Optimización de las Vías de Pacientes con Cáncer Colorrectal

Diseño del estudio:

Este estudio de investigación realizará múltiples pruebas FIT en una cohorte prospectiva de pacientes derivados a través de la vía USoC/urgente de CRC del NHS Lothian. Esta vía está coordinada por el equipo de Cirugía Colorrectal y la Oficina de Triaje de Interfaz ('oficina FIT') ubicada en el Western General Hospital.

Atención estándar actual del paciente:

Un paciente con síntomas 'de bandera roja' del tracto gastrointestinal inferior que se presenta a su médico de cabecera es derivado a la vía USoC de CRC. También se incluyen derivaciones urgentes para pacientes con síntomas similares fuera de la atención primaria.

Las derivaciones se envían a la oficina FIT del NHS Lothian. La recepción de la derivación activa el envío por correo de 1 kit de recolección FIT (Minaris Medical Co. Ltd) y un folleto informativo al paciente. Dentro de unos días, se envía al paciente un segundo kit de recolección FIT y folleto informativo. Se instruye al paciente para que proporcione una muestra de heces para el análisis FIT, y entregue las muestras en su consulta de médico de cabecera. Se instruye al paciente para que deje aproximadamente 4 días entre la primera y la segunda recolección de muestras.

Las muestras FIT se envían desde el médico de cabecera al laboratorio acreditado UKAS de Ciencias de la Sangre del NHS Tayside ubicado en el Hospital Ninewells (Dundee), donde las muestras se analizan según los estándares ISO15189 utilizando el analizador HM-JACKarc (Minaris Medical Co. Ltd). Los resultados se transfieren automáticamente desde el NHS Tayside al registro de salud electrónico del paciente dentro del NHS Lothian. La oficina FIT del NHS Lothian supervisa las derivaciones y los resultados FIT entrantes día a día. Se realiza una llamada de seguimiento a los pacientes si transcurren 10 días desde el envío del kit FIT sin que se cargue un resultado FIT.

El resultado más alto de los dos FIT determina el manejo del paciente. Los resultados van desde <10 hasta ≥400 µgHb/g. Hay 3 categorías principales:

1. Resultado FIT más alto <10 µgHb/g: Las derivaciones de pacientes se envían a los Cirujanos Colorrectales Consultores para revisión; la mayoría de estos pacientes reciben una carta de red de seguridad clínica, sin embargo, ~30% se someten a colonografía por TC o colonoscopia.
2. Resultado FIT más alto 10-79 µgHb/g: Se solicita una colonografía por TC para el paciente por parte de la oficina FIT del NHS Lothian. Los resultados de esta se envían al Cirujano Colorrectal Consultor de Guardia. Si el paciente es joven o presenta sangrado rectal, se solicita una colonoscopia en su lugar.
3. Resultado FIT más alto ≥80 µgHb/g: Si es clínicamente apropiado (determinado por el médico de cabecera dentro de la derivación), se solicita una colonoscopia para el paciente por parte de la oficina FIT del NHS Lothian. Los resultados se envían al Cirujano Colorrectal Consultor de Guardia.

Si los pacientes tienen dos resultados negativos, recibirán una carta estandarizada del Consultor proporcionando red de seguridad. De lo contrario, los pacientes posteriormente recibirán correspondencia del departamento correspondiente con instrucciones de su investigación planificada, por ejemplo, carta y paquete de colonoscopia del departamento de Endoscopia, o paquete de información similar del departamento de Radiología. Tras la investigación, los pacientes son manejados adecuadamente según los hallazgos de la investigación por parte del equipo clínico.

Implementación de la intervención:

Los equipos clínico y de investigación supervisarán los resultados FIT de las derivaciones USoC y urgentes. Se incluirán pacientes que hayan proporcionado 2 muestras FIT. Se excluirán pacientes con 2 resultados negativos (<10 µgHb/g).

Los pacientes elegibles serán contactados por un miembro del equipo de investigación después de que ambos resultados FIT hayan sido devueltos y el equipo clínico haya tomado una decisión clínica de investigación (es decir, colonografía por TC o colonoscopia). Si están de acuerdo en participar en el estudio, se les enviará un paquete informativo del estudio de investigación que contiene hojas de información para pacientes (PIS), kits de muestras FIT adicionales con instrucciones y un formulario de consentimiento con un sobre prepagado para devolver el formulario de consentimiento. Al médico de cabecera del paciente se le enviará una carta con detalles del estudio, en qué consiste la participación y cualquier impacto en la atención clínica.

El estudio de investigación implementará pruebas FIT múltiples adicionales. Se pedirá a los participantes que proporcionen una muestra FIT semanal durante 3 semanas, hasta que se sometan a investigación colónica. Se aconsejará a los pacientes que entreguen su muestra de heces recolectada a su médico de cabecera para su envío al NHS Tayside, como se lleva a cabo dentro de la vía estándar. Los resultados FIT se cargarán al EHR del paciente dentro del NHS Lothian. Para garantizar un reclutamiento adecuado de pacientes y muestras, se llamará a los participantes una semana después del reclutamiento para discutir cualquier inquietud y fomentar la recolección de muestras.

Es poco probable que los 3 resultados FIT adicionales impacten la atención clínica. Los resultados serán monitoreados por el equipo de investigación a medida que sean recibidos por la oficina FIT. Los pacientes continuarán con la atención clínica estándar basada en sus 2 resultados FIT iniciales, como se detalla anteriormente. La recolección de muestras no debe realizarse en el momento de la preparación intestinal para investigaciones colónicas. Puede haber una pequeña proporción de casos en los que las pruebas FIT adicionales (pruebas 3-5) devuelvan un valor FIT significativamente más alto que las pruebas 1-2. Esto se relaciona con una situación específica en la que pacientes con resultados FIT iniciales de <80 µgHb/g devuelven un resultado FIT adicional ≥80 µgHb/g. En primera instancia, se les habría programado una colonografía por TC según nuestra vía USoC/urgente. Al identificar un resultado de ≥80 µgHb/g, el equipo de investigación contactará al clínico relevante para resaltar este resultado, y según nuestra vía clínica, recomendará que se realice una colonoscopia. Por el contrario, no habrá desescalada del manejo de la vía si las pruebas adicionales son más bajas que las 2 pruebas FIT iniciales. Los pacientes no serán informados rutinariamente de sus resultados FIT adicionales a menos que sean significativamente más altos que las pruebas 1-2 o si el paciente contacta al equipo de investigación para preguntar.

Los pacientes serán incluidos en nuestro estudio para un seguimiento de 10 años, con el fin de permitir la recolección de datos (no se llevará a cabo ninguna intervención adicional), en particular para resultados relacionados con cáncer.

Recolección de muestras adicionales:

El estudio de intervención prospectivo representa una oportunidad única para recolectar muestras para posibles biomarcadores que puedan ayudar en la detección temprana. El análisis metabolómico de heces y suero sanguíneo de pacientes ha demostrado mejorar la detección de CRC. Los resultados del análisis de ácidos grasos de cadena corta (SCFA) fecales y plasmáticos y de lipidómica plasmática pueden usarse en combinación con el análisis FIT tradicional para mejorar la especificidad general para CRC. Los SCFA son subproductos de la digestión de almidones por la microbiota intestinal y están alterados en pacientes con CRC. Estos cambios son detectables tanto en heces como en suero sanguíneo. Además, se ha demostrado que el ADN cf y ct tiene alta sensibilidad en la detección del cáncer colorrectal temprano.

Solo se incluirán pacientes sintomáticos programados para colonoscopia, ya que la asistencia a endoscopia brinda una oportunidad para la recolección de muestras adicionales.

Las muestras fecales y sanguíneas adicionales se almacenarán a -80°C en una ubicación segura en los laboratorios del Grupo de Genética del Cáncer de Colon en el Instituto de Genética y Cáncer (IGC) de la Universidad de Edimburgo (UoE). Se aplicará cromatografía de gases para analizar la estructura y niveles de concentración de SCFA/lípidos dentro de las muestras, lo que tendrá lugar en la Universidad de Glasgow. El análisis de ADN cf y ct se realizará localmente en la Universidad de Edimburgo.

Reclutamiento:

El reclutamiento para nuestro estudio tendrá lugar durante 1 año. Las cifras de reclutamiento se basan en datos de la vía. Durante 2024, 2,000 pacientes sintomáticos fueron derivados y tuvieron al menos un resultado FIT positivo tras la presentación de dos FIT. La prevalencia de CRC en esta cohorte es del 0.077%.

No hay comparadores del estudio para estimar la deserción durante cinco pruebas. La tasa de retorno de RFIT fue del 64% y 57% para dos y tres FIT, respectivamente. Además, en comparación con investigaciones anteriores dentro de la unidad (Gerrard et al, 2023), todos los pacientes dentro del estudio propuesto tendrán un FIT positivo y estarán esperando investigación. Por lo tanto, los participantes pueden tener un interés invertido en proporcionar más muestras. Los datos y la experiencia local señalan la importancia de una llamada de seguimiento al paciente para fomentar la recolección de muestras, que está incorporada en el plan de investigación.

Anticipamos que alrededor del 25% de los pacientes no cumplirán con la elegibilidad del estudio, contestarán el teléfono o participarán. Se estima que un 25% adicional no presentará pruebas FIT adicionales. Por lo tanto, predecimos un total de ~1,000 pacientes que presentarán cinco pruebas FIT durante un período de 1 año (50% de la cohorte relevante).