Optimering av patientvägar för kolorektalcancer

Studiedesign:

Denna forskningsstudie kommer att genomföra flera FIT-tester i en prospektiv kohort av patienter som remitterats via NHS Lothians CRC USoC/akuta väg. Denna väg samordnas av kolorektalkirurgiteamet och Interface Triage Office ('FIT-kontoret') som finns på Western General Hospital.

Nuvarande standardvård för patienter:

En patient med 'röda flaggor' för nedre GI-symtom som uppsöker sin husläkare remitteras till CRC USoC-vägen. Akuta remisser för patienter med liknande symtom utanför primärvården inkluderas också.

Remisser skickas till NHS Lothians FIT-kontor. Mottagandet av en remiss utlöser att ett FIT-insamlingskit (Minaris Medical Co. Ltd) och ett informationsblad skickas till patienten. Inom några dagar skickas ett andra FIT-insamlingskit och informationsblad till patienten. Patienten instrueras att lämna en avföringsprov för FIT-analys och att lämna proverna till sin husläkarmottagning. Patienten instrueras att låta cirka 4 dagar förflyta mellan första och andra provtagningen.

FIT-prover skickas från husläkaren till det UKAS-ackrediterade NHS Tayside Blood Sciences-laboratoriet baserat på Ninewells Hospital (Dundee) där prover analyseras enligt ISO15189-standarder med HM-JACKarc-analysatorn (Minaris Medical Co. Ltd). Resultaten överförs automatiskt från NHS Tayside till patientens elektroniska journal inom NHS Lothian. NHS Lothians FIT-kontor övervakar remisser och inkommande FIT-resultat dagligen. En uppföljningssamtal görs till patienterna om 10 dagar förflutit från postningen av FIT-kiten utan att ett FIT-resultat laddats upp.

Det högsta resultatet av de två FIT-testerna dikterar patienthanteringen. Resultaten sträcker sig från <10 till ≥400 µgHb/g. Det finns tre huvudkategorier:

1. Högsta FIT-resultat <10 µgHb/g: Patientremisser skickas till konsultkolorektalkirurger för granskning – majoriteten av dessa patienter får ett kliniskt säkerhetsnätbrev, men cirka 30% genomgår CT-kolonografi eller kolonoskopi.
2. Högsta FIT-resultat 10-79 µgHb/g: En CT-kolonografi begärs för patienten av NHS Lothians FIT-kontor. Resultaten av detta skickas till jourhavande konsultkolorektalkirurg. Om patienten är ung eller har rektal blödning begärs en kolonoskopi istället.
3. Högsta FIT-resultat ≥80 µgHb/g: Om det är kliniskt lämpligt (bedömt av husläkaren inom remissen), begärs en kolonoskopi för patienten av NHS Lothians FIT-kontor. Resultaten skickas till jourhavande konsultkolorektalkirurg.

Om patienter har två negativa resultat kommer de att få ett standardiserat brev från konsulten som ger säkerhetsnätning. Annars kommer patienter därefter att få korrespondens från relevant avdelning med instruktioner för sin planerade utredning, t.ex. kolonoskopibrev och paket från endoskopiavdelningen, eller liknande informationspaket från radiologiavdelningen. Efter utredning hanteras patienterna sedan på lämpligt sätt baserat på utredningsfynden av det kliniska teamet.

Implementering av intervention:

De kliniska och forskningsteamen kommer att övervaka FIT-resultaten från USoC och akuta remisser. Patienter som har lämnat 2 FIT-prover kommer att inkluderas. Patienter med 2 negativa resultat (<10 µgHb/g) kommer att exkluderas.

Berättigade patienter kommer att kontaktas av en medlem av forskningsteamet efter att båda FIT-resultaten har returnerats och ett kliniskt beslut om utredning har fattats av det kliniska teamet (dvs. CT-kolonografi eller kolonoskopi). Om de är villiga att delta i studien kommer de att skickas ett forskningsstudieinformationspaket innehållande patientinformationsblad (PIS), ytterligare FIT-provtagningskit med instruktioner och ett samtyckesformulär med ett förfrankerat kuvert för återsändning av samtyckesformuläret. Patientens husläkare kommer att skickas ett brev innehållande studiedetaljer, vad deltagande innebär och eventuell påverkan på klinisk vård.

Forskningsstudien kommer att genomföra ytterligare flera FIT-tester. Deltagare kommer att ombedjas att lämna ett veckovis FIT-prov i 3 veckor – tills de genomgår kolonutredning. Patienter kommer att rådas att lämna sitt insamlade avföringsprov till sin husläkare för leverans till NHS Tayside, som vad som utförs inom standardvägen. FIT-resultat kommer att laddas upp till patientens EHR inom NHS Lothian. För att säkerställa tillräcklig patient- och provrekrytering kommer deltagare att ringas en vecka in i rekryteringen för att diskutera eventuella frågor och uppmuntra provtagning.

De ytterligare 3 FIT-resultaten kommer troligen inte att påverka den kliniska vården. Resultaten kommer att övervakas av forskningsteamet när de tas emot av FIT-kontoret. Patienter kommer att fortsätta med standard klinisk vård baserat på sina 2 initiala FIT-resultat, som beskrivits ovan. Provtagning bör inte ske vid tiden för tarmförberedelse för kolonutredningar. Det kan finnas en liten andel fall där de ytterligare FIT-testerna (test 3-5) returnerar ett betydligt högre FIT-värde än test 1-2. Detta relaterar till en specifik situation där patienter med initiala FIT-resultat på <80 µgHb/g returnerar ett ytterligare FIT-resultat på ≥80 µgHb/g. I första hand skulle de ha schemalagts för en CT-kolonografi enligt vår USoC/akuta väg. Vid identifiering av ett resultat på ≥80 µgHb/g kommer forskningsteamet att kontakta relevant kliniker för att lyfta fram detta resultat, och enligt vår kliniska väg, rekommendera att en kolonoskopi utförs. Omvänt kommer det inte att ske någon nedtrappning av väghantering om de ytterligare testerna är lägre än de initiala 2 FIT-testerna. Patienter kommer inte att informeras rutinmässigt om sina ytterligare FIT-resultat om de inte är betydligt högre än test 1-2 eller om patienten kontaktar forskningsteamet för att fråga.

Patienter kommer att inkluderas i vår studie för 10-årsuppföljning, för att möjliggöra datainsamlingsändamål (ingen ytterligare intervention kommer att äga rum), särskilt för cancerrelaterade utfall.

Ytterligare provinsamling:

Den prospektiva interventionsstudien representerar en unik möjlighet att samla in prover för potentiella biomarkörer som kan hjälpa till med tidig upptäckt. Metabolomanalys av patienters avföring och blodserum har visats förbättra CRC-upptäckt. Resultaten av analys av kortkedjiga fettsyror (SCFA) i avföring och plasma och plasmalipidomik kan användas i kombination med traditionell FIT-analys för att förbättra den övergripande specificiteten för CRC. SCFA:er är biprodukter från tarmmikrobiotas nedbrytning av stärkelse och förändras hos patienter med CRC. Dessa förändringar är detekterbara både i avföring och i blodserum. Dessutom har cf- och ct-DNA visat ha hög känslighet vid upptäckt av tidig kolorektalcancer.

Symptomatiska patienter schemalagda för kolonoskopi kommer endast att inkluderas eftersom deltagande i endoskopi ger en möjlighet för ytterligare provinsamling.

Ytterligare avförings- och blodprover kommer att förvaras vid -80°C på en säker plats i Colon Cancer Genetic Group-laboratorierna vid University of Edinburgh (UoE) Institute of Genetics and Cancer (IGC). Gaskromatografi kommer att tillämpas för att analysera SCFA/lipidstruktur och koncentrationsnivåer inom proverna, vilket kommer att äga rum vid University of Glasgow. cf- och ct-DNA-analys kommer att äga rum lokalt vid University of Edinburgh.

Rekrytering:

Vår studierekrytering kommer att pågå i 1 år. Rekryteringssiffror baseras på vägdata. Under 2024 remitterades 2 000 symptomatiska patienter och hade minst ett positivt FIT-resultat efter inlämning av två FIT-tester. CRC-prevalens i denna kohort är 0,077%.

Det finns inga studiekomparatorer för att uppskatta bortfall över fem tester. RFIT-returhastigheten var 64% respektive 57% för två och tre FIT-tester. Dessutom, i jämförelse med tidigare forskning inom enheten (Gerrard et al, 2023), kommer alla patienter inom den föreslagna studien att ha ett positivt FIT och vänta på utredning. Således kan deltagare ha ett investerat intresse av att lämna fler prover. Lokal data och erfarenhet betonar vikten av ett patientuppföljningssamtal för att uppmuntra provtagning, vilket är inkorporerat i forskningsplanen.

Vi förväntar oss att cirka 25% av patienterna inte kommer att uppfylla studieberättigande, svara i telefon eller delta. Ytterligare uppskattningsvis 25% kommer inte att lämna in ytterligare FIT-tester. Därför förutspår vi totalt ~1 000 patienter som lämnar in fem FIT-tester över en 1-årsperiod (50% av relevant kohort).