Pilotundersøgelse af intrapartum insulinpumpe

Optimal intrapartum glukosestyring forbliver en uløst udfordring i behandlingen af gravide med prægestationel diabetes, på trods af dens kritiske betydning for moderlige og neonatale udfald.1 Cirka 18 millioner kvinder i USA har diabetes mellitus2, og prægestationel diabetes komplicerer 1-2% af alle graviditeter3. Dårlig glykæmisk kontrol under fødsel er forbundet med en øget risiko for neonatal hypoglykæmi, respiratorisk distress, hyperbilirubinæmi og farlig moderlig glykæmisk variabilitet.1 Dog forbliver bedste praksis for intrapartum glukosestyring utilstrækkeligt defineret og kræver yderligere undersøgelse.4,5,6 Automatiserede insulintildelingssystemer (AID) og moderne kontinuerlig subkutan insulininfusion (CSII) teknologi giver nu mulighed for præcis glukosestyring og har transformeret diabetespleje, og er nu etableret som en ny standard for glykæmisk styring under graviditet. På trods af rutinemæssig brug i den antenatale periode, afbrydes disse pumper normalt ved hospitalsindlæggelse til fødsel med overgang til mere traditionelle intravenøse (IV) insulininfusioner.7 Dette kan forårsage glykæmisk ustabilitet, er arbejdskrævende, belaster både patienter og kliniske teams4 og reducerer patientautonomi.8,9 At adressere hullet i klinisk evidens for at guide CSII/AID brug under fødsel akut, kunne ændre klinisk praksis, optimere glukosestyringsprotokoller under fødsel og i sidste ende reducere forebyggelige komplikationer for både mor og barn.

Washington, DC tilbyder et ideelt miljø til at studere innovationer i intrapartum diabetespleje. Diabetesprævalens når 19,7% i underbetalte bydele10,11, meget højere end den nationale rate på 11,6%. MedStar Health er et større regionalt netværk, der betjener et bredt og mangfoldigt patientpopulation. Inden for dette system leverer MedStar Diabetes in Pregnancy Program multidisciplinær pleje til hundredvis af gravide med diabetes hvert år. Med robust klinisk infrastruktur, stærke samfundspartnerskaber og fokus på at reducere barrierer for pleje, er vores team ideelt placeret til at evaluere CSII/AID terapi under fødsel i en virkelighedsnær, højrisikobefolkning.

Det overordnede mål med denne pilotundersøgelse er at evaluere gennemførligheden, sikkerheden og acceptabiliteten af CSII under fødsel. Dette vil give grundlæggende data til at informere designet af en potentielt praksis- og retningslinjeændrende multicenter randomiseret kontrolleret undersøgelse (RCT). Vores langsigtede mål er at afgøre, om CSII er et sikkert og effektivt alternativ til IV insulin, den nuværende standardpleje, for intrapartum diabetesstyring. Vi formoder, at brug af insulinpumper under fødsel er sikkert, opretholder glykæmisk kontrol svarende til eller bedre end IV insulin, reducerer neonatal hypoglykæmi og forbedrer patienters fødselsoplevelse samtidig med at reducere sundhedsplejebyrde. For at opnå dette foreslår vi følgende specifikke mål:

Specifikt Mål 1 Gennemførlighed:[MM1.1] At vurdere gennemførligheden af intrapartum insulinpumpestyring Vi vil gennemføre et kvasi-eksperimentelt, ikke-randomiseret design bestående af to arme: en prospektivt indskrevet kohorte styret med CSII/AID under fødsel og en matchet historisk kohorte styret med IV insulin. Vi vil vurdere nøgle gennemførlighedsmetrikker inklusive insulinpumpoprotokoloprettelse og overholdelse, integration i kliniske arbejdsgange samt rekrutterings- og fastholdelsesrater. Vi vil evaluere foreløbig effektivitet og sikkerhed ved at sammenligne moderlige glykæmiske og neonatale udfald mellem kohorterne. Disse data vil informere designet, protokolforfinelse, implementeringsstrategier og styrkeberegninger for en fremtidig multicenterundersøgelse.

Specifikt Mål 2 Interessentoplevelser: At karakterisere patient-, udbyder- og sygeplejeperspektiver med intrapartum CSII/AID brug.

Ved hjælp af blandede metoder vil vi vurdere patient-, udbyder- og sygeplejerrapporterede udfald. Patientmetrikker vil inkludere tilfredshed, opfattet autonomi og behandlingsbyrde. Udbydere og sygeplejepersonale vil blive spurgt og interviewet for at evaluere acceptabilitet, opfattede barrierer og faciliteter til implementering. Sundhedsplejeudbyderinput vil blive brugt til at skabe indlæggelsespumpedashboards med Informationsteknologi. Udforskende analyser vil vurdere sundhedsplejeudnyttelse og omkostningsimplikationer.

Sammen vil disse mål generere essentielle foreløbige data til at informere designet af en fremtidig multicenter RCT, der evaluerer CSII/AID terapi som en innovativ tilgang til intrapartum glukosestyring. Dette arbejde understøtter direkte Latham Fonds mission ved at adressere et kritisk klinisk hul i en højrisiko, medicinsk underbetjent befolkning med høj diabetesprævalens. Med dens potentiale til at reducere forebyggelige moderlige og neonatale komplikationer, forbedre fødselsoplevelsen for individer med kronisk sygdom og forbedre adgangen til patientcentreret pleje, ville denne undersøgelse være det vigtige første skridt til at fremme evidensbaseret praksis og transformere intrapartum diabetespleje for en sårbar befolkning.

Specifikt Mål 1 (Gennemførlighed): At evaluere gennemførligheden af insulinpumpestyring under fødsel og fødselsforløb. Vi vil gennemføre et kvasi-eksperimentelt, ikke-randomiseret design bestående af to arme: en prospektivt indskrevet kohorte styret med CSII/AID under fødsel og en matchet historisk kohorte styret med IV insulin. Vi vil vurdere nøgle gennemførlighedsmetrikker inklusive insulinpumpoprotokoloprettelse og overholdelse, integration i arbejdsgange samt rekrutterings- og fastholdelsesrater. Vi vil evaluere foreløbig effektivitet og sikkerhed ved at sammenligne moderlige glykæmiske og neonatale udfald mellem kohorterne. Opmærksomhed vil blive rettet mod indledende tendenser i hyppigheden af bivirkninger: svær moderlig hyper- og hypoglykæmi, forekomst af diabetisk ketoacidose og synkope. Disse data vil informere designet, protokolforfinelse, implementeringsstrategier og styrkeberegninger for en fremtidig multicenterundersøgelse.

Specifikt Mål 2 (Interessentoplevelser): At vurdere patient-, udbyder- og sygeplejeperspektiver på insulinpumpeterapi versus IV insulin under fødsel.

Vi vil indsamle kvalitative og kvantitative data om patientrapporterede udfald såsom tilfredshed, følelse af autonomi og opfattet behandlingsbyrde. Patientmetrikker vil inkludere tilfredshed, opfattet autonomi og behandlingsbyrde. Udbydere og sygeplejepersonale vil blive spurgt og interviewet for at evaluere acceptabilitet, opfattede barrierer og faciliteter til implementering. Sundhedsplejeudbyderinput vil blive brugt til at skabe indlæggelsespumpedashboards med Informationsteknologi (IT). Udforskende analyser vil vurdere sundhedsplejeudnyttelse og omkostningsimplikationer. Derudover vil vi evaluere udbyder- og sygeplejetilfredshed og komfort med hver insulintildelingstilgang for at forstå faciliteter og barrierer for implementering.

OVERORDNET STUDIEDESIGN Vi foreslår en kvasi-eksperimentel ikke-randomiseret pilotundersøgelse for at evaluere gennemførligheden, sikkerheden og acceptabiliteten af at fortsætte kontinuerlig subkutan insulininfusion (CSII) under fødsel hos gravide med type 1 og 2 diabetes mellitus. Deltagere vil blive prospektivt indskrevet og fortsætte med personlig insulinpumpeterapi (CSII med eller uden AID) gennem hele fødselen. Vi vil sammenligne med en historisk kohorte med antenatal CSII brug overgået til IV insulin under fødsel. Udfald vil primært fokusere på gennemførlighedsmetrikker for CSII brug intrapartum for at muliggøre forfinelse af protokoller og implementeringsstrategier for en fremtidig RCT. Vi vil også evaluere indledende tendenser i kliniske sikkerhedsudfald (moderlige og neonatale) og patient-/udbyderrapporterede mål.

DELTAGERE OG OMGIVELSE Undersøgelsen vil indskrive individer med en prægraviditetsdiagnose af T1DM eller T2DM, der præsenterer sig til fødsel ved MedStar Health, med antenatal pleje gennem vores MedStar Diabetes in Pregnancy Program. Deltagere vil have været på CSII (med eller uden AID) i mindst 2 måneder før fødsel.

MedStar Diabetes in Pregnancy programmet er centreret ved Washington Hospital Center, et større regionalt hospital, der fungerer både som henvisningscenter for patienter med komplekse graviditeter og som sikkerhedsnetudbyder for historisk underbetalte beboere. Inden for dette miljø leverer MedStar Diabetes in Pregnancy Program multidisciplinær pleje til hundredvis af gravide med type 1 og type 2 diabetes årligt. Vores program betjener primært patienter i Washington, DC med indlejret outreach og sociale tjenester gennem Safe Babies, Safe Moms programmet. På grund af vores programs kliniske succes har vi udvidet tjenester til MedStar Syd regionen, hvor vi leverer graviditetsdiabetespleje til patienter, der føder ved vores urbane, akademiske hospitaler (Washington Hospital Center, Georgetown) samt til underbetalte urbane og landdistriktshospitaler i større DC region (Southern Maryland Hospital Center, St. Mary's Hospital).

Denne pilotundersøgelse er primært designet til at vurdere gennemførlighedsudfald, inklusive rekrutteringsrate, protokoloverholdelse (dvs. procentdel af deltagere, der forbliver på insulinpumpeterapi gennem hele fødselen) og integration i kliniske arbejdsgange. Baseret på institutionelle fødselsvolumener og diabetesprævalens forventer vi at indskrive 30 deltagere i den prospektive interventionsarm.

Inklusionskriterier vil inkludere: enkeltfostergraviditet, etableret T1DM eller T2DM med brug af CSII i ≥2 måneder før fødsel, demonstreret kognitiv evne til selvstyring af insulin, bekendtskab med pumpteknologi, tilgængelighed af nødvendige forsyninger, stabil klinisk status og evne til at give informeret samtykke.

Eksklusionskriterier vil inkludere planlagt kejsersnit uden fødsel, signifikante komorbiditeter, der påvirker insulinbehov (f.eks. steroidterapi), dødfødsel før præsentation til fødsel og/eller kendte svære fosteranomalier.

INTERVENTIONER Deltagere i interventionsgruppen vil fortsætte med at bruge deres personlige insulinpumper gennem hele intrapartum perioden under en standardiseret indlæggelsesprotokol udviklet specifikt til denne undersøgelse. Denne protokol vil blive skabt i samarbejde med endokrinologi, Maternal Fetal Medicine, sygeplejeledelse og klinisk informatik med målet om sikkert at integrere ambulant diabetesteknologi i fødsel- og fødselspleje.

Som en del af denne indsats vil vi udvikle en struktureret insulinpumpetitreringprotokol, inkluderende:

• Glykæmiske mål for fødsel
• Kriterier for dosisjusteringer eller overstyring
• Klare overgangspunkter for konvertering til IV insulin hvis nødvendigt
• Sygeplejedokumentationsprocedurer og sikkerhedstjeklister

Parallel vil vi begynde forberedelser til at bygge en tilpasset indlæggelsesdashboard, der integrerer realtidsglukosedata og pumpestatus i den elektroniske sundhedsjournal (EHR), ved hjælp af input fra vores sundhedsplejeinteressenter, inklusive læger og sygeplejersker. Denne dashboard vil i sidste ende fungere som et centraliseret værktøj for sygepleje-, obstetrik- og endokrinologiteams til at spore glukosetendenser, sikre protokoloverholdelse og flagge sikkerhedsproblemer i realtid. Den vil også understøtte klinisk beslutningstagning og lette tilsyn på fødsel- og fødselsafdelingen.

Deltagere vil blive rekrutteret og screenet for indskrivning antenatalt af undersøgelsespersonale. Ved hospitalsindlæggelse for fødsel eller i tidlig spontan fødsel vil deltagere blive gennemscrenet for berettigelse til at fortsætte pumpbrug. Inklusion vil kræve demonstreret kognitiv evne til selvstyring af insulin, bekendtskab med pumpteknologi, tilgængelighed af nødvendige forsyninger og stabil klinisk status. Deltagere vil selvadministrere insulin under tilsyn fra indlæggelsesplejeteamet. Glykæmisk vurdering vil ske via kontinuerlig glukoseovervågning (CGM) med periodiske kapillære blodglukoseniveauvurderinger for sammenhæng. Sygeplejepersonale vil blive trænet i insulinpumpoprotokollen og sikkerhedskriterierne. Det kliniske og forskningsplejeteam vil overvåge plejen af disse deltagere.

Deltagere, der bliver klinisk ustabile (ændret mental status, vedvarende hyper-/hypoglykæmi eller uforudset kejsersnit under fuld narkose) vil blive overført til standard intravenøs (IV) insulinbehandling. Alle sådanne overgange vil blive dokumenteret som en del af overholdelses- og sikkerhedssporing. Disse data vil informere om specifikke kliniske faktorer kan identificere individer med højere risiko for bivirkninger, og derved guide fremtidige berettigelseskriterier for en RCT.

Kontrolgruppen vil bestå af historiske kontroller, der blev styret under tidligere standardpleje, som involverede afbrydelse af insulinpumper og igangsættelse af IV insulinbehandling under fødsel.

Denne pragmatiske intervention er designet til at teste den virkelighedsnære gennemførlighed, sikkerhed og acceptabilitet af at fortsætte insulinpumpeterapi under fødsel. Ved at indlejre denne protokol og dashboard i eksisterende indlæggelsessystemer, sigter vi mod at lette fremtidig opskalering og implementering på tværs af andre hospitalsmiljøer.

DATAINDSAMLING OG MÅL

• Mål 1 - Gennemførlighedsmetrikker:
• Rekrutteringsrate, samtykkerate, deltagerdemografi, protokoloverholdelse (procentdel af tid på tildelt insulinregime), andel, der kræver overgang til IV insulin og datakomplethed.
• Moderlige og Neonatale Sikkerhedsudfald: [MM2.1]
• Ud over gennemførlighedsudfald vil vi indsamle sekundære kliniske udfald. Disse udfald vil ikke blive brugt til hypotesetestning, men vil give foreløbige estimater af effektstørrelser og variabilitet til at informere stikprøvestørrelsesberegninger og udfaldselektion for en fremtidig multicenter RCT.
• Moderlige: Tid i målglukoseområde under fødsel (70-140 mg/dL), antal hypoglykæmiske (<70 mg/dL) og hyperglykæmiske (>200 mg/dL) hændelser, forekomst af diabetisk ketoacidose, behov for intervention for at korrigere unormalt blodglukoseniveau
• Neonatale: Forekomst af neonatal hypoglykæmi (<45 mg/dL), respiratorisk distress, hyperbilirubinæmi, der kræver behandling, neonatal intensivafdeling indlæggelse og fødselsvægtudfald.
• Mål 2- Interessentoplevelse:
• Patient: Postpartum spørgeskema, der vurderer tilfredshed med intrapartum diabetesstyring, følelse af autonomi, opfattet byrde og villighed til at bruge den tildelte metode i fremtidige fødsler.
• Udbydersygepleje: Strukturerede spørgeskemaer om komfort, arbejdsbyrde og opfattet sikkerhed af insulinstyringsprotokol.
• Sundhedssystem: Omkostningseffektivitetsanalyse for at evaluere potentielle omkostningsbesparelser forbundet med insulinpumpeterapi sammenlignet med intravenøs insulin. Dette vil inkludere analyse af direkte omkostninger såsom insulintildeling (pumpe vs. IV dråbe), farmaciresourceudnyttelse og sygeplejetid eller support krævet for hver tilgang.

DATAANALYSEPLAN Som en pilotundersøgelse er denne undersøgelse ikke styrket til hypotesetestning. Beskrivende statistik vil opsummere gennemførlighedsudfald (Mål 1) med punktestimater (middelværdier, standardafvigelser, kvantiler for kontinuerte variable og frekvenser og procentdele for kategoriske variable) sammenlignet med forudbestemte gennemførlighedskriterier. Vurdering af rekruttering, samtykke, frafaldsrater og foreløbige estimater af stikprøvestørrelse og usikkerhed vil blive brugt til at beregne stikprøvestørrelse for fremtidig undersøgelse.

For at vurdere rekrutteringsgennemførlighed vil vi estimere andelen af berettigede deltagere, der indskriver sig i undersøgelsen. Forudsat en rekrutteringsrate på 75% vil en stikprøvestørrelse på 30 deltagere tillade os at estimere denne rate med et 95% konfidensinterval (CI) på cirka ±15% (CI område: ~60%-90%).

Vi vil også evaluere protokoloverholdelse, defineret som andelen af deltagere, der forbliver på insulinpumpeterapi gennem hele intrapartum perioden ifølge protokollen. Hvis vi antager en overholdelsesrate på 85%, vil vores stikprøvestørrelse give et 95% CI på cirka ±13% (CI område: ~72%-98%). Disse præcisionsestimater er konsistente med anbefalede benchmarks for pilotundersøgelser og vil guide forfinelse af interventionsprotokoller, implementeringsstrategier og stikprøvestørrelsesberegninger for en fremtidig multicenter randomiseret kontrolleret undersøgelse.

Interventionsdeltagere (n=30) vil blive sammenlignet i et 2:1 forhold til historiske kontroller (n=60; total n=90), der modtog intravenøs insulin under fødsel. Disse udforskende sammenligninger vil undersøge moderlig glykæmisk kontrol, neonatale udfald og sundhedssystempåvirkninger.

For kliniske sikkerhedsudfald vil vi kategorisere og rapportere alle bivirkninger, alvorlige bivirkninger og uventede hændelser. Vi vil vurdere tid-i-område metrikker, estimere rater og variabilitet af moderlige og neonatale udfald gennem punktestimater med standardafvigelser og foreløbige hypotesetestresultater gennem analyse af udfaldvariabilitet.

For Mål 2 vil patient- og udbyderrapporterede udfald blive opsummeret ved hjælp af beskrivende statistik. Kvalitative data vil blive analyseret tematisk ved hjælp af standard kodningsprocedurer. Feedback vil blive brugt til at informere procedurer i den større fremtidige undersøgelse.

Dette projekt repræsenterer et kritisk skridt i at etablere min forskningsniche i krydsfeltet mellem diabetes- og kardiovaskulær sygdomshåndtering under graviditet. Som en tidlig karriereforsker er mit mål at udvikle et vedvarende program af klinisk forskning, der forbedrer plejeparadigmer for individer med prægestationel og gestationsdiabetes, samtidig med at udvide adgangen til højkvalitets, multidisciplinær pleje gennem MedStars Diabetes in Pregnancy program.

Resultaterne fra denne pilotundersøgelse vil direkte informere og tjene som foreløbige data for en fuldt styrket, multisite randomiseret kontrolleret undersøgelse, der sigter mod at evaluere den kliniske effektivitet, sikkerhed og acceptabilitet af at fortsætte CSII under fødsel. Vigtigt, denne fremtidige undersøgelse vil blive designet til at vurdere moderlige og neonatale udfald med tilstrækkelig styrke til at påvirke kliniske praksisretningslinjer.

Afhængigt af vellykket gennemførelse af piloten planlægger vi at søge finansiering gennem NICHD, NIDDK eller målrettede fondsbevillinger eller partnerskaber med diabetesteknologivirksomheder til at støtte en multicenterundersøgelse. Denne efterfølgende undersøgelse vil involvere samarbejde med yderligere akademiske medicinske centre for at sikre geografisk og demografisk diversitet, forbedre generaliserbarhed og stikprøvestørrelse og engagere bredere udbyderperspektiver. Vi vil også overveje at samarbejde med professionelle organisationer som The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) og American Diabetes Association (ADA) for at støtte spredning og retningslinjeudvikling.

Langsigtet har denne forskningslinje potentiale til at:

• Etablere evidensbaserede anbefalinger for intrapartum glukosestyring ved hjælp af CSII.
• Fremme patientcentrerede modeller af diabetespleje under fødsel.
• Reducere moderlige og neonatale komplikationer forbundet med suboptimal glykæmisk kontrol.
• Formindske sundhedssystembyrde gennem strømlinede insulinstyringsprotokoller.