분만 중 인슐린 펌프의 파일럿 연구

최적의 분만 중 혈당 관리는 임신 전 당뇨병을 가진 임산부의 치료에서 여전히 해결되지 않은 과제로, 모체와 신생아 결과에 매우 중요함에도 불구하고 여전히 해결되지 않았습니다.¹ 미국에서는 약 1,800만 명의 여성이 당뇨병을 앓고 있으며², 임신 전 당뇨병은 전체 임신의 1-2%를 복잡하게 만듭니다.³ 분만 중 불량한 혈당 조절은 신생아 저혈당증, 호흡곤란, 고빌리루빈혈증 및 위험한 모체 혈당 변동성 증가 위험과 관련이 있습니다.¹ 그러나 분만 중 혈당 관리를 위한 최선의 실천법은 여전히 충분히 정의되지 않았으며 추가 조사가 필요합니다.⁴,⁵,⁶ 자동 인슐린 투여(AID) 시스템과 현대적인 지속적 피하 인슐린 주입(CSII) 기술은 이제 정밀한 혈당 관리를 가능하게 하여 당뇨병 치료를 변화시켰으며, 임신 중 혈당 관리의 새로운 표준으로 부상하고 있습니다. 산전 기간에 일상적으로 사용됨에도 불구하고, 이러한 펌프는 일반적으로 분만을 위한 병원 입원 시 중단되고 더 전통적인 정맥(IV) 인슐린 주입으로 전환됩니다.⁷ 이는 혈당 불안정성을 유발할 수 있으며, 노동 집약적이고 환자와 임상 팀 모두에게 부담을 주며⁴, 환자 자율성을 감소시킵니다.⁸,⁹ 분만 중 CSII/AID 사용을 안내하기 위한 임상 증거의 격차를 긴급히 해결하는 것은 임상 실천을 변화시키고, 분만 중 혈당 관리 프로토콜을 최적화하며, 궁극적으로 어머니와 아기 모두에게 예방 가능한 합병증을 줄일 수 있습니다.

워싱턴 D.C.는 분만 중 당뇨병 치료 혁신을 연구하기 위한 이상적인 환경을 제공합니다. 서비스가 부족한 지역에서는 당뇨병 유병률이 19.7%에 달하여¹⁰,¹¹ 전국 평균인 11.6%보다 훨씬 높습니다. MedStar Health는 광범위하고 다양한 환자 인구를 서비스하는 주요 지역 네트워크입니다. 이 시스템 내에서 MedStar 임신 중 당뇨병 프로그램은 매년 수백 명의 당뇨병 임산부에게 다학제적 치료를 제공합니다. 강력한 임상 인프라, 강력한 지역사회 파트너십, 치료 장벽 감소에 초점을 맞춘 우리 팀은 실제 세계의 고위험 인구에서 분만 중 CSII/AID 치료를 평가하기에 이상적인 위치에 있습니다.

이 파일럿 연구의 전반적인 목표는 분만 중 CSII의 실행 가능성, 안전성 및 수용 가능성을 평가하는 것입니다. 이는 잠재적으로 실천과 지침을 변화시킬 다기관 무작위 대조 시험(RCT)의 설계를 알리기 위한 기초 데이터를 제공할 것입니다. 우리의 장기 목표는 현재 표준 치료인 IV 인슐린에 대한 안전하고 효과적인 대안으로 CSII가 분만 중 당뇨병 관리에 적합한지 결정하는 것입니다. 우리는 분만 중 인슐린 펌프 사용이 안전하며, IV 인슐린과 동등하거나 더 나은 혈당 조절을 유지하고, 신생아 저혈당증을 줄이며, 환자의 출산 경험을 개선하고 의료 부담을 감소시킬 것이라고 가정합니다. 이를 달성하기 위해 우리는 다음과 같은 구체적인 목표를 제안합니다:

구체적 목표 1 실행 가능성:[MM1.1] 분만 중 인슐린 펌프 관리의 실행 가능성을 평가하기 위해 우리는 두 개의 군으로 구성된 준실험적, 비무작위 설계를 수행할 것입니다: 분만 중 CSII/AID로 관리되는 전향적 등록 코호트와 IV 인슐린으로 관리되는 일치된 역사적 코호트. 우리는 인슐린 펌프 프로토콜 생성 및 준수, 임상 워크플로우 통합, 모집 및 유지율을 포함한 주요 실행 가능성 지표를 평가할 것입니다. 우리는 코호트 간 모체 혈당 및 신생아 결과를 비교하여 예비 효과성과 안전성을 평가할 것입니다. 이 데이터는 향후 다기관 시험의 설계, 프로토콜 개선, 구현 전략 및 표본 수 계산에 정보를 제공할 것입니다.

구체적 목표 2 이해관계자 경험: 분만 중 CSII/AID 사용에 대한 환자, 의료 제공자 및 간호사 관점을 특성화합니다.

혼합 방법을 사용하여 우리는 환자, 의료 제공자 및 간호사 보고 결과를 평가할 것입니다. 환자 지표는 만족도, 인지된 자율성 및 치료 부담을 포함합니다. 의료 제공자와 간호사 직원은 수용 가능성, 인지된 장벽 및 구현 촉진 요인을 평가하기 위해 설문 조사 및 인터뷰를 받을 것입니다. 의료 제공자 의견은 정보 기술과 함께 입원 펌프 대시보드를 생성하는 데 활용될 것입니다. 탐색적 분석은 의료 이용 및 비용 영향을 평가할 것입니다.

함께, 이러한 목표는 분만 중 혈당 관리에 대한 혁신적인 접근법으로 CSII/AID 치료를 평가하는 향후 다기관 RCT의 설계를 알리기 위한 필수 예비 데이터를 생성할 것입니다. 이 작업은 당뇨병 유병률이 높은 고위험, 의료 서비스가 부족한 인구에서 중요한 임상 격차를 해결함으로써 Latham Fund의 사명을 직접 지원합니다. 예방 가능한 모체 및 신생아 합병증 감소, 만성 질환을 가진 개인의 출산 경험 향상, 환자 중심 치료 접근성 개선의 잠재력을 가진 이 연구는 취약한 인구를 위한 증거 기반 실천 발전 및 분만 중 당뇨병 치료 변화를 위한 핵심 첫걸음이 될 것입니다.

구체적 목표 1 (실행 가능성): 분만 및 출산 중 인슐린 펌프 관리의 실행 가능성을 평가합니다. 우리는 두 개의 군으로 구성된 준실험적, 비무작위 설계를 수행할 것입니다: 분만 중 CSII/AID로 관리되는 전향적 등록 코호트와 IV 인슐린으로 관리되는 일치된 역사적 코호트. 우리는 인슐린 펌프 프로토콜 생성 및 준수, 워크플로우 통합, 모집 및 유지율을 포함한 주요 실행 가능성 지표를 평가할 것입니다. 우리는 코호트 간 모체 혈당 및 신생아 결과를 비교하여 예비 효과성과 안전성을 평가할 것입니다. 심각한 모체 고혈당 및 저혈당, 당뇨병 케톤산증 발생률, 실신 사건과 같은 부작용 안전 사건 빈도의 초기 경향에 주의를 기울일 것입니다. 이 데이터는 향후 다기관 시험의 설계, 프로토콜 개선, 구현 전략 및 표본 수 계산에 정보를 제공할 것입니다.

구체적 목표 2 (이해관계자 경험): 분만 중 인슐린 펌프 치료 대 IV 인슐린에 대한 환자, 의료 제공자 및 간호사 관점을 평가합니다.

우리는 만족도, 자율성 감각, 인지된 치료 부담과 같은 환자 보고 결과에 대한 정성적 및 정량적 데이터를 수집할 것입니다. 환자 지표는 만족도, 인지된 자율성 및 치료 부담을 포함합니다. 의료 제공자와 간호사 직원은 수용 가능성, 인지된 장벽 및 구현 촉진 요인을 평가하기 위해 설문 조사 및 인터뷰를 받을 것입니다. 의료 제공자 의견은 정보 기술(IT)과 함께 입원 펌프 대시보드를 생성하는 데 활용될 것입니다. 탐색적 분석은 의료 이용 및 비용 영향을 평가할 것입니다. 또한, 우리는 각 인슐린 투여 접근법에 대한 의료 제공자 및 간호사 만족도와 편안함을 평가하여 구현 촉진 요인과 장벽을 이해할 것입니다.

전체 연구 설계 우리는 제1형 및 제2형 당뇨병을 가진 임산부의 분만 중 지속적 피하 인슐린 주입(CSII) 계속의 실행 가능성, 안전성 및 수용 가능성을 평가하기 위한 준실험적 비무작위 파일럿 연구를 제안합니다. 참가자는 전향적으로 등록되고 분만 전체에 걸쳐 개인 인슐린 펌프 치료(CSII, AID 유무)를 계속할 것입니다. 우리는 분만 중 IV 인슐린으로 전환된 산전 CSII 사용의 역사적 코호트와 비교할 것입니다. 결과는 주로 분만 중 CSII 사용의 실행 가능성 지표에 초점을 맞추어 향후 RCT를 위한 프로토콜 및 구현 전략 개선을 가능하게 할 것입니다. 우리는 또한 임상 안전 결과(모체 및 신생아) 및 환자/의료 제공자 보고 측정의 초기 경향을 평가할 것입니다.

참가자 및 환경 이 연구는 MedStar Health에서 분만을 위해 내원하는 임신 전 진단된 T1DM 또는 T2DM을 가진 개인을 등록하며, 우리의 MedStar 임신 중 당뇨병 프로그램을 통한 산전 치료를 받습니다. 참가자는 분만 입원 최소 2개월 전부터 CSII(AID 유무)를 사용해 왔을 것입니다.

MedStar 임신 중 당뇨병 프로그램은 주요 지역 병원인 워싱턴 병원 센터를 중심으로 하며, 복잡한 임신 환자를 위한 의뢰 센터이자 역사적으로 서비스가 부족한 거주자를 위한 안전망 제공자 역할을 합니다. 이 환경 내에서 MedStar 임신 중 당뇨병 프로그램은 매년 수백 명의 제1형 및 제2형 당뇨병 임산부에게 다학제적 치료를 제공합니다. 우리 프로그램은 주로 워싱턴 D.C.의 환자를 서비스하며, Safe Babies, Safe Moms 프로그램을 통해 내장된 외부 지원 및 사회 서비스를 제공합니다. 우리 프로그램의 임상 성공으로 인해 우리는 MedStar 남부 지역으로 서비스를 확장하여 도시, 학술 병원(워싱턴 병원 센터, 조지타운)에서 분만하는 환자뿐만 아니라 대 DC 지역(서던 메릴랜드 병원 센터, 세인트 메리 병원)의 서비스가 부족한 도시 및 농촌 병원에 임신 당뇨병 치료를 제공하고 있습니다.

이 파일럿 연구는 주로 모집률, 프로토콜 준수(즉, 분만 전체에 걸쳐 성공적으로 인슐린 펌프 치료를 유지하는 참가자 비율) 및 임상 워크플로우 통합을 포함한 실행 가능성 결과를 평가하도록 설계되었습니다. 기관 분만 볼륨과 당뇨병 유병률을 기반으로, 우리는 전향적 중재군에 30명의 참가자를 등록할 것으로 예상합니다.

포함 기준은 다음과 같습니다: 단태아, 분만 최소 2개월 전부터 CSII 사용이 확립된 T1DM 또는 T2DM, 인슐린 자가 관리 인지 능력 입증, 펌프 기술에 익숙함, 필요한 공급품 가용성, 안정적인 임상 상태, 동의 능력.

제외 기준은 다음과 같습니다: 분만 없는 계획된 제왕절개, 인슐린 요구량에 영향을 미치는 중요한 동반 질환(예: 스테로이드 치료), 분만을 위해 내원 전 사산, 및/또는 알려진 심한 태아 이상.

중재 중재군 참가자는 이 연구를 위해 특별히 개발된 표준화된 입원 프로토콜 하에 분만 기간 전체에 걸쳐 개인 인슐린 펌프 사용을 계속할 것입니다. 이 프로토콜은 내분비학, 모체 태아 의학, 간호 리더십 및 임상 정보학과 협력하여 생성될 것이며, 외래 당뇨병 기술을 분만 및 출산 치료에 안전하게 통합하는 것을 목표로 합니다.

이 노력의 일환으로, 우리는 구조화된 인슐린 펌프 적정 프로토콜을 개발할 것입니다, 포함:

• 분만을 위한 혈당 목표
• 용량 조정 또는 재정의 기준
• 필요한 경우 IV 인슐린으로 전환을 위한 명확한 전환점
• 간호 문서 절차 및 안전 체크리스트

동시에, 우리는 의사와 간호사를 포함한 의료 이해관계자 의견을 활용하여 실시간 혈당 데이터와 펌프 사용 상태를 전자의무기록(EHR)에 통합하는 맞춤형 입원 대시보드 구축 준비를 시작할 것입니다. 이 대시보드는 궁극적으로 간호, 산과 및 내분비학 팀이 혈당 경향을 추적하고, 프로토콜 준수를 보장하며, 실시간으로 안전 문제를 표시하기 위한 중앙 집중식 도구 역할을 할 것입니다. 또한 임상 의사 결정을 지원하고 분만 및 출산 부서에서 감독을 용이하게 할 것입니다.

참가자는 연구 인력에 의해 산전에 모집 및 등록 선별됩니다. 유도 분만 또는 초기 자연 분만을 위한 병원 입원 시, 참가자는 펌프 사용 계속 적격성에 대해 재선별됩니다. 포함은 인슐린 자가 관리 인지 능력 입증, 펌프 기술에 익숙함, 필요한 공급품 가용성, 안정적인 임상 상태를 요구할 것입니다. 참가자는 입원 치료 팀의 감독 하에 인슐린을 자가 투여할 것입니다. 혈당 평가는 일치성을 위한 주기적 모세혈관 혈당 수준 평가와 함께 지속적 혈당 모니터링(CGM)을 통해 이루어질 것입니다. 간호사 직원은 인슐린 펌프 프로토콜 및 안전 기준에 대해 교육받을 것입니다. 임상 및 연구 치료 팀은 이 참가자들의 치료를 감독할 것입니다.

임상적으로 불안정해지는 참가자(변화된 정신 상태, 지속적인 고/저혈당, 또는 전신 마취 하 예기치 않은 제왕절개)는 표준 정맥(IV) 인슐린 치료로 전환될 것입니다. 모든 이러한 전환은 준수 및 안전 추적의 일부로 문서화될 것입니다. 이 데이터는 특정 임상 요인이 부작용 위험이 더 높은 개인을 식별할 수 있는지 여부를 알려 향후 RCT 적격 기준을 안내할 것입니다.

대조군은 이전 표준 치료 하에 관리된 역사적 대조군으로 구성될 것이며, 이는 분만 중 인슐린 펌프 중단 및 IV 인슐린 치료 시작을 포함합니다.

이 실용적 중재는 분만 중 인슐린 펌프 치료 계속의 실제 세계 실행 가능성, 안전성 및 수용 가능성을 테스트하도록 설계되었습니다. 이 프로토콜과 대시보드를 기존 입원 시스템 내에 내장함으로써, 우리는 다른 병원 설정에서의 향후 확장 및 구현을 용이하게 하는 것을 목표로 합니다.

데이터 수집 및 측정

• 목표 1 - 실행 가능성 지표:
• 모집률, 동의율, 참가자 인구통계학, 프로토콜 준수(할당된 인슐린 요법 시간 비율), IV 인슐린으로 전환이 필요한 비율, 데이터 완전성.
• 모체 및 신생아 안전 결과: [MM2.1]
• 실행 가능성 결과 외에도, 우리는 이차 임상 결과를 수집할 것입니다. 이러한 결과는 가설 검정에 사용되지 않지만, 향후 다기관 RCT를 위한 표본 수 계산 및 결과 선택을 알리기 위한 효과 크기 및 변동성 예비 추정치를 제공할 것입니다.
• 모체: 분만 중 목표 혈당 범위 내 시간(70-140 mg/dL), 저혈당(<70 mg/dL) 및 고혈당(>200 mg/dL) 사건 수, 당뇨병 케톤산증 발생률, 비정상 혈당 수준 교정을 위한 중재 필요
• 신생아: 신생아 저혈당증(<45 mg/dL) 발생률, 호흡곤란, 치료가 필요한 고빌리루빈혈증, 신생아 중환자실 입원, 출생 체중 결과.
• 목표 2- 이해관계자 경험:
• 환자: 산후 설문 조사로 분만 중 당뇨병 관리에 대한 만족도, 자율성 감각, 인지된 부담, 향후 분만에서 할당된 방법 사용 의지 평가.
• 의료 제공자/간호사: 인슐린 관리 프로토콜의 편안함, 작업량, 인지된 안전성에 대한 구조화된 설문 조사.
• 의료 시스템: 인슐린 펌프 치료와 정맥 인슐린 비교와 관련된 잠재적 비용 절감을 평가하기 위한 비용 효과 분석. 여기에는 인슐린 투여(펌프 대 IV 점적), 약국 자원 이용, 각 접근법에 필요한 간호 시간 또는 지원과 같은 직접 비용 분석이 포함됩니다.

데이터 분석 계획 파일럿 연구로서, 이 시험은 가설 검정을 위한 표본 수가 충분하지 않습니다. 기술 통계는 실행 가능성 결과(목표 1)를 요약하며, 점 추정치(연속 변수에 대한 평균, 표준 편차, 분위수 및 범주형 변수에 대한 빈도 및 백분율 비율)를 미리 결정된 실행 가능성 기준과 비교할 것입니다. 모집, 동의, 이탈률 및 표본 수와 불확실성 예비 추정치 평가는 향후 시험을 위한 표본 수 계산에 활용될 것입니다.

모집 실행 가능성을 평가하기 위해, 우리는 연구에 등록하는 적격 참가자 비율을 추정할 것입니다. 75%의 모집률을 가정할 때, 30명의 참가자 표본 크기는 이 비율을 약 ±15%의 95% 신뢰 구간(CI 범위: ~60%-90%)으로 추정할 수 있게 합니다.

우리는 또한 프로토콜 준수를 평가할 것이며, 이는 프로토콜에 따라 분만 기간 전체에 걸쳐 성공적으로 인슐린 펌프 치료를 유지하는 참가자 비율로 정의됩니다. 85%의 준수율을 가정한다면, 우리의 표본 크기는 약 ±13%의 95% CI(CI 범위: ~72%-98%)를 산출할 것입니다. 이러한 정밀도 추정치는 파일럿 연구를 위한 권장 기준과 일치하며, 향후 다기관 무작위 대조 시험을 위한 중재 프로토콜 개선, 구현 전략 및 표본 수 계산을 안내할 것입니다.

중재 참가자(n=30)는 분만 중 정맥 인슐린을 받은 역사적 대조군(n=60; 총 n=90)과 2:1 비율로 비교될 것입니다. 이러한 탐색적 비교는 모체 혈당 조절, 신생아 결과 및 의료 시스템 영향을 검토할 것입니다.

임상 안전 결과의 경우, 우리는 모든 부작용, 심각한 부작용 및 예기치 않은 사건을 분류하고 보고할 것입니다. 우리는 시간 내 범위 지표를 평가하고, 점 추정치와 표준 편차를 통해 모체 및 신생아 결과의 비율과 변동성을 추정하며, 결과 변동성 분석을 통한 예비 가설 검정 결과를 제공할 것입니다.

목표 2의 경우, 환자 및 의료 제공자 보고 결과는 기술 통계를 사용하여 요약될 것입니다. 정성적 데이터는 표준 코딩 절차를 사용하여 주제별로 분석될 것입니다. 피드백은 더 큰 향후 시험의 절차를 알리는 데 활용될 것입니다.

이 프로젝트는 임신 중 당뇨병 및 심혈관 질환 관리 교차점에서 나의 연구 틈새를 확립하는 데 중요한 단계를 나타냅니다. 초기 경력 연구자로서, 나의 목표는 임신 전 및 임신성 당뇨병을 가진 개인을 위한 치료 패러다임을 개선하고, MedStar의 임신 중 당뇨병 프로그램을 통해 고품질, 다학제적 치료 접근성을 확장하는 지속적인 임상 연구 프로그램을 개발하는 것입니다.

이 파일럿 연구의 결과는 분만 중 CSII 계속의 임상 효과성, 안전성 및 수용 가능성을 평가하기 위한 완전한 표본 수를 가진 다기관 무작위 대조 시험에 직접 정보를 제공하고 예비 데이터 역할을 할 것입니다. 중요하게도, 이 향후 연구는 임상 실천 지침에 영향을 미칠 수 있는 충분한 표본 수로 모체 및 신생아 결과를 평가하도록 설계될 것입니다.

파일럿 성공적 완료를 기다리며, 우리는 다기관 시험을 지원하기 위해 NICHD, NIDDK 또는 대상 기초 보조금 또는 당뇨병 기술 회사와의 파트너십을 통해 자금을 모색할 계획입니다. 이 후속 연구는 지리적 및 인구통계학적 다양성을 보장하고, 일반화 가능성과 표본 크기를 개선하며, 더 넓은 의료 제공자 관점을 참여시키기 위해 추가 학술 의료 센터와의 협력을 포함할 것입니다. 우리는 또한 미국 산부인과 학회(ACOG), 모체 태아 의학 학회(SMFM), 미국 당뇨병 협회(ADA)와 같은 전문 기관과 파트너십을 고려하여 확산 및 지침 개발을 지원할 것입니다.

장기적으로, 이 연구 라인은 다음과 같은 잠재력을 가집니다:

• CSII를 사용한 분만 중 혈당 관리를 위한 증거 기반 권장사항 수립.
• 분만 중 환자 중심 당뇨병 치료 모델 촉진.
• 불충분한 혈당 조절과 관련된 모체 및 신생아 합병증 감소.
• 간소화된 인슐린 관리 프로토콜을 통한 의료 시스템 부담 감소.