大腸癌患者の治療経路の最適化

研究デザイン：

本研究は、NHS Lothianの大腸癌緊急診療経路（CRC USoC/urgent pathway）を介して紹介された患者の前向きコホートにおいて、複数回のFIT検査を実施します。 この経路は、大腸外科チームとウエスタン総合病院内に設置されたインターフェーストリアージオフィス（「FITオフィス」）によって調整されています。

現在の標準的な患者ケア：

「レッドフラッグ」の下部消化管症状を呈し、GP（一般開業医）を受診した患者は、CRC USoC経路に紹介されます。 一次医療圏外で同様の症状を呈する患者の緊急紹介も含まれます。

紹介状はNHS Lothian FITオフィスに送られます。 紹介状の受領により、患者には1つのFIT採集キット（Minaris Medical Co. Ltd）と情報パンフレットが郵送されます。 数日以内に、2つ目のFIT採集キットと情報パンフレットが患者に送られます。 患者は、FIT分析のために便サンプルを提供し、そのサンプルをGP診療所に提出するよう指示されます。 患者は、1回目と2回目のサンプル採取の間を約4日空けるよう指示されます。

FITサンプルはGPから、UKAS認定のNHS Tayside Blood Sciences研究所（Ninewells病院、ダンディー）に送られ、ISO15189基準に従ってHM-JACKarc分析装置（Minaris Medical Co. Ltd）を使用して分析されます。 結果はNHS TaysideからNHS Lothian内の患者の電子健康記録に自動的に転送されます。 NHS Lothian FITオフィスは、紹介状と届くFIT結果を日々監視します。 FITキット郵送から10日経過してもFIT結果がアップロードされない場合、患者にはフォローアップの電話がかけられます。

2回のFITのうち高い方の結果が患者管理を決定します。 結果は<10から≥400 µgHb/gの範囲です。 主に3つのカテゴリーがあります：

1. 最高FIT結果 <10 µgHb/g：患者紹介状は大腸外科コンサルタント医師にレビューのため送られます - これらの患者の大多数は臨床的安全網レターを受け取りますが、約30%がCTコロノグラフィーまたは大腸内視鏡検査を受けます。
2. 最高FIT結果 10-79 µgHb/g：NHS Lothian FITオフィスにより患者にCTコロノグラフィーが依頼されます。 その結果は担当大腸外科コンサルタント医師に送られます。 患者が若年であるか、直腸出血を呈している場合は、代わりに大腸内視鏡検査が依頼されます。
3. 最高FIT結果 ≥80 µgHb/g：臨床的に適切であれば（紹介状内のGPによって判断）、NHS Lothian FITオフィスにより患者に大腸内視鏡検査が依頼されます。 結果は担当大腸外科コンサルタント医師に送られます。

患者が2回の陰性結果を得た場合、コンサルタント医師から安全網を提供する標準化されたレターを受け取ります。 それ以外の場合、患者はその後、計画された検査（例：内視鏡部門からの大腸内視鏡検査のレターとパック、または放射線科部門からの同様の情報パック）の指示を含む、関連部門からの連絡を受け取ります。 検査後、患者は臨床チームによって検査結果に基づいて適切に管理されます。

介入の実施：

臨床および研究チームは、USoCおよび緊急紹介からのFIT結果を監視します。 2つのFITサンプルを提供した患者が含まれます。 2回の陰性結果（<10 µgHb/g）の患者は除外されます。

適格患者は、両方のFIT結果が返され、臨床チームによって検査の臨床決定（すなわちCTコロノグラフィーまたは大腸内視鏡検査）がなされた後、研究チームのメンバーによって連絡されます。 研究への参加に同意する場合、患者情報シート（PIS）、追加のFITサンプルキットと説明書、同意書と同意書返信用の切手付き封筒を含む研究情報パックが送られます。 患者のGPには、研究の詳細、参加内容、臨床ケアへの影響を含むレターが送られます。

本研究は追加の複数回FIT検査を実施します。 参加者は、大腸検査を受けるまで、3週間毎週FITサンプルを提供するよう求められます。 患者は、標準経路内で実施されているように、採取した便サンプルをGPに提出してNHS Taysideに送付するよう助言されます。 FIT結果はNHS Lothian内の患者のEHRにアップロードされます。 適切な患者とサンプルの募集を確保するため、参加者は募集開始1週間後に電話され、懸念事項を話し合い、サンプル採取を促します。

追加の3回のFIT結果が臨床ケアに影響を与える可能性は低いです。 結果はFITオフィスが受信する際に研究チームによって監視されます。 患者は、上記で詳細に述べたように、最初の2回のFIT結果に基づいた標準的な臨床ケアを継続します。 サンプル採取は、大腸検査のための腸管準備時に行うべきではありません。 追加のFIT検査（検査3-5）が検査1-2よりも著しく高いFIT値を返すケースが少量存在する可能性があります。 これは、最初のFIT結果が<80 µgHb/gの患者が追加のFIT結果≥80 µgHb/gを返す特定の状況に関連します。 最初に、USoC/緊急経路に従ってCTコロノグラフィーが予定されていたでしょう。 ≥80 µgHb/gの結果を確認した場合、研究チームは関連する臨床医に連絡してこの結果を強調し、臨床経路に従って大腸内視鏡検査の実施を推奨します。 逆に、追加検査が最初の2回のFIT検査よりも低い場合、経路管理の縮小は行われません。 患者は、追加のFIT結果について、それが検査1-2よりも著しく高い場合、または患者が研究チームに問い合わせた場合を除き、定期的に通知されません。

患者は、特に癌関連の転帰のために、データ収集目的（これ以上の介入は行われません）で10年間のフォローアップに本研究に含まれます。

追加サンプル収集：

この前向き介入研究は、早期発見を助ける可能性のあるバイオマーカーのサンプルを収集する独自の機会を提供します。 患者の糞便と血清のメタボロミクス分析は、大腸癌検出を改善することが示されています。 糞便および血漿短鎖脂肪酸（SCFA）分析と血漿リピドミクスの結果は、従来のFIT分析と組み合わせて使用され、大腸癌に対する全体的な特異性を改善できます。 SCFAは、腸内細菌叢によるデンプン消化の副産物であり、大腸癌患者では変化します。 これらの変化は糞便と血清の両方で検出可能です。 さらに、cf-およびct-DNAは早期大腸癌の検出において高い感度を持つことが示されています。

内視鏡検査が追加サンプル収集の機会を提供するため、大腸内視鏡検査が予定されている症状のある患者のみが含まれます。

追加の糞便と血液サンプルは、エジンバラ大学（UoE）遺伝学・癌研究所（IGC）の大腸癌遺伝学グループ研究室の安全な場所で-80°Cで保存されます。 ガスクロマトグラフィーは、サンプル内のSCFA/脂質構造と濃度レベルを分析するために適用され、グラスゴー大学で実施されます。 cf-およびct-DNA分析はエジンバラ大学で現地で実施されます。

募集：

本研究の募集は1年間行われます。 募集数は経路データに基づいています。 2024年には、2,000人の症状のある患者が紹介され、2回のFIT提出後、少なくとも1回の陽性FIT結果がありました。 このコホートにおける大腸癌有病率は0.077%です。

5回の検査にわたる脱落を推定するための研究比較対象はありません。 RFITの返送率は、2回および3回のFITでそれぞれ64%および57%でした。 さらに、当ユニット内の以前の研究（Gerrard et al, 2023）と比較して、提案された研究内のすべての患者は陽性FITを持ち、検査を待っています。 したがって、参加者はより多くのサンプルを提供することに関心を持っている可能性があります。 地域データと経験は、サンプル採取を促すための患者フォローアップ電話の重要性を示しており、これは研究計画に組み込まれています。

約25%の患者が研究適格性を満たさない、電話に出ない、または参加しないと予想されます。 さらに推定25%が追加のFIT検査を提出しないと予想されます。 したがって、1年間で合計約1,000人の患者が5回のFIT検査を提出すると予測します（関連コホートの50%）。