohorsz, amelyet CSII/AID-del kezelnek a szülés alatt, és egy párosított történelmi kohorsz, amelyet IV inzulinnal kezelnek. Kulcsfontosságú megvalósíthatósági mutatókat fogunk felmérni, beleértve az inzulinpumpa protokoll létrehozását és betartását, a munkafolyamatokba való integrációt, valamint a toborzási és megtartási arányokat. Előzetes hatékonyságot és biztonságot fogunk értékelni az anyai glikémiás és neonatális eredmények összehasonlításával a kohorszok között. Különös figyelmet fogunk fordítani a biztonsági események gyakoriságának kezdeti trendjeire: súlyos anyai hyper- és hypoglykaemia, a diabéteszes ketoacidosis előfordulása és a syncopális események. Ezek az adatok tájékoztatni fogják a tervezést, a protokoll finomítását, a megvalósítási stratégiákat és a teljesítményszámításokat egy jövőbeli multicentrikus vizsgálathoz.

Specifikus cél 2 (Érdekelt felek tapasztalatai): A betegek, szolgáltatók és ápolók nézőpontjainak felmérése az inzulinpumpa terápia versus IV inzulin használatáról a szülés alatt.

Minőségi és mennyiségi adatokat fogunk gyűjteni a betegek által jelentett eredményekről, mint az elégedettség, az autonómiaérzet és az érzékelt kezelési terhelés. A betegmérőszámok közé tartozik az elégedettség, az érzékelt autonómia és a kezelési terhelés. A szolgáltatókat és az ápolószemélyzetet felméréssel és interjúval értékeljük az elfogadhatóság, az érzékelt akadályok és a megvalósítás elősegítő tényezőinek felmérésére. Az egészségügyi szolgáltatók bevonását felhasználjuk kórházi pumpa irányítópultok létrehozásához az Információs Technológia (IT) segítségével. Feltáró elemzések értékelik az egészségügyi kihasználást és a költségvetési következményeket. Ezen felül értékelni fogjuk a szolgáltatók és ápolók elégedettségét és kényelmét minden inzulinszabályozási megközelítéssel szemben, hogy megértsük a megvalósítás elősegítő tényezőit és akadályait.

ÁLTALÁNOS VIZSGÁLATI TERV Kvázikísérletes nem randomizált pilot tanulmányt javaslunk a folyamatos subcután inzulininfúzió (CSII) folytatásának megvalósíthatóságának, biztonságosságának és elfogadhatóságának értékelésére a szülés alatt 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő terhes egyéneknél. A résztvevőket prospektíven bejegyezzük és személyes inzulinpumpa terápián (CSII AID-vel vagy anélkül) folytatjuk a szülés alatt. Összehasonlítunk egy történelmi kohorsszal, akik antenatális CSII használatból IV inzulinra váltottak a szülés alatt. Az eredmények elsősorban a CSII intrapartum használatának megvalósíthatósági mutatóira fognak összpontosítani, hogy lehetővé tegyék a protokollok és megvalósítási stratégiák finomítását egy jövőbeli RCT-hez. A klinikai biztonsági eredmények (anyai és neonatális), valamint a beteg/szolgáltató által jelentett mérőszámok kezdeti trendjeit is értékelni fogjuk.

RÉSZTVEVŐK ÉS KÖRNYEZET A tanulmány bejegyzi azokat az egyéneket, akiknek terhesség előtti diagnózisa T1DM vagy T2DM, és a MedStar Health-nál jelentkeznek szülésre, antenatális gondozással a MedStar Diabetes in Pregnancy Program-on keresztül. A résztvevők legalább 2 hónapja CSII-n (AID-vel vagy anélkül) voltak a szülési felvétel előtt.

A MedStar Diabetes in Pregnancy program központja a Washington Hospital Center, egy jelentős regionális kórház, amely egyaránt referencia központként szolgál komplex terhességű betegek számára és biztonsági hálózati szolgáltatóként történelmileg hátrányos helyzetű lakosok számára. Ezen a környezeten belül a MedStar Diabetes in Pregnancy Program multidiszciplináris ellátást nyújt több száz 1-es és 2-es típusú cukorbeteg terhes egyénnek évente. Programunk elsősorban Washington, DC-ben szolgálja ki a betegeket beágyazott kiterjesztési és szociális szolgáltatásokkal a Safe Babies, Safe Moms programon keresztül. Programunk klinikai sikere miatt kiterjesztettük szolgáltatásainkat a MedStar South régióra, terhességi cukorbetegség-ellátást nyújtva a városi, akadémiai kórházainkban szülő betegeknek (Washington Hospital Center, Georgetown), valamint a nagyobb DC régió hátrányos helyzetű városi és vidéki kórházainak (Southern Maryland Hospital Center, St. Mary's Hospital).

Ez a pilot tanulmány elsősorban a megvalósíthatósági eredmények felmérésére tervezett, beleértve a toborzási arányt, a protokoll betartását (azaz a résztvevők százalékos arányát, akik sikeresen maradnak inzulinpumpa terápián a szülés alatt), és a klinikai munkafolyamatokba való integrációt. Intézményi szülési mennyiségek és cukorbetegség prevalencia alapján 30 résztvevő bejegyzését várjuk a prospektív intervenciós ágba.

A bevonási kritériumok közé tartoznak: egytestvés terhesség, megállapított T1DM vagy T2DM CSII használattal ≥2 hónappal a szülés előtt, bemutatott kognitív képesség az inzulin önkezelésére, ismeretség a pumpatechnológiával, a szükséges kellékek rendelkezésre állása, stabil klinikai állapot és az informált beleegyezés megadásának képessége.

A kizárási kritériumok közé tartoznak: tervezett császármetszés munkanélkül, jelentős komorbiditások, amelyek befolyásolják az inzulinszükségletet (pl. szteroid terápia), halvaszületés a szülésre való bemutatkozás előtt, és/vagy ismert súlyos magzati rendellenességek.

INTERVENCIÓK Az intervenciós csoport résztvevői továbbra is használják személyes inzulinpumpáikat az egész intrapartum időszak alatt, egy e tanulmányhoz kifejezetten kifejlesztett szabványos kórházi protokoll szerint. Ezt a protokollt endokrinológia, Anyai Magzati Medicina, ápolói vezetés és klinikai informatika együttműködésében hozzuk létre, azzal a céllal, hogy biztonságosan integráljuk a kimenő beteg cukorbetegség-technológiát a szülés és szülés ellátásba.

Ennek az erőfeszítésnek részeként strukturált inzulinpumpa titrálási protokollt fogunk kifejleszteni, beleértve:

• Glikémiás célértékek a szüléshez
• Dózisbeállítások vagy felülbírálás kritériumai
• Egyértelmű átmeneti pontok az IV inzulinra való átálláshoz, ha szükséges
• Ápolói dokumentációs eljárások és biztonsági ellenőrzőlisták

Párhuzamosan elkezdjük az előkészületeket egy egyedi kórházi irányítópult felépítéséhez, amely valós idejű glükózadatok és pumpahasználati állapot integrálását biztosítja az elektronikus egészségügyi nyilvántartásba (EHR), felhasználva egészségügyi érdekelt feleink, beleértve orvosok és ápolók bevonását. Ez az irányítópult végső soron központi eszközként fog szolgálni az ápoló, szülész-nőgyógyász és endokrinológiai csapatok számára a glükóz trendek nyomon követésére, a protokoll betartásának biztosítására és a biztonsági aggodalmak valós idejű jelzésére. Támogatni fogja a klinikai döntéshozatalt és elősegíti a felügyeletet a Szülészeti Osztályon.

A résztvevőket a tanulmány személyzete fogja toborozni és szűrni bejegyzésre antenatálisan. A kórházi felvételkor a szülésindukcióra vagy korai spontán szülés során a résztvevőket újraszűrjük a pumpahasználat folytatásának jogosultságára. A bevonáshoz bemutatott kognitív képesség szükséges az inzulin önkezelésére, ismeretség a pumpatechnológiával, a szükséges kellékek rendelkezésre állása és stabil klinikai állapot. A résztvevők önállóan adminisztrálják az inzulint a kórházi ellátócsapat felügyelete mellett. A glikémiás értékelés folyamatos glükózmonitorozással (CGM) történik, periodikus kapilláris vércukorszint-értékelésekkel az egyezés ellenőrzésére. Az ápolószemélyzetet kiképezzük az inzulinpumpa protokollra és a biztonsági kritériumokra. A klinikai és kutatási ellátócsapat felügyeli ezen résztvevők gondozását.

A klinikailag instabillá váló résztvevőket (megváltozott mentális állapot, tartós hyper/hypoglykaemia vagy nem várt császármetszés általános érzéstelenítés alatt) átállítjuk a szabványos intravénás (IV) inzulinterápiára. Minden ilyen átállást dokumentálunk a betartás és biztonság nyomon követésének részeként. Ez az adat tájékoztatni fog arról, hogy bizonyos klinikai tényezők azonosíthatnak-e magasabb kockázatú egyéneket a mellékhatások szempontjából, ezáltal irányítva a jövőbeli jogosultsági kritériumokat egy RCT-hez.

A kontrollcsoport történelmi kontrollokból fog állni, akiket korábbi szabványos ellátás szerint kezeltek, amely magában foglalta az inzulinpumpák megszüntetését és IV inzulinterápia kezdését a szülés alatt.

Ez a pragmatikus intervenció a valós világbeli megvalósíthatóság, biztonságosság és elfogadhatóság tesztelésére tervezett az inzulinpumpa terápia folytatásának a szülés alatt. A protokoll és irányítópult beágyazásával a meglévő kórházi rendszerekbe célunk, hogy elősegítsük a jövőbeli skálázást és megvalósítást más kórházi beállításokban.

ADATGYŰJTÉS ÉS MÉRŐSZÁMOK

• Cél 1 - Megvalósíthatósági mutatók:
• Toborzási arány, beleegyezési arány, résztvevő demográfia, protokoll betartás (a hozzárendelt inzulinrezsimen töltött idő százaléka), az IV inzulinra való átállást igénylők aránya és az adatok teljessége.
• Anyai és Neonatális Biztonsági Eredmények: [MM2.1]
• A megvalósíthatósági eredmények mellett másodlagos klinikai eredményeket is gyűjtünk. Ezeket az eredményeket nem használjuk hipotézisvizsgálatra, hanem előzetes becsléseket szolgáltatnak a hatásnagyságokról és variabilitásról a mintanagyság számítások és eredményválasztás tájékoztatásához egy jövőbeli multicentrikus RCT-hez.
• Anyai: Cél glükóz tartományban töltött idő a szülés alatt (70-140 mg/dL), hypoglykaemiás (<70 mg/dL) és hyperglykaemiás (>200 mg/dL) események száma, diabéteszes ketoacidosis előfordulása, beavatkozás igénye abnormális vércukorszint korrigálására
• Neonatális: Neonatális hypoglykaemia előfordulása (<45 mg/dL), légzési distressz, kezelést igénylő hyperbilirubinaemia, neonatális intenzív osztályra kerülés, és születési súly eredmények.
• Cél 2- Érdekelt felek tapasztalata:
• Beteg: Szülés utáni felmérés az intrapartum cukorbetegség-kezeléssel való elégedettség, autonómiaérzet, érzékelt terhelés és a hozzárendelt módszer használatának hajlandósága jövőbeli szülésekhez.
• Szolgáltató/Ápoló: Strukturált felmérések a kényelemről, munkaterhelésről és az inzulinkezelési protokoll érzékelt biztonságáról.
• Egészségügyi rendszer: Költség-hatékonysági elemzés az inzulinpumpa terápia potenciális költségmegtakarításainak értékelésére az intravénás inzulinhoz képest. Ez magában foglalja a közvetlen költségek elemzését, mint az inzulinszabályozás (pumpa vs. IV infúzió), gyógyszerészeti erőforrás-felhasználás, és az egyes megközelítésekhez szükséges ápolói idő vagy támogatás.

ADATELEMZÉSI TERV Pilot tanulmányként ez a vizsgálat nincs teljesítményre méretezve hipotézisvizsgálatra. Leíró statisztikák összefoglalják a megvalósíthatósági eredményeket (Cél 1) pontbecslésekkel (átlagok, szórások, kvantilisek folytonos változókhoz és gyakoriságok és százalékos arányok kategorikus változókhoz) előre meghatározott megvalósíthatósági kritériumokkal összehasonlítva. A toborzás, beleegyezés, kiesési arányok és a mintanagyság előzetes becsléseinek és bizonytalanságának felhasználásával számítjuk ki a mintanagyságot egy jövőbeli vizsgálathoz.

A toborzási megvalósíthatóság felmérésére megbecsüljük a jogosult résztvevők arányát, akik bejegyződnek a tanulmányba. Feltételezve egy 75%-os toborzási arányt, egy 30 résztvevős mintanagyság lehetővé teszi ennek az aránynak a becslését körülbelül ±15%-os 95%-os konfidenciaintervallummal (CI tartomány: ~60%-90%).

A protokoll betartást is értékeljük, amely a résztvevők arányaként definiálható, akik sikeresen maradnak inzulinpumpa terápián az egész intrapartum időszak alatt a protokoll szerint. Ha feltételezzük egy 85%-os betartási arányt, mintanagyságunk körülbelül ±13%-os 95%-os CI-t eredményez (CI tartomány: ~72%-98%). Ezek a pontossági becslések konzisztensek a pilot tanulmányok ajánlott referenciaértékeivel, és irányítani fogják az intervenciós protokollok, megvalósítási stratégiák és mintanagyság számítások finomítását egy jövőbeli multicentrikus randomizált kontrollált vizsgálathoz.

Az intervenciós résztvevőket (n=30) 2:1 arányban hasonlítjuk össze történelmi kontrollokkal (n=60; összesen n=90), akik intravénás inzulint kaptak a szülés alatt. Ezek a feltáró összehasonlítások vizsgálják az anyai glikémiás kontrollt, a neonatális eredményeket és az egészségügyi rendszer hatásait.

A klinikai biztonsági eredményekhez kategorizálunk és jelentünk minden mellékhatást, súlyos mellékhatást és bármilyen váratlan eseményt. Felmérjük a cél tartományban töltött idő mutatószámokat, becsüljük az anyai és neonatális eredmények arányait és variabilitását pontbecslésekkel szórásokkal, és előzetes hipotézisvizsgálati eredményeket az eredményvariabilitás elemzésével.

Cél 2-höz a betegek és szolgáltatók által jelentett eredményeket leíró statisztikákkal összefoglaljuk. A minőségi adatokat tematikusan elemezzük szabványos kódolási eljárásokkal. A visszajelzést felhasználjuk az eljárások tájékoztatására a nagyobb jövőbeli vizsgálatban.

Ez a projekt kritikus lépést jelent a kutatási niche-om megalapozásában a cukorbetegség és szív-érrendszeri betegség kezelésének metszéspontjában terhesség alatt. Korai karrierű kutatóként célom egy fenntartható klinikai kutatási program fejlesztése, amely javítja az ellátási paradigmákat pregestációs és gestációs cukorbetegségben szenvedő egyének számára, miközben kiterjeszti a magas minőségű, multidiszciplináris ellátáshoz való hozzáférést a MedStar Diabetes in Pregnancy programon keresztül.

Ennek a pilot tanulmánynak a megállapításai közvetlenül tájékoztatni és szolgálni fognak előzetes adatként egy teljes teljesítményű, többhelyszínes randomizált kontrollált vizsgálathoz, amely a CSII folytatásának klinikai hatékonyságát, biztonságosságát és elfogadhatóságát értékeli a szülés alatt. Fontos, hogy ez a jövőbeli tanulmány úgy lesz tervezve, hogy elegendő teljesítménnyel értékelje az anyai és neonatális eredményeket a klinikai gyakorlati irányelvek befolyásolására.

A pilot sikeres befejezésétől függően tervezzük finanszírozást keresni az NICHD, NIDDK vagy célzott alapítványi támogatások vagy partnerségek révén cukorbetegség-technológiai cégekkel egy multicentrikus vizsgálat támogatására. Ez a következő tanulmány együttműködést fog magában foglalni további akadémiai orvosi központokkal, hogy biztosítsa a földrajzi és demográfiai sokszínűséget, javítsa az általánosíthatóságot és mintanagyságot, és bevonja a szélesebb szolgáltatói perspektívákat. A Professional szervezetekkel, mint az American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) és az American Diabetes Association (ADA) partnerséget is fontolóra vesszük a terjesztés és irányletfejlesztés támogatására.

Hosszú távon ennek a kutatási iránynak potenciálja van:

• Evidencián alapuló ajánlások megállapítása az intrapartum glükózkezeléshez CSII használatával.
• Betegközpontú cukorbetegség-ellátási modellek előmozdítása a szülés alatt.
• Anyai és neonatális komplikációk csökkentése a suboptimális glikémiás kontrollhoz kapcsolódóan.
• Egészségügyi rendszer terhelés csökkentése racionalizált inzulinkezelési protokollokon keresztül.