Étude pilote de la pompe à insuline intrapartum

La gestion optimale de la glycémie intrapartum reste un défi non résolu dans la prise en charge des personnes enceintes atteintes de diabète pré-gestationnel, malgré son importance cruciale pour les issues maternelles et néonatales.1 Environ 18 millions de femmes aux États-Unis sont atteintes de diabète sucré2, et le diabète prégestationnel complique 1 à 2 % de toutes les grossesses3. Un mauvais contrôle glycémique pendant le travail est associé à un risque accru d'hypoglycémie néonatale, de détresse respiratoire, d'hyperbilirubinémie et d'une variabilité glycémique maternelle dangereuse.1 Cependant, les meilleures pratiques pour la gestion de la glycémie intrapartum restent insuffisamment définies et nécessitent des investigations supplémentaires.4,5,6 Les systèmes d'administration automatisée d'insuline (AID) et la technologie moderne de perfusion sous-cutanée continue d'insuline (CSII) permettent désormais une gestion précise de la glycémie et ont transformé la prise en charge du diabète, émergeant comme une nouvelle norme pour la gestion glycémique pendant la grossesse. Malgré une utilisation courante pendant la période anténatale, ces pompes sont généralement arrêtées lors de l'admission à l'hôpital pour le travail, avec une transition vers des perfusions intraveineuses (IV) d'insuline plus traditionnelles.7 Cela peut provoquer une instabilité glycémique, est laborieux, alourdit à la fois les patientes et les équipes cliniques,4 et diminue l'autonomie des patientes.8,9 Répondre de manière urgente au manque de preuves cliniques pour guider l'utilisation de CSII/AID pendant le travail pourrait changer la pratique clinique, optimiser les protocoles de gestion de la glycémie pendant le travail et finalement réduire les complications évitables pour la mère et le bébé.

Washington, DC offre un environnement idéal pour étudier les innovations dans les soins du diabète intrapartum. La prévalence du diabète atteint 19,7 % dans les quartiers défavorisés10,11, bien plus élevée que le taux national de 11,6 %. MedStar Health est un réseau régional majeur desservant une population de patientes large et diversifiée. Au sein de ce système, le programme MedStar Diabetes in Pregnancy fournit des soins multidisciplinaires à des centaines de personnes enceintes atteintes de diabète chaque année. Avec une infrastructure clinique robuste, des partenariats communautaires solides et un accent sur la réduction des obstacles aux soins, notre équipe est idéalement positionnée pour évaluer la thérapie CSII/AID pendant le travail dans une population réelle à haut risque.

L'objectif général de cette étude pilote est d'évaluer la faisabilité, la sécurité et l'acceptabilité de la CSII pendant le travail. Cela fournira des données fondamentales pour éclairer la conception d'un essai contrôlé randomisé (ECR) multicentrique potentiellement transformateur pour la pratique et les lignes directrices. Notre objectif à long terme est de déterminer si la CSII est une alternative sûre et efficace à l'insuline IV, la norme de soins actuelle, pour la gestion du diabète intrapartum. Nous émettons l'hypothèse que l'utilisation de pompes à insuline pendant le travail est sûre, maintient un contrôle glycémique équivalent ou supérieur à l'insuline IV, réduit l'hypoglycémie néonatale et améliore l'expérience de naissance des patientes tout en réduisant la charge des soins de santé. Pour y parvenir, nous proposons les objectifs spécifiques suivants :

Objectif spécifique 1 Faisabilité :[MM1.1] Évaluer la faisabilité de la gestion par pompe à insuline intrapartum. Nous mènerons une conception quasi-expérimentale, non randomisée, composée de deux bras : une cohorte recrutée prospectivement gérée avec CSII/AID pendant le travail et une cohorte historique appariée gérée avec insuline IV. Nous évaluerons les indicateurs clés de faisabilité, y compris la création et l'adhésion au protocole de la pompe à insuline, l'intégration dans les flux de travail cliniques, et les taux de recrutement et de rétention. Nous évaluerons l'efficacité et la sécurité préliminaires en comparant les résultats glycémiques maternels et néonatals entre les cohortes. Ces données éclaireront la conception, l'affinement du protocole, les stratégies de mise en œuvre et les calculs de puissance pour un futur essai multicentrique.

Objectif spécifique 2 Expériences des parties prenantes : Caractériser les perspectives des patientes, des prestataires et du personnel infirmier concernant l'utilisation de CSII/AID intrapartum.

En utilisant des méthodes mixtes, nous évaluerons les résultats rapportés par les patientes, les prestataires et les infirmières. Les mesures pour les patientes incluront la satisfaction, l'autonomie perçue et la charge de traitement. Les prestataires et le personnel infirmier seront interrogés par enquête et entretiens pour évaluer l'acceptabilité, les obstacles perçus et les facilitateurs de la mise en œuvre. L'apport des prestataires de soins de santé sera utilisé pour créer des tableaux de bord de pompe pour patients hospitalisés avec la technologie de l'information. Des analyses exploratoires évalueront l'utilisation des soins de santé et les implications en termes de coûts.

Ensemble, ces objectifs généreront des données préliminaires essentielles pour éclairer la conception d'un futur ECR multicentrique évaluant la thérapie CSII/AID comme une approche innovante de la gestion de la glycémie intrapartum. Ce travail soutient directement la mission du Latham Fund en s'attaquant à une lacune clinique critique dans une population à haut risque, médicalement défavorisée, avec une prévalence élevée du diabète. Avec son potentiel à réduire les complications maternelles et néonatales évitables, à améliorer l'expérience de naissance pour les personnes atteintes de maladie chronique et à améliorer l'accès aux soins centrés sur la patiente, cette étude serait la première étape clé pour faire progresser la pratique fondée sur des preuves et transformer les soins du diabète intrapartum pour une population vulnérable.

Objectif spécifique 1 (Faisabilité) : Évaluer la faisabilité de la gestion par pompe à insuline pendant le travail et l'accouchement. Nous mènerons une conception quasi-expérimentale, non randomisée, composée de deux bras : une cohorte recrutée prospectivement gérée avec CSII/AID pendant le travail et une cohorte historique appariée gérée avec insuline IV. Nous évaluerons les indicateurs clés de faisabilité, y compris la création et l'adhésion au protocole de la pompe à insuline, l'intégration dans les flux de travail, et les taux de recrutement et de rétention. Nous évaluerons l'efficacité et la sécurité préliminaires en comparant les résultats glycémiques maternels et néonatals entre les cohortes. Une attention particulière sera accordée aux tendances initiales de la fréquence des événements de sécurité indésirables : hyper- et hypoglycémie maternelle sévère, incidence d'acidocétose diabétique et événements syncopaux. Ces données éclaireront la conception, l'affinement du protocole, les stratégies de mise en œuvre et les calculs de puissance pour un futur essai multicentrique.

Objectif spécifique 2 (Expériences des parties prenantes) : Évaluer les perspectives des patientes, des prestataires et du personnel infirmier sur la thérapie par pompe à insuline par rapport à l'insuline IV pendant le travail.

Nous recueillerons des données qualitatives et quantitatives sur les résultats rapportés par les patientes, tels que la satisfaction, le sentiment d'autonomie et la charge de traitement perçue. Les mesures pour les patientes incluront la satisfaction, l'autonomie perçue et la charge de traitement. Les prestataires et le personnel infirmier seront interrogés par enquête et entretiens pour évaluer l'acceptabilité, les obstacles perçus et les facilitateurs de la mise en œuvre. L'apport des prestataires de soins de santé sera utilisé pour créer des tableaux de bord de pompe pour patients hospitalisés avec la technologie de l'information (IT). Des analyses exploratoires évalueront l'utilisation des soins de santé et les implications en termes de coûts. De plus, nous évaluerons la satisfaction et le confort des prestataires et du personnel infirmier avec chaque approche d'administration d'insuline pour comprendre les facilitateurs et les obstacles à la mise en œuvre.

CONCEPTION GÉNÉRALE DE L'ÉTUDE Nous proposons une étude pilote quasi-expérimentale non randomisée pour évaluer la faisabilité, la sécurité et l'acceptabilité de la poursuite de la perfusion sous-cutanée continue d'insuline (CSII) pendant le travail chez les personnes enceintes atteintes de diabète sucré de type 1 et 2. Les participants seront recrutés prospectivement et continueront leur thérapie personnelle par pompe à insuline (CSII avec ou sans AID) tout au long du travail. Nous comparerons à une cohorte historique ayant utilisé la CSII anténatale et transitionné vers l'insuline IV pendant le travail. Les résultats se concentreront principalement sur les indicateurs de faisabilité de l'utilisation de la CSII intrapartum pour permettre l'affinement des protocoles et des stratégies de mise en œuvre pour un futur ECR. Nous évaluerons également les tendances initiales des résultats cliniques de sécurité (maternels et néonatals) et des mesures rapportées par les patientes/prestataires.

PARTICIPANTS ET CADRE L'étude recrutera des personnes avec un diagnostic de DT1 ou DT2 avant la grossesse se présentant pour l'accouchement à MedStar Health, ayant reçu des soins anténataux via notre programme MedStar Diabetes in Pregnancy. Les participants auront été sous CSII (avec ou sans AID) pendant au moins 2 mois avant l'admission pour l'accouchement.

Le programme MedStar Diabetes in Pregnancy est centré au Washington Hospital Center, un hôpital régional majeur, servant à la fois de centre de référence pour les patientes avec des grossesses complexes et de prestataire de filet de sécurité pour les résidents historiquement défavorisés. Dans ce cadre, le programme MedStar Diabetes in Pregnancy fournit des soins multidisciplinaires à des centaines de personnes enceintes atteintes de diabète de type 1 et de type 2 chaque année. Notre programme dessert principalement des patientes à Washington, DC, avec des services de proximité et sociaux intégrés via le programme Safe Babies, Safe Moms. En raison du succès clinique de notre programme, nous avons étendu nos services à la région MedStar South, fournissant des soins du diabète pendant la grossesse aux patientes accouchant dans nos hôpitaux universitaires urbains (Washington Hospital Center, Georgetown) ainsi qu'aux hôpitaux urbains et ruraux défavorisés de la grande région de DC (Southern Maryland Hospital Center, St. Mary's Hospital).

Cette étude pilote est principalement conçue pour évaluer les résultats de faisabilité, y compris le taux de recrutement, l'adhésion au protocole (c'est-à-dire le pourcentage de participants qui restent avec succès sous thérapie par pompe à insuline tout au long du travail) et l'intégration dans les flux de travail cliniques. Sur la base des volumes d'accouchements institutionnels et de la prévalence du diabète, nous anticipons recruter 30 participants dans le bras d'intervention prospectif.

Les critères d'inclusion incluront : gestation unique, DT1 ou DT2 établi avec utilisation de CSII pendant ≥2 mois avant l'accouchement, capacité cognitive démontrée à autogérer l'insuline, familiarité avec la technologie des pompes, disponibilité des fournitures nécessaires, état clinique stable et capacité à fournir un consentement éclairé.

Les critères d'exclusion incluront : accouchement par césarienne planifié sans travail, comorbidités significatives affectant les besoins en insuline (par exemple, thérapie par stéroïdes), mortinaissance avant la présentation pour l'accouchement, et/ou anomalies fœtales sévères connues.

INTERVENTIONS Les participants du groupe d'intervention continueront d'utiliser leurs pompes à insuline personnelles pendant toute la période intrapartum, sous un protocole hospitalier standardisé développé spécifiquement pour cette étude. Ce protocole sera créé en collaboration avec l'endocrinologie, la médecine fœto-maternelle, la direction des soins infirmiers et l'informatique clinique, dans le but d'intégrer en toute sécurité la technologie du diabète ambulatoire dans les soins du travail et de l'accouchement.

Dans le cadre de cet effort, nous développerons un protocole structuré de titration de la pompe à insuline, incluant :

• Objectifs glycémiques pour le travail
• Critères pour les ajustements de dose ou les dérogations
• Points de transition clairs pour la conversion vers l'insuline IV si nécessaire
• Procédures de documentation infirmière et listes de contrôle de sécurité

En parallèle, nous commencerons les préparatifs pour construire un tableau de bord personnalisé pour patients hospitalisés qui intègre les données de glycémie en temps réel et l'état d'utilisation de la pompe dans le dossier de santé électronique (DSE), en utilisant l'apport de nos parties prenantes des soins de santé, y compris les médecins et les infirmières. Ce tableau de bord servira finalement d'outil centralisé pour les équipes infirmières, obstétricales et d'endocrinologie pour suivre les tendances glycémiques, assurer l'adhésion au protocole et signaler les préoccupations de sécurité en temps réel. Il soutiendra également la prise de décision clinique et facilitera la supervision dans l'unité de travail et d'accouchement.

Les participants seront recrutés et sélectionnés pour l'inclusion anténatalement par le personnel de l'étude. Lors de l'admission à l'hôpital pour l'induction du travail ou en début de travail spontané, les participants seront resélectionnés pour l'éligibilité à poursuivre l'utilisation de la pompe. L'inclusion nécessitera une capacité cognitive démontrée à autogérer l'insuline, une familiarité avec la technologie des pompes, la disponibilité des fournitures nécessaires et un état clinique stable. Les participants s'administreront l'insuline sous la supervision de l'équipe de soins hospitaliers. L'évaluation glycémique se fera via la surveillance continue du glucose (CGM) avec des évaluations périodiques de la glycémie capillaire pour la concordance. Le personnel infirmier sera formé sur le protocole de la pompe à insuline et les critères de sécurité. L'équipe de soins cliniques et de recherche supervisera la prise en charge de ces participants.

Les participants qui deviennent cliniquement instables (altération de l'état mental, hyper/hypoglycémie persistante, ou accouchement par césarienne non anticipé sous anesthésie générale) seront transitionnés vers la thérapie standard par insuline intraveineuse (IV). Toutes ces transitions seront documentées dans le cadre du suivi de l'adhésion et de la sécurité. Ces données informeront si des facteurs cliniques spécifiques peuvent identifier les individus à risque plus élevé d'événements indésirables, guidant ainsi les futurs critères d'éligibilité pour un ECR.

Le groupe témoin sera constitué de témoins historiques qui ont été pris en charge selon les soins standard antérieurs, qui impliquaient l'arrêt des pompes à insuline et le début de la thérapie par insuline IV pendant le travail.

Cette intervention pragmatique est conçue pour tester la faisabilité, la sécurité et l'acceptabilité réelles de la poursuite de la thérapie par pompe à insuline pendant le travail. En intégrant ce protocole et ce tableau de bord dans les systèmes hospitaliers existants, nous visons à faciliter la future expansion et mise en œuvre dans d'autres contextes hospitaliers.

COLLECTE DE DONNÉES ET MESURES

• Objectif 1 - Indicateurs de faisabilité :
• Taux de recrutement, taux de consentement, données démographiques des participants, adhésion au protocole (pourcentage de temps sous le régime d'insuline assigné), proportion nécessitant une transition vers l'insuline IV, et exhaustivité des données.
• Résultats de sécurité maternels et néonatals : [MM2.1]
• En plus des résultats de faisabilité, nous recueillerons des résultats cliniques secondaires. Ces résultats ne seront pas utilisés pour des tests d'hypothèses mais fourniront des estimations préliminaires des tailles d'effet et de la variabilité pour éclairer les calculs de taille d'échantillon et la sélection des résultats pour un futur ECR multicentrique.
• Maternels : Temps dans la plage glycémique cible pendant le travail (70-140 mg/dL), nombre d'événements hypoglycémiques (<70 mg/dL) et hyperglycémiques (>200 mg/dL), incidence d'acidocétose diabétique, besoin d'intervention pour corriger un taux de glycémie anormal
• Néonatals : Incidence d'hypoglycémie néonatale (<45 mg/dL), détresse respiratoire, hyperbilirubinémie nécessitant un traitement, admission en unité de soins intensifs néonatals, et résultats de poids de naissance.
• Objectif 2 - Expérience des parties prenantes :
• Patiente : Enquête post-partum évaluant la satisfaction avec la gestion du diabète intrapartum, le sentiment d'autonomie, la charge perçue et la volonté d'utiliser la méthode assignée lors de futures accouchements.
• Prestataire/Infirmière : Enquêtes structurées sur le confort, la charge de travail et la sécurité perçue du protocole de gestion de l'insuline.
• Système de santé : Analyse coût-efficacité pour évaluer les économies potentielles associées à la thérapie par pompe à insuline par rapport à l'insuline intraveineuse. Cela inclura l'analyse des coûts directs tels que l'administration d'insuline (pompe vs perfusion IV), l'utilisation des ressources pharmaceutiques, et le temps ou le soutien infirmier requis pour chaque approche.

PLAN D'ANALYSE DES DONNÉES En tant qu'étude pilote, cet essai n'est pas dimensionné pour des tests d'hypothèses. Les statistiques descriptives résumeront les résultats de faisabilité (Objectif 1) avec des estimations ponctuelles (moyennes, écarts-types, quantiles pour les variables continues et fréquences et proportions en pourcentage pour les variables catégorielles) comparées à des critères de faisabilité prédéterminés. L'évaluation des taux de recrutement, de consentement, d'attrition, et des estimations préliminaires de la taille d'échantillon et de l'incertitude seront utilisées pour calculer la taille d'échantillon pour un futur essai.

Pour évaluer la faisabilité du recrutement, nous estimerons la proportion de participants éligibles qui s'inscrivent à l'étude. En supposant un taux de recrutement de 75 %, un échantillon de 30 participants nous permettra d'estimer ce taux avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % d'environ ±15 % (plage IC : ~60%-90 %).

Nous évaluerons également l'adhésion au protocole, définie comme la proportion de participants qui restent avec succès sous thérapie par pompe à insuline pendant toute la période intrapartum selon le protocole. Si nous supposons un taux d'adhésion de 85 %, notre taille d'échantillon produira un IC à 95 % d'environ ±13 % (plage IC : ~72%-98 %). Ces estimations de précision sont cohérentes avec les références recommandées pour les études pilotes et guideront l'affinement des protocoles d'intervention, des stratégies de mise en œuvre et des calculs de taille d'échantillon pour un futur essai contrôlé randomisé multicentrique.

Les participants à l'intervention (n=30) seront comparés dans un ratio de 2:1 à des témoins historiques (n=60 ; total n=90) ayant reçu de l'insuline intraveineuse pendant le travail. Ces comparaisons exploratoires examineront le contrôle glycémique maternel, les résultats néonatals et les impacts sur le système de santé.

Pour les résultats de sécurité clinique, nous catégoriserons et rapporterons tous les événements indésirables, les événements indésirables graves et tout événement inattendu. Nous évaluerons les métriques de temps dans la plage, estimerons les taux et la variabilité des résultats maternels et néonatals via des estimations ponctuelles avec des écarts-types, et les résultats préliminaires des tests d'hypothèses via l'analyse de la variabilité des résultats.

Pour l'Objectif 2, les résultats rapportés par les patientes et les prestataires seront résumés à l'aide de statistiques descriptives. Les données qualitatives seront analysées thématiquement en utilisant des procédures de codage standard. Les retours seront utilisés pour éclairer les procédures dans le futur essai plus large.

Ce projet représente une étape critique dans l'établissement de ma niche de recherche à l'intersection de la gestion du diabète et des maladies cardiovasculaires pendant la grossesse. En tant que chercheur en début de carrière, mon objectif est de développer un programme soutenu de recherche clinique qui améliore les paradigmes de soins pour les personnes atteintes de diabète prégestationnel et gestationnel, tout en élargissant l'accès à des soins multidisciplinaires de haute qualité via le programme MedStar Diabetes in Pregnancy.

Les résultats de cette étude pilote informeront directement et serviront de données préliminaires pour un essai contrôlé randomisé multicentrique entièrement dimensionné visant à évaluer l'efficacité clinique, la sécurité et l'acceptabilité de la poursuite de la CSII pendant le travail. Important, cette future étude sera conçue pour évaluer les résultats maternels et néonatals avec une puissance suffisante pour influencer les lignes directrices de pratique clinique.

En attendant la réussite du pilote, nous prévoyons de rechercher un financement via le NICHD, le NIDDK, ou des subventions ciblées de fondations ou des partenariats avec des entreprises de technologie du diabète pour soutenir un essai multicentrique. Cette étude ultérieure impliquera une collaboration avec des centres médicaux universitaires supplémentaires pour assurer la diversité géographique et démographique, améliorer la généralisabilité et la taille d'échantillon, et engager des perspectives plus larges des prestataires. Nous envisagerons également de nous associer à des organisations professionnelles telles que l'American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), la Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) et l'American Diabetes Association (ADA) pour soutenir la diffusion et le développement de lignes directrices.

À long terme, cette ligne de recherche a le potentiel de :

• Établir des recommandations fondées sur des preuves pour la gestion de la glycémie intrapartum utilisant la CSII.
• Promouvoir des modèles de soins du diabète centrés sur la patiente pendant le travail.
• Réduire les complications maternelles et néonatales associées à un contrôle glycémique sous-optimal.
• Diminuer la charge du système de santé grâce à des protocoles de gestion de l'insuline rationalisés.