Pilotstudie av intrapartal insulinpump

Optimal glukoshantering under förlossningen förblir en olöst utmaning i vården av gravida med pregestationell diabetes, trots dess kritiska betydelse för maternella och neonatala utfall.1 Ungefär 18 miljoner kvinnor i USA har diabetes mellitus2, och pregestationell diabetes komplicerar 1-2% av alla graviditeter3. Dålig glykemisk kontroll under förlossningen är associerad med en ökad risk för neonatal hypoglykemi, andningsbesvär, hyperbilirubinemi och farlig maternell glykemisk variabilitet.1 Emellertid är bästa praxis för intrapartum glukoshantering fortfarande otillräckligt definierade och motiverar ytterligare undersökning.4,5,6 Automatiserade insulindosersättningssystem (AID) och modern kontinuerlig subkutan insulininfusion (CSII)-teknik möjliggör nu precisionsstyrd glukoshantering och har revolutionerat diabetesvården, och framstår som en ny standard för glykemisk hantering under graviditet. Trots rutinmässig användning i den antenatala perioden avbryts dessa pumpar vanligtvis vid sjukhusinläggning för förlossning med övergång till mer traditionell intravenös (IV) insulininfusion.7 Detta kan orsaka glykemisk instabilitet, är arbetsintensivt, belastar både patienter och kliniska team,4 och minskar patientautonomi.8,9 Att brådskande adressera luckan i kliniska bevis för att vägleda CSII/AID-användning under förlossning skulle kunna ändra klinisk praxis, optimera glukoshanteringsprotokoll under förlossning och slutligen minska förebyggbara komplikationer för både mor och barn.

Washington, DC erbjuder en idealisk miljö för att studera innovationer inom intrapartum diabetesvård. Diabetesförekomst når 19,7% i underbetjänade distrikt10,11, mycket högre än den nationella andelen på 11,6%. MedStar Health är ett stort regionalt nätverk som betjänar ett brett och mångsidigt patienturval. Inom detta system levererar MedStar Diabetes in Pregnancy Program multidisciplinär vård till hundratals gravida med diabetes varje år. Med robust klinisk infrastruktur, starka samhällspartnerskap och ett fokus på att minska barriärer för vård är vårt team idealiskt positionerat för att utvärdera CSII/AID-terapi under förlossning i en verklig, högriskpopulation.

Det övergripande syftet med denna pilotstudie är att utvärdera genomförbarheten, säkerheten och acceptansen av CSII under förlossning. Detta kommer att ge grundläggande data för att informera designen av en potentiellt praxis- och riktlinjeändrande multicentrerad randomiserad kontrollerad studie (RCT). Vårt långsiktiga mål är att avgöra om CSII är ett säkert och effektivt alternativ till IV insulin, den nuvarande vårdstandarden, för intrapartum diabeteshantering. Vi hypoteserar att användning av insulinpumpar under förlossning är säker, upprätthåller glykemisk kontroll motsvarande eller bättre än IV insulin, minskar neonatal hypoglykemi och förbättrar patientens födelseupplevelse samtidigt som sjukvårdsbelastningen minskar. För att uppnå detta föreslår vi följande specifika mål:

Specifikt mål 1 Genomförbarhet:[MM1.1] För att bedöma genomförbarheten av intrapartum insulinpumpshantering kommer vi att genomföra en kvasi-experimentell, icke-randomiserad design bestående av två armar: en prospektivt rekryterad kohort hanterad med CSII/AID under förlossning och en matchad historisk kohort hanterad med IV insulin. Vi kommer att bedöma nyckelgenomförbarhetsmått inklusive insulinpumpsprotokollskapande och följsamhet, integration i kliniska arbetsflöden samt rekryterings- och kvarhållningsfrekvenser. Vi kommer att utvärdera preliminär effektivitet och säkerhet genom att jämföra maternella glykemiska och neonatala utfall mellan kohorter. Dessa data kommer att informera designen, protokollförfiningen, implementeringsstrategierna och styrkekalkylerna för en framtida multicentrerad studie.

Specifikt mål 2 Intressentupplevelser: För att karakterisera patient-, vårdgivar- och omvårdnadsperspektiv med intrapartum CSII/AID-användning.

Med blandade metoder kommer vi att bedöma patient-, vårdgivar- och sjuksköterskerapporterade utfall. Patientmått kommer att inkludera tillfredsställelse, upplevd autonomi och behandlingsbelastning. Vårdgivare och omvårdnadspersonal kommer att enkätundersökas och intervjuas för att utvärdera acceptans, upplevda barriärer och faciliteter för implementering. Vårdgivarinmatning kommer att användas för att skapa inpatientspump-instrumentpaneler med Informationsteknologi. Explorativa analyser kommer att bedöma sjukvårdsutnyttjande och kostnadskonsekvenser.

Tillsammans kommer dessa mål att generera viktiga preliminära data för att informera designen av en framtida multicentrerad RCT som utvärderar CSII/AID-terapi som ett innovativt tillvägagångssätt för intrapartum glukoshantering. Detta arbete stöder direkt Latham Funds mission genom att adressera ett kritiskt kliniskt gap i en högrisk, medicinskt underbetjänad population med hög diabetesförekomst. Med sin potential att minska förebyggbara maternella och neonatala komplikationer, förbättra födelseupplevelsen för individer med kronisk sjukdom och förbättra tillgången till patientcentrerad vård, skulle denna studie vara det viktiga första steget för att främja evidensbaserad praxis och transformera intrapartum diabetesvård för en sårbar population.

Specifikt mål 1 (Genomförbarhet): För att utvärdera genomförbarheten av insulinpumpshantering under förlossning och förlossning. Vi kommer att genomföra en kvasi-experimentell, icke-randomiserad design bestående av två armar: en prospektivt rekryterad kohort hanterad med CSII/AID under förlossning och en matchad historisk kohort hanterad med IV insulin. Vi kommer att bedöma nyckelgenomförbarhetsmått inklusive insulinpumpsprotokollskapande och följsamhet, integration i arbetsflöden samt rekryterings- och kvarhållningsfrekvenser. Vi kommer att utvärdera preliminär effektivitet och säkerhet genom att jämföra maternella glykemiska och neonatala utfall mellan kohorter. Noggrann uppmärksamhet kommer att ägnas åt initiala trender i frekvensen av säkerhetshändelser: svår maternell hyper- och hypoglykemi, förekomst av diabetisk ketoacidos och syncopala händelser. Dessa data kommer att informera designen, protokollförfiningen, implementeringsstrategierna och styrkekalkylerna för en framtida multicentrerad studie.

Specifikt mål 2 (Intressentupplevelser): För att bedöma patient-, vårdgivar- och omvårdnadsperspektiv på insulinpumpsterapi kontra IV insulin under förlossning.

Vi kommer att samla kvalitativa och kvantitativa data om patientrapporterade utfall såsom tillfredsställelse, känsla av autonomi och upplevd behandlingsbelastning. Patientmått kommer att inkludera tillfredsställelse, upplevd autonomi och behandlingsbelastning. Vårdgivare och omvårdnadspersonal kommer att enkätundersökas och intervjuas för att utvärdera acceptans, upplevda barriärer och faciliteter för implementering. Vårdgivarinmatning kommer att användas för att skapa inpatientspump-instrumentpaneler med Informationsteknologi (IT). Explorativa analyser kommer att bedöma sjukvårdsutnyttjande och kostnadskonsekvenser. Dessutom kommer vi att utvärdera vårdgivar- och omvårdnadstillfredsställelse och komfort med varje insulintillförselmetod för att förstå faciliteter och barriärer för implementering.

ÖVERGRIPANDE STUDIEDESIGN Vi föreslår en kvasi-experimentell icke-randomiserad pilotstudie för att utvärdera genomförbarheten, säkerheten och acceptansen av att fortsätta kontinuerlig subkutan insulininfusion (CSII) under förlossning hos gravida med typ 1- och 2-diabetes mellitus. Deltagare kommer att prospektivt rekryteras och fortsätta på personlig insulinpumpsterapi (CSII med eller utan AID) genom hela förlossningen. Vi kommer att jämföra med en historisk kohort av antenatal CSII-användning som övergick till IV insulin under förlossning. Utfall kommer primärt att fokusera på genomförbarhetsmått för CSII-användning intrapartum för att möjliggöra förfining av protokoll och implementeringsstrategier för en framtida RCT. Vi kommer också att utvärdera initiala trender i kliniska säkerhetsutfall (maternella och neonatala) och patient-/vårdgivarrapporterade mått.

DELTAGARE OCH MILJÖ Studien kommer att rekrytera individer med en för-graviditetsdiagnos av T1DM eller T2DM som söker för förlossning vid MedStar Health, med antenatal vård genom vårt MedStar Diabetes in Pregnancy Program. Deltagare kommer att ha varit på CSII (med eller utan AID) i minst 2 månader före förlossningsinläggning.

MedStar Diabetes in Pregnancy-programmet är centrerat vid Washington Hospital Center, ett stort regionalt sjukhus, som fungerar både som referenscentrum för patienter med komplexa graviditeter och som säkerhetsnätsleverantör för historiskt underbetjänade invånare. Inom denna miljö tillhandahåller MedStar Diabetes in Pregnancy Program multidisciplinär vård till hundratals gravida med typ 1- och typ 2-diabetes årligen. Vårt program betjänar patienter primärt i Washington, DC med inbäddad utåtriktad verksamhet och sociala tjänster genom Safe Babies, Safe Moms-programmet. På grund av vårt programs kliniska framgång har vi utökat tjänsterna till MedStar South-regionen, och tillhandahåller graviditetsdiabetesvård till patienter som förlöser vid våra urbana, akademiska sjukhus (Washington Hospital Center, Georgetown) samt till underbetjänade urbana och landsbygdssjukhus i större DC-regionen (Southern Maryland Hospital Center, St. Mary's Hospital).

Denna pilotstudie är primärt utformad för att bedöma genomförbarhetsutfall, inklusive rekryteringsfrekvens, protokollföljsamhet (dvs. procentandel deltagare som framgångsrikt förblir på insulinpumpsterapi genom hela förlossningen) och integration i kliniska arbetsflöden. Baserat på institutionella förlossningsvolymer och diabetesförekomst förväntar vi oss att rekrytera 30 deltagare till den prospektiva interventionsarmen.

Inklusionskriterier kommer att inkludera: singelgraviditet, etablerad T1DM eller T2DM med användning av CSII i ≥2 månader före förlossning, påvisad kognitiv förmåga att självhantera insulin, bekantskap med pumpteknologi, tillgång till nödvändiga förnödenheter, stabil klinisk status och förmåga att ge informerat samtycke.

Exklusionskriterier kommer att inkludera planerat kejsarsnitt utan förlossning, signifikanta komorbiditeter som påverkar insulinbehov (t.ex. steroidterapi), dödfödsel före presentation för förlossning och/eller kända svåra fosteranomalier.

INTERVENTIONER Deltagare i interventionsgruppen kommer att fortsätta använda sina personliga insulinpumpar genom hela intrapartumperioden, under ett standardiserat inpatientsprotokoll utvecklat specifikt för denna studie. Detta protokoll kommer att skapas i samarbete med endokrinologi, Maternal Fetal Medicine, omvårdnadsledning och klinisk informatik, med målet att säkert integrera öppenvårdsdiabetesteknologi i förlossningsvården.

Som en del av detta arbete kommer vi att utveckla ett strukturerat insulinpumpstitreringsprotokoll, inklusive:

• Glykemiska mål för förlossning
• Kriterier för dosjusteringar eller åsidosättning
• Tydliga övergångspunkter för konvertering till IV insulin vid behov
• Omvårdnadsdokumentationsprocedurer och säkerhetschecklistor

Parallellt kommer vi att påbörja förberedelser för att bygga en anpassad inpatientsinstrumentpanel som integrerar realtidsglukosdata och pumpanvändningsstatus i det elektroniska hälsoregistret (EHR), med hjälp av input från våra sjukvårdsintressenter, inklusive läkare och sjuksköterskor. Denna instrumentpanel kommer i slutändan att fungera som ett centraliserat verktyg för omvårdnads-, obstetrik- och endokrinologiteam för att spåra glukostrender, säkerställa protokollföljsamhet och flagga säkerhetsproblem i realtid. Den kommer också att stödja kliniskt beslutsfattande och underlätta övervakning på förlossningsavdelningen.

Deltagare kommer att rekryteras och screenas för deltagande antenatalt av studiefersonal. Vid sjukhusinläggning för förlossningsinduktion eller i tidig spontan förlossning kommer deltagare att om-screenas för behörighet att fortsätta pumpanvändning. Inklusion kommer att kräva påvisad kognitiv förmåga att självhantera insulin, bekantskap med pumpteknologi, tillgång till nödvändiga förnödenheter och stabil klinisk status. Deltagare kommer att självadministrera insulin med övervakning från inpatientsvårdteamet. Glykemisk bedömning kommer att ske via kontinuerlig glukosövervakning (CGM) med periodiska kapillära blodglukosnivåbedömningar för överensstämmelse. Omvårdnadspersonal kommer att utbildas i insulinpumpsprotokollet och säkerhetskriterierna. Det kliniska och forskningsvårdteamet kommer att övervaka vården av dessa deltagare.

Deltagare som blir kliniskt instabila (förändrat mentalt tillstånd, ihållande hyper-/hypoglykemi eller oförutsedd kejsarsnitt under generell anestesi) kommer att övergå till standard intravenös (IV) insulinterapi. Alla sådana övergångar kommer att dokumenteras som en del av följsamhets- och säkerhetsspårning. Dessa data kommer att informera om specifika kliniska faktorer kan identifiera individer med högre risk för ogynnsamma händelser, och därmed vägleda framtida behörighetskriterier för en RCT.

Kontrollgruppen kommer att bestå av historiska kontroller som hanterades under tidigare standardvård, vilket innebar avbrott av insulinpumpar och initiering av IV insulinterapi under förlossning.

Denna pragmatiska intervention är utformad för att testa den verkliga världens genomförbarhet, säkerhet och acceptans av att fortsätta insulinpumpsterapi under förlossning. Genom att bädda in detta protokoll och denna instrumentpanel inom befintliga inpatientssystem syftar vi till att underlätta framtida uppskalning och implementering över andra sjukhusmiljöer.

DATAINSAMLING OCH MÅTT

• Mål 1 - Genomförbarhetsmått:
• Rekryteringsfrekvens, samtyckesfrekvens, deltagardemografi, protokollföljsamhet (procent av tiden på tilldelat insulinregim), andel som kräver övergång till IV insulin och datakomplettering.
• Maternella och Neonatala Säkerhetsutfall: [MM2.1]
• Förutom genomförbarhetsutfall kommer vi att samla sekundära kliniska utfall. Dessa utfall kommer inte att användas för hypotesprövning men kommer att ge preliminära uppskattningar av effektstorlekar och variabilitet för att informera urvalsstorleksberäkningar och utfallsval för en framtida multicentrerad RCT.
• Maternella: Tid i målglykemisområde under förlossning (70-140 mg/dL), antal hypoglykemiska (<70 mg/dL) och hyperglykemiska (>200 mg/dL) händelser, förekomst av diabetisk ketoacidos, behov av intervention för att korrigera onormal blodglukosnivå
• Neonatala: Förekomst av neonatal hypoglykemi (<45 mg/dL), andningsbesvär, hyperbilirubinemi som kräver behandling, neonatal intensivvårdsavdelning-inläggning och födelseviktsutfall.
• Mål 2 - Intressentupplevelse:
• Patient: Postpartumenkät som bedömer tillfredsställelse med intrapartum diabeteshantering, känsla av autonomi, upplevd belastning och vilja att använda den tilldelade metoden vid framtida förlossningar.
• Vårdgivare/Omvårdnad: Strukturerade enkäter om komfort, arbetsbelastning och upplevd säkerhet av insulinhanteringsprotokollet.
• Sjukvårdssystem: Kostnadseffektivitetsanalys för att utvärdera potentiella kostnadsbesparingar förknippade med insulinpumpsterapi jämfört med intravenöst insulin. Detta kommer att inkludera analys av direkta kostnader såsom insulintillförsel (pump vs. IV dropp), apoteksresursutnyttjande och omvårdnadstid eller stöd som krävs för varje tillvägagångssätt.

DATAANALYSPLAN Som en pilotstudie är detta försök inte dimensionerat för hypotesprövning. Beskrivande statistik kommer att sammanfatta genomförbarhetsutfall (Mål 1) med punktskattningar (medelvärden, standardavvikelser, kvantiler för kontinuerliga variabler och frekvenser och procentandelar för kategoriska variabler) jämförda mot förutbestämda genomförbarhetskriterier. Bedömning av rekryterings-, samtyckes-, attritionsfrekvenser och preliminära uppskattningar av urvalsstorlek och osäkerhet kommer att användas för att beräkna urvalsstorlek för framtida försök.

För att bedöma rekryteringsgenomförbarhet kommer vi att uppskatta andelen behöriga deltagare som anmäler sig till studien. Om vi antar en rekryteringsfrekvens på 75% kommer en urvalsstorlek på 30 deltagare att tillåta oss att uppskatta denna frekvens med ett 95% konfidensintervall (CI) på ungefär ±15% (CI-intervall: ~60%-90%).

Vi kommer också att utvärdera protokollföljsamhet, definierad som andelen deltagare som framgångsrikt förblir på insulinpumpsterapi genom hela intrapartumperioden enligt protokollet. Om vi antar en följsamhetsfrekvens på 85% kommer vår urvalsstorlek att ge ett 95% CI på ungefär ±13% (CI-intervall: ~72%-98%). Dessa precisionsuppskattningar är förenliga med rekommenderade riktmärken för pilotstudier och kommer att vägleda förfining av interventionsprotokoll, implementeringsstrategier och urvalsstorleksberäkningar för en framtida multicentrerad randomiserad kontrollerad studie.

Interventionsdeltagare (n=30) kommer att jämföras i ett 2:1-förhållande med historiska kontroller (n=60; totalt n=90) som fick intravenöst insulin under förlossning. Dessa explorativa jämförelser kommer att undersöka maternell glykemisk kontroll, neonatala utfall och hälsoeffekter på systemnivå.

För kliniska säkerhetsutfall kommer vi att kategorisera och rapportera alla ogynnsamma händelser, allvarliga ogynnsamma händelser och eventuella oväntade händelser. Vi kommer att bedöma tid-i-målglykemisomfångsmått, uppskatta frekvenser och variabilitet av maternella och neonatala utfall genom punktskattningar med standardavvikelser, och preliminära hypotesprövningsresultat genom analys av utfallsvariabilitet.

För Mål 2 kommer patient- och vårdgivarrapporterade utfall att sammanfattas med beskrivande statistik. Kvalitativa data kommer att analyseras tematisk med standardkodningsprocedurer. Återkoppling kommer att användas för att informera procedurer i det större framtida försöket.

Detta projekt representerar ett kritiskt steg i att etablera min forskningsnisch i skärningspunkten mellan diabetes- och hjärt-kärlsjukdomshantering under graviditet. Som en tidig karriärforskare är mitt mål att utveckla ett hållbart program för klinisk forskning som förbättrar vårdparadigm för individer med pregestationell och gestationsdiabetes, samtidigt som tillgången till hög kvalitet, multidisciplinär vård utökas genom MedStars Diabetes in Pregnancy-program.

Resultaten från denna pilotstudie kommer direkt att informera och fungera som preliminära data för en fullt dimensionerad, multisajt randomiserad kontrollerad studie som syftar till att utvärdera den kliniska effektiviteten, säkerheten och acceptansen av att fortsätta CSII under förlossning. Viktigt är att denna framtida studie kommer att utformas för att bedöma maternella och neonatala utfall med tillräcklig styrka för att påverka kliniska praxisriktlinjer.

Vid framgångsrikt genomförande av piloten planerar vi att söka finansiering genom NICHD, NIDDK eller riktade stiftelseanslag eller partnerskap med diabetesteknologiföretag för att stödja en multicentrerad studie. Denna efterföljande studie kommer att innebära samarbete med ytterligare akademiska medicinska centra för att säkerställa geografisk och demografisk mångfald, förbättra generaliserbarhet och urvalsstorlek, och engagera bredare vårdgivarperspektiv. Vi kommer också att överväga att samarbeta med professionella organisationer såsom The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) och American Diabetes Association (ADA) för att stödja spridning och riktlinjeutveckling.

Långsiktigt har denna forskningslinje potential att:

• Etablera evidensbaserade rekommendationer för intrapartum glukoshantering med CSII.
• Främja patientcentrerade modeller för diabetesvård under förlossning.
• Minska maternella och neonatala komplikationer förknippade med suboptimal glykemisk kontroll.
• Minska sjukvårdssystembelastning genom strömlinjeformade insulinhanteringsprotokoll.