Optimalisering av pasientforløp for tykktarmskreft

Studiedesign:

Denne forskningsstudien vil utføre multiple FIT-tester i en prospektiv kohort av pasienter henvist gjennom NHS Lothian CRC USoC/hasterutegangen. Denne ruten er koordinert av Colorectal Surgery-teamet og Interface Triage Office ('FIT-kontoret') som ligger på Western General Hospital.

Nåværende standard pasientbehandling:

En pasient med 'rødt flagg' nedre GI-symptomer som presenterer seg for fastlegen sin, blir henvist til CRC USoC-ruten. Hastehenvisninger for pasienter med lignende symptomer utenfor primærhelsetjenesten er også inkludert.

Henvisninger sendes til NHS Lothian FIT-kontoret. Mottak av henvisning utløser utsending av 1 FIT-innsamlingssett (Minaris Medical Co. Ltd) og informasjonsbrosjyre til pasienten. Innen noen få dager sendes et andre FIT-innsamlingssett og informasjonsbrosjyre til pasienten. Pasienten får instruks om å gi en avføringsprøve for FIT-analyse, og å levere prøvene til fastlegepraksisen sin. Pasienten får instruks om å la omtrent 4 dager gå mellom 1. og 2. prøveinnsamling.

FIT-prøver sendes fra fastlegen til det UKAS-akkrediterte NHS Tayside Blood Sciences-laboratoriet basert på Ninewells Hospital (Dundee) hvor prøver analyseres etter ISO15189-standarder ved bruk av HM-JACKarc-analysatoren (Minaris Medical Co. Ltd). Resultater overføres automatisk fra NHS Tayside til pasientens elektroniske helseregister innen NHS Lothian. NHS Lothian FIT-kontoret overvåker henvisninger og innkommende FIT-resultater daglig. En oppfølgingssamtale gjøres til pasientene hvis 10 dager går fra utsending av FIT-settet uten opplasting av et FIT-resultat.

Det høyeste resultatet av de to FIT-testene dikterer pasientbehandlingen. Resultater spenner fra <10 til ≥400 µgHb/g. Det er 3 hovedkategorier:

1. Høyeste FIT-resultat <10 µgHb/g: Pasienthenvisninger sendes til konsulent kolorektalkirurger for gjennomgang – flertallet av disse pasientene mottar et klinisk sikkerhetsnettbrev, men ~30% gjennomgår CT-kolonografi eller koloskopi.
2. Høyeste FIT-resultat 10-79 µgHb/g: En CT-kolonografi forespørres for pasienten av NHS Lothian FIT-kontoret. Resultater av dette sendes til vaktkonsulent kolorektalkirurg. Hvis pasienten er ung eller presenterer med rektal blødning, forespørres en koloskopi i stedet.
3. Høyeste FIT-resultat ≥80 µgHb/g: Hvis klinisk passende (vurdert av fastlege i henvisningen), forespørres en koloskopi for pasienten av NHS Lothian FIT-kontoret. Resultater sendes til vaktkonsulent kolorektalkirurg.

Hvis pasienter har to negative resultater vil de motta et standardisert brev fra konsulenten som gir sikkerhetsnett. Ellers vil pasienter deretter motta korrespondanse fra relevant avdeling med instrukser om deres planlagte undersøkelse f.eks. koloskopibrev og pakke fra Endoskopiavdelingen, eller lignende informasjonspakke fra Radiologiavdelingen. Etter undersøkelse blir pasientene deretter passende behandlet basert på undersøkelsesfunn av det kliniske teamet.

Implementering av intervensjon:

De kliniske og forskningsteamene vil overvåke FIT-resultatene fra USoC og hastehenvisninger. Pasienter som har levert 2 FIT-prøver vil bli inkludert. Pasienter med 2 negative resultater (<10 µgHb/g) vil bli ekskludert.

Kvalifiserte pasienter vil bli kontaktet av et medlem av forskningsteamet etter at begge FIT-resultater er returnert og en klinisk beslutning om undersøkelse er tatt av det kliniske teamet (dvs. CT-kolonografi eller koloskopi). Hvis de er enige i å delta i studien, vil de bli sendt en forskningsstudie informasjonspakke som inneholder pasientinformasjonsark (PIS), ekstra FIT-prøvesett med instrukser og et samtykkeskjema med en forhåndsbetalt konvolutt for retur av samtykkeskjema. Pasientens fastlege vil bli sendt et brev som inneholder studiedetaljer, hva deltakelse innebærer og eventuell påvirkning på klinisk behandling.

Forskningsstudien vil iverksette ekstra multiple FIT-testing. Deltakere vil bli bedt om å gi en ukentlig FIT-prøve i 3 uker – til de gjennomgår kolonundersøkelse. Pasienter vil bli rådet til å levere sin innsamlede avføringsprøve til fastlegen for levering til NHS Tayside, som det som utføres innen standardruten. FIT-resultater vil bli lastet opp til pasientens EHR innen NHS Lothian. For å sikre tilstrekkelig pasient- og prøverekruttering vil deltakere bli ringt en uke inn i rekrutteringen for å diskutere eventuelle bekymringer og oppmuntre til prøveinnsamling.

De ekstra 3 FIT-resultatene vil trolig ikke påvirke klinisk behandling. Resultater vil bli overvåket av forskningsteamet når de mottas av FIT-kontoret. Pasienter vil fortsette med standard klinisk behandling basert på deres 2 første FIT-resultater, som detaljert ovenfor. Innsamling av prøver bør ikke tas på tidspunktet for tarmforberedelse for kolonundersøkelser. Det kan være en liten andel tilfeller der de ekstra FIT-testene (test 3-5) returnerer en betydelig høyere FIT-verdi enn test 1-2. Dette relaterer til en spesifikk situasjon der pasienter med første FIT-resultater på <80 µgHb/g returnerer et ekstra FIT-resultat ≥80 µgHb/g. I første omgang ville de ha blitt planlagt en CT-kolonografi i henhold til vår USoC/hasterute. Ved identifisering av et resultat på ≥80 µgHb/g vil forskningsteamet kontakte relevant kliniker for å fremheve dette resultatet, og i henhold til vår kliniske rute, anbefale en koloskopi å bli utført. Omvendt vil det ikke være noen nedtrapping av rutebehandling dersom de ekstra testene er lavere enn de første 2 FIT-testene. Pasienter vil ikke rutinemessig bli informert om sine ekstra FIT-resultater med mindre de er betydelig høyere enn test 1-2 eller hvis pasienten kontakter forskningsteamet for å spørre.

Pasienter vil bli inkludert i vår studie for 10-års oppfølging, for å tillate datainnsamlingsformål (ingen ytterligere intervensjon vil finne sted), spesielt for kreftrelaterte utfall.

Ekstra prøveinnsamling:

Den prospektive intervensjonsstudien representerer en unik mulighet til å samle prøver for potensielle biomarkører som kan hjelpe tidlig oppdagelse. Metabolomisk analyse av pasientavføring og blodserum har vist seg å forbedre CRC-deteksjon. Resultatene av fækal og plasma kortkjedet fettsyre (SCFA) analyse og plasma lipidomics kan brukes i kombinasjon med tradisjonell FIT-analyse for å forbedre total spesifisitet for CRC. SCFAer er biprodukter fra tarmmikrobiota fordøyelse av stivelser og er endret hos pasienter med CRC. Disse endringene er påvisbare i både avføring og i blodserum. Videre har cf- og ct-DNA vist seg å ha høy sensitivitet i deteksjon av tidlig kolorektalkreft.

Symptomatiske pasienter planlagt for koloskopi vil bare bli inkludert ettersom oppmøte ved endoskopi gir en mulighet for ekstra prøveinnsamling.

Ekstra fækale og blodprøver vil bli lagret ved -80°C på et sikkert sted i Colon Cancer Genetic Group-laboratoriene ved University of Edinburgh (UoE) Institute of Genetics and Cancer (IGC). Gasskromatografi vil bli brukt til å analysere SCFA/lipidstruktur og konsentrasjonsnivåer innen prøver, som vil finne sted ved University of Glasgow. cf- og ct-DNA analyse vil finne sted lokalt ved University of Edinburgh.

Rekruttering:

Vår studierekruttering vil finne sted i 1 år. Rekrutterings tall er basert på rutenedata. I løpet av 2024 ble 2 000 symptomatiske pasienter henvist, og hadde minst ett positivt FIT-resultat etter innlevering av to FIT-er. CRC-prevalens i denne kohorten er 0,077%.

Det er ingen studiekontrollgrupper for å estimere frafall over fem tester. RFIT-returraten var 64% og 57% for to og tre FIT-er, henholdsvis. Videre, i sammenligning med tidligere forskning innen enheten (Gerrard et al, 2023), vil alle pasienter innen den foreslåtte studien ha en positiv FIT og vente på undersøkelse. Dermed kan deltakere ha investert interesse i å gi flere prøver. Lokale data og erfaring indikerer viktigheten av en pasientoppfølgingssamtale for å oppmuntre til prøveinnsamling, som er innarbeidet i forskningsplanen.

Vi forventer at rundt 25% av pasientene ikke vil oppfylle studie kvalifikasjoner, svare på telefonen eller delta. En ytterligere estimert 25% vil ikke sende inn ekstra FIT-tester. Derfor forutsier vi totalt ~1 000 pasienter som sender inn fem FIT-tester over en 1-års periode (50% av relevant kohort).