Optimering af kolorektal cancer patientforløb

Studiedesign:

Denne forskningsundersøgelse vil udføre flere FIT-testninger i en prospektiv kohorte af patienter henvist gennem NHS Lothian CRC USoC/akut sti. Denne sti er koordineret af kolorektalkirurgi-teamet og Interface Triage Office ('FIT-kontoret') placeret på Western General Hospital.

Nuværende standard patientbehandling:

En patient med 'rødt flag' nedre GI-symptomer, der præsenterer for deres praktiserende læge, henvises til CRC USoC-stien. Akutte henvisninger for patienter med lignende symptomer uden for primærplejen er også inkluderet.

Henvisninger sendes til NHS Lothian FIT-kontoret. Modtagelse af henvisning udløser afsendelse af 1 FIT-indsamlingskit (Minaris Medical Co. Ltd) og informationsbroschure til patienten. Inden for få dage sendes et andet FIT-indsamlingskit og informationsbroschure til patienten. Patienterne instrueres i at levere en afføringsprøve til FIT-analyse og aflevere prøverne til deres praktiserende læge. Patienterne instrueres i at lade omkring 4 dage gå mellem 1. og 2. prøveindsamling.

FIT-prøver sendes fra den praktiserende læge til det UKAS-akkrediterede NHS Tayside Blood Sciences laboratorium baseret på Ninewells Hospital (Dundee), hvor prøver analyseres efter ISO15189-standarder ved brug af HM-JACKarc-analysatoren (Minaris Medical Co. Ltd). Resultater overføres automatisk fra NHS Tayside til patientens elektroniske sundhedsjournal inden for NHS Lothian. NHS Lothian FIT-kontoret overvåger henvisninger og indkommende FIT-resultater dagligt. En opfølgende opkald foretages til patienterne, hvis der går 10 dage fra afsendelse af FIT-kittet uden upload af et FIT-resultat.

Det højeste resultat af de to FIT-tester dikterer patientbehandlingen. Resultater spænder fra <10 til ≥400 µgHb/g. Der er 3 hovedkategorier:

1. Højeste FIT-resultat <10 µgHb/g: Patienthenvisninger sendes til konsulentkolorektalkirurger til gennemgang - størstedelen af disse patienter modtager et klinisk sikkerhedsnet-brev, dog gennemgår ~30% CT-koloskopi eller koloskopi.
2. Højeste FIT-resultat 10-79 µgHb/g: En CT-koloskopi anmodes for patienten af NHS Lothian FIT-kontoret. Resultater af dette sendes til vagthavende konsulentkolorektalkirurg. Hvis patienten er ung eller præsenterer med rektal blødning, anmodes der i stedet om en koloskopi.
3. Højeste FIT-resultat ≥80 µgHb/g: Hvis klinisk passende (vurderet af praktiserende læge i henvisningen), anmodes der om en koloskopi for patienten af NHS Lothian FIT-kontoret. Resultater sendes til vagthavende konsulentkolorektalkirurg.

Hvis patienter har to negative resultater, vil de modtage et standardiseret brev fra konsulenten, der giver sikkerhedsnet. Ellers vil patienterne efterfølgende modtage korrespondance fra den relevante afdeling med instruktioner om deres planlagte undersøgelse, f.eks. koloskopibrev og pakke fra endoskopiafdelingen eller lignende informationspakke fra radiologiafdelingen. Efter undersøgelsen behandles patienterne derefter passende baseret på undersøgelsesresultater af det kliniske team.

Implementering af intervention:

De kliniske og forskningsteams vil overvåge FIT-resultaterne fra USoC og akutte henvisninger. Patienter, der har leveret 2 FIT-prøver, vil blive inkluderet. Patienter med 2 negative resultater (<10 µgHb/g) vil blive ekskluderet.

Berettigede patienter vil blive kontaktet af et medlem af forskningsteamet efter at begge FIT-resultater er returneret, og en klinisk beslutning om undersøgelse er truffet af det kliniske team (dvs. CT-koloskopi eller koloskopi). Hvis de er villige til at deltage i studiet, vil de modtage en forskningsstudie informationspakke indeholdende patientinformationsark (PIS), yderligere FIT-prøvekits med instruktioner og et samtykkeformular med en forudbetalt kuvert til returnering af samtykkeformular. Patientens praktiserende læge vil modtage et brev indeholdende studiedetaljer, hvad deltagelse indebærer og eventuel indvirkning på klinisk behandling.

Forskningsstudiet vil implementere yderligere flere FIT-testninger. Deltagere vil blive bedt om at levere en ugentlig FIT-prøve i 3 uger - indtil de gennemgår kolonundersøgelse. Patienter vil blive rådet til at indsende deres indsamlede afføringsprøve til deres praktiserende læge til levering til NHS Tayside, som det udføres i standardstien. FIT-resultater vil blive uploadet til patientens EHR inden for NHS Lothian. For at sikre tilstrækkelig patient- og prøverekruttering vil deltagere blive ringet op en uge ind i rekrutteringen for at diskutere eventuelle bekymringer og opmuntre til prøveindsamling.

De yderligere 3 FIT-resultater vil sandsynligvis ikke påvirke den kliniske behandling. Resultater vil blive overvåget af forskningsteamet, når de modtages af FIT-kontoret. Patienter vil fortsætte med standard klinisk behandling baseret på deres 2 indledende FIT-resultater, som beskrevet ovenfor. Indsamling af prøver bør ikke foretages på tidspunktet for tarmforberedelse til kolonundersøgelser. Der kan være en lille andel af tilfælde, hvor de yderligere FIT-test (test 3-5) returnerer en signifikant højere FIT-værdi end test 1-2. Dette relaterer sig til en specifik situation, hvor patienter med indledende FIT-resultater på <80 µgHb/g returnerer et yderligere FIT-resultat ≥80 µgHb/g. I første omgang ville de være planlagt til en CT-koloskopi som pr. vores USoC/akut sti. Ved identifikation af et resultat på ≥80 µgHb/g vil forskningsteamet kontakte den relevante kliniker for at fremhæve dette resultat, og som pr. vores kliniske sti, anbefale en koloskopi udført. Omvendt vil der ikke være nogen deeskalering af sti-behandling, hvis de yderligere test er lavere end de indledende 2 FIT-test. Patienter vil ikke rutinemæssigt informeres om deres yderligere FIT-resultater, medmindre de er signifikant højere end test 1-2 eller hvis patienten kontakter forskningsteamet for at forespørge.

Patienter vil blive inkluderet i vores studie til 10-års opfølgning for at muliggøre dataindsamlingsformål (ingen yderligere intervention vil finde sted), især for kræftrelaterede udfald.

Yderligere prøveindsamling:

Det prospektive interventionsstudie repræsenterer en unik mulighed for at indsamle prøver til potentielle biomarkører, der kan hjælpe med tidlig opdagelse. Metabolomisk analyse af patientafføring og blodserum har vist sig at forbedre CRC-detektion. Resultaterne af afførings- og plasmakortkædede fedtsyre (SCFA) analyse og plasmalipidomik kan bruges i kombination med traditionel FIT-analyse til at forbedre den samlede specificitet for CRC. SCFA'er er biprodukter fra tarmmikrobiotas fordøjelse af stivelse og er ændret hos patienter med CRC. Disse ændringer kan påvises både i afføring og i blodserum. Desuden har cf- og ct-DNA vist sig at have høj følsomhed i detektion af tidlig kolorektal kræft.

Symptomatiske patienter planlagt til koloskopi vil kun blive inkluderet, da deltagelse ved endoskopi giver mulighed for yderligere prøveindsamling.

Yderligere afførings- og blodprøver vil blive opbevaret ved -80°C på et sikkert sted i Colon Cancer Genetic Group laboratorierne ved University of Edinburgh (UoE) Institute of Genetics and Cancer (IGC). Gaskromatografi vil blive anvendt til at analysere SCFA/lipidstruktur og koncentrationsniveauer inden for prøver, hvilket vil finde sted på University of Glasgow. cf- og ct-DNA analyse vil finde sted lokalt på University of Edinburgh.

Rekruttering:

Vores studierekruttering vil finde sted i 1 år. Rekrutteringsfigurer er baseret på stidata. I løbet af 2024 blev 2.000 symptomatiske patienter henvist og havde mindst ét positivt FIT-resultat efter indsendelse af to FIT-test. CRC-prævalens i denne kohorte er 0,077%.

Der er ingen studiekomparatorer til at estimere frafald over fem test. RFIT-returraten var 64% og 57% for henholdsvis to og tre FIT-test. Desuden, i sammenligning med tidligere forskning inden for enheden (Gerrard et al, 2023), vil alle patienter i det foreslåede studie have et positivt FIT og afvente undersøgelse. Således kan deltagere have investeret interesse i at levere flere prøver. Lokale data og erfaring understreger vigtigheden af et patientopfølgende opkald for at opmuntre til prøveindsamling, som er inkorporeret i forskningsplanen.

Vi forventer, at omkring 25% af patienterne ikke vil opfylde studieberettigelse, svare på telefonen eller deltage. Yderligere anslået 25% vil ikke indsende yderligere FIT-test. Derfor forudsiger vi i alt ~1.000 patienter, der indsender fem FIT-test over en 1-års periode (50% af relevant kohorte).