Optimalizace léčebných postupů u pacientů s kolorektálním karcinomem

Design studie:

Tato výzkumná studie provede opakované testování FIT u prospektivní kohorty pacientů odeslaných přes cestu NHS Lothian CRC USoC/urgentní cestu. Tato cesta je koordinována týmem kolorektální chirurgie a Úřadem pro třídění rozhraní („FIT kancelář“) umístěným ve Všeobecné nemocnici Western General.

Aktuální standardní péče o pacienty:

Pacient s „červenými příznaky“ dolního GI traktu, který se objeví u svého praktického lékaře, je odeslán na cestu CRC USoC. Rychlé žádanky pro pacienty s podobnými příznaky mimo primární péči jsou také zahrnuty.

Žádanky jsou zasílány do kanceláře NHS Lothian FIT. Přijetí žádanky spustí odeslání 1 FIT sběrné sady (Minaris Medical Co. Ltd) a informačního letáku pacientovi. Během několika dní je pacientovi zaslána druhá FIT sběrná sada a informační leták. Pacient je instruován, aby poskytl vzorek stolice pro analýzu FIT a odevzdal vzorky ve své ordinaci praktického lékaře. Pacient je instruován, aby mezi prvním a druhým odběrem vzorků nechal přibližně 4 dny.

Vzorky FIT jsou odesílány od praktického lékaře do laboratoře NHS Tayside Blood Sciences akreditované UKAS, která sídlí v nemocnici Ninewells (Dundee), kde jsou vzorky analyzovány podle norem ISO15189 pomocí analyzátoru HM-JACKarc (Minaris Medical Co. Ltd). Výsledky jsou automaticky přenášeny z NHS Tayside do elektronického zdravotního záznamu pacienta v rámci NHS Lothian. Kancelář NHS Lothian FIT denně monitoruje žádanky a příchozí výsledky FIT. Následný hovor je proveden pacientům, pokud uplyne 10 dnů od odeslání FIT sady bez nahrání výsledku FIT.

Nejvyšší výsledek ze dvou testů FIT určuje management pacienta. Výsledky se pohybují od <10 do ≥400 µgHb/g. Existují 3 hlavní kategorie:

1. Nejvyšší výsledek FIT <10 µgHb/g: Žádanky pacientů jsou odeslány konzultantům kolorektálních chirurgů k přezkoumání – většina těchto pacientů obdrží dopis s klinickým zajištěním, nicméně přibližně 30 % podstoupí CT kolonografii nebo kolonoskopii.
2. Nejvyšší výsledek FIT 10-79 µgHb/g: Pro pacienta je kanceláří NHS Lothian FIT požadována CT kolonografie. Výsledky jsou zaslány konzultantovi kolorektálního chirurga na službě. Pokud je pacient mladý nebo má rektální krvácení, je místo toho požadována kolonoskopie.
3. Nejvyšší výsledek FIT ≥80 µgHb/g: Pokud je to klinicky vhodné (posouzeno praktickým lékařem v žádance), je pro pacienta kanceláří NHS Lothian FIT požadována kolonoskopie. Výsledky jsou zaslány konzultantovi kolorektálního chirurga na službě.

Pokud mají pacienti dva negativní výsledky, obdrží standardizovaný dopis od konzultanta poskytujícího zajištění. Jinak pacienti následně obdrží korespondenci od příslušného oddělení s pokyny k plánovanému vyšetření, např. dopis o kolonoskopii a balíček od oddělení endoskopie nebo podobný informační balíček od oddělení radiologie. Po vyšetření jsou pacienti následně vhodně vedeni na základě výsledků vyšetření klinickým týmem.

Implementace intervence:

Klinický a výzkumný tým bude monitorovat výsledky FIT z USoC a urgentních žádanek. Budou zahrnuti pacienti, kteří poskytli 2 vzorky FIT. Pacienti se 2 negativními výsledky (<10 µgHb/g) budou vyloučeni.

Způsobilí pacienti budou kontaktováni členem výzkumného týmu poté, co budou vráceny oba výsledky FIT a klinický tým učiní klinické rozhodnutí o vyšetření (tj. CT kolonografie nebo kolonoskopie). Pokud souhlasí s účastí ve studii, bude jim zaslán informační balíček výzkumné studie obsahující informační listy pro pacienty (PIS), další FIT vzorkové sady s pokyny a formulář souhlasu s předplacenou obálkou pro vrácení formuláře souhlasu. Praktickému lékaři pacienta bude zaslán dopis obsahující podrobnosti studie, co účast zahrnuje a jakýkoliv dopad na klinickou péči.

Výzkumná studie zavede další opakované testování FIT. Účastníci budou požádáni, aby poskytovali týdenní vzorek FIT po dobu 3 týdnů – dokud nepodstoupí kolonické vyšetření. Pacientům bude doporučeno odevzdat sebraný vzorek stolice svému praktickému lékaři k doručení do NHS Tayside, jak se provádí ve standardní cestě. Výsledky FIT budou nahrány do EHR pacienta v rámci NHS Lothian. Aby bylo zajištěno adekvátní zapojení pacientů a odběr vzorků, budou účastníci kontaktováni týden po zahájení náboru, aby probrali jakékoliv obavy a povzbudili k odběru vzorků.

Další 3 výsledky FIT pravděpodobně neovlivní klinickou péči. Výsledky budou monitorovány výzkumným týmem, jak jsou přijímány kanceláří FIT. Pacienti budou pokračovat se standardní klinickou péčí na základě svých 2 počátečních výsledků FIT, jak je uvedeno výše. Odběr vzorků by neměl být prováděn v době přípravy střev pro kolonická vyšetření. Může existovat malý podíl případů, kdy další testy FIT (testy 3-5) vrátí výrazně vyšší hodnotu FIT než testy 1-2. To se týká konkrétní situace, kdy pacienti s počátečními výsledky FIT <80 µgHb/g vrátí další výsledek FIT ≥80 µgHb/g. V prvním případě by jim byla naplánována CT kolonografie podle naší cesty USoC/urgentní cesty. Po identifikaci výsledku ≥80 µgHb/g výzkumný tým kontaktuje příslušného klinika, aby upozornil na tento výsledek, a podle naší klinické cesty doporučí provedení kolonoskopie. Naopak, nebude docházet k deeskalaci managementu cesty, pokud budou další testy nižší než počáteční 2 testy FIT. Pacienti nebudou rutinně informováni o svých dalších výsledcích FIT, pokud nejsou výrazně vyšší než testy 1-2 nebo pokud se pacient neobrátí na výzkumný tým s dotazem.

Pacienti budou zahrnuti do naší studie pro 10leté sledování, aby bylo možné sbírat data (nebude probíhat žádná další intervence), zejména pro výsledky související s rakovinou.

Dodatečný odběr vzorků:

Prospektivní intervenční studie představuje jedinečnou příležitost ke sběru vzorků pro potenciální biomarkery, které mohou pomoci včasné detekci. Metabolomická analýza stolice pacientů a krevního séra se ukázala jako zlepšující detekci CRC. Výsledky analýzy fekálních a plazmatických mastných kyselin s krátkým řetězcem (SCFA) a plazmatické lipidomiky mohou být použity v kombinaci s tradiční analýzou FIT ke zlepšení celkové specificity pro CRC. SCFA jsou vedlejší produkty trávení škrobů střevní mikrobiotou a jsou změněny u pacientů s CRC. Tyto změny jsou detekovatelné jak ve stolici, tak v krevním séru. Dále bylo prokázáno, že cf- a ct-DNA mají vysokou senzitivitu při detekci časného kolorektálního karcinomu.

Symptomatičtí pacienti naplánovaní na kolonoskopii budou zahrnuti pouze tehdy, pokud účast na endoskopii poskytne příležitost pro dodatečný odběr vzorků.

Další vzorky stolice a krve budou uloženy při -80°C na bezpečném místě v laboratořích Skupiny pro genetiku rakoviny tlustého střeva na Institutu genetiky a rakoviny (IGC) Univerzity v Edinburghu (UoE). Plynová chromatografie bude použita k analýze struktury SCFA/lipidů a koncentračních hladin ve vzorcích, která bude probíhat na Univerzitě v Glasgow. Analýza cf- a ct-DNA bude probíhat lokálně na Univerzitě v Edinburghu.

Nábor:

Nábor do naší studie bude probíhat po dobu 1 roku. Údaje o náboru jsou založeny na datech z cesty. Během roku 2024 bylo odesláno 2 000 symptomatických pacientů a měli alespoň jeden pozitivní výsledek FIT po odeslání dvou testů FIT. Prevalence CRC v této kohortě je 0,077 %.

Neexistují žádné studijní komparátory pro odhad vypadnutí během pěti testů. Míra návratnosti RFIT byla 64 % a 57 % pro dva a tři testy FIT. Dále, ve srovnání s předchozím výzkumem v rámci jednotky (Gerrard et al, 2023), všichni pacienti v navrhované studii budou mít pozitivní FIT a budou čekat na vyšetření. Účastníci tedy mohou mít zájem poskytnout více vzorků. Místní data a zkušenosti naznačují důležitost následného hovoru s pacientem k povzbuzení odběru vzorků, což je zahrnuto do výzkumného plánu.

Očekáváme, že přibližně 25 % pacientů nesplní studijní způsobilost, nezvedne telefon nebo se neúčastní. Další odhadovaných 25 % neodevzdá další testy FIT. Proto předpovídáme celkem přibližně 1 000 pacientů, kteří odešlou pět testů FIT během 1 roku (50 % relevantní kohorty).