Optymalizacja ścieżek pacjentów z rakiem jelita grubego

Projekt badania:

W tym badaniu naukowym przeprowadzone zostanie wielokrotne badanie FIT w prospektywnej kohorcie pacjentów skierowanych przez NHS Lothian CRC USoC/pilną ścieżkę. Ścieżka ta jest koordynowana przez zespół chirurgii jelita grubego oraz Biuro Triage Interface („Biuro FIT”) znajdujące się w Western General Hospital.

Aktualna standardowa opieka nad pacjentem:

Pacjent z objawami „czerwonej flagi” dolnego odcinka przewodu pokarmowego zgłaszający się do lekarza rodzinnego jest kierowany na ścieżkę CRC USoC. Pilne skierowania dla pacjentów z podobnymi objawami poza podstawową opieką zdrowotną również są uwzględniane.

Skierowania są wysyłane do Biura FIT NHS Lothian. Otrzymanie skierowania uruchamia wysyłkę 1 zestawu do pobrania FIT (Minaris Medical Co. Ltd) oraz ulotki informacyjnej do pacjenta. W ciągu kilku dni wysyłany jest drugi zestaw do pobrania FIT oraz ulotka informacyjna. Pacjent otrzymuje instrukcję dostarczenia próbki kału do analizy FIT i oddania próbek do swojej praktyki lekarza rodzinnego. Pacjent jest instruowany, aby zachować około 4 dni odstępu między pobraniem pierwszej i drugiej próbki.

Próbki FIT są wysyłane z praktyki lekarza rodzinnego do akredytowanego przez UKAS laboratorium Blood Sciences NHS Tayside w szpitalu Ninewells (Dundee), gdzie próbki są analizowane zgodnie z normami ISO15189 przy użyciu analizatora HM-JACKarc (Minaris Medical Co. Ltd). Wyniki są automatycznie przesyłane z NHS Tayside do elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta w NHS Lothian. Biuro FIT NHS Lothian monitoruje skierowania i napływające wyniki FIT na bieżąco. W przypadku upływu 10 dni od wysłania zestawu FIT bez przesłania wyniku FIT, pacjent otrzymuje telefon z przypomnieniem.

Najwyższy wynik z dwóch badań FIT decyduje o postępowaniu z pacjentem. Wyniki mieszczą się w zakresie od <10 do ≥400 µgHb/g. Istnieją 3 główne kategorie:

1. Najwyższy wynik FIT <10 µgHb/g: Skierowania pacjentów są wysyłane do konsultantów chirurgów jelita grubego do oceny – większość tych pacjentów otrzymuje list z informacją o klinicznym zabezpieczeniu, jednak około 30% przechodzi kolonografię TK lub kolonoskopię.
2. Najwyższy wynik FIT 10-79 µgHb/g: Biuro FIT NHS Lothian zleca dla pacjenta kolonografię TK. Wyniki są wysyłane do dyżurnego konsultanta chirurga jelita grubego. Jeśli pacjent jest młody lub zgłasza krwawienie z odbytnicy, zamiast tego zlecana jest kolonoskopia.
3. Najwyższy wynik FIT ≥80 µgHb/g: Jeśli jest to klinicznie uzasadnione (ocenione przez lekarza rodzinnego w skierowaniu), Biuro FIT NHS Lothian zleca dla pacjenta kolonoskopię. Wyniki są wysyłane do dyżurnego konsultanta chirurga jelita grubego.

Jeśli pacjenci mają dwa negatywne wyniki, otrzymają ustandaryzowany list od konsultanta zawierający informacje o zabezpieczeniu. W przeciwnym razie pacjenci otrzymają następnie korespondencję z odpowiedniego działu z instrukcjami dotyczącymi planowanego badania, np. list i pakiet dotyczący kolonoskopii z działu endoskopii lub podobny pakiet informacyjny z działu radiologii. Po badaniu pacjenci są następnie odpowiednio prowadzeni przez zespół kliniczny na podstawie wyników badania.

Wdrożenie interwencji:

Zespoły kliniczne i badawcze będą monitorować wyniki FIT ze skierowań USoC i pilnych. Włączeni zostaną pacjenci, którzy dostarczyli 2 próbki FIT. Pacjenci z 2 negatywnymi wynikami (<10 µgHb/g) zostaną wykluczeni.

Kwalifikujący się pacjenci zostaną skontaktowani przez członka zespołu badawczego po otrzymaniu obu wyników FIT i podjęciu przez zespół kliniczny decyzji o badaniu (tj. kolonografii TK lub kolonoskopii). Jeśli wyrażą zgodę na udział w badaniu, otrzymają pakiet informacyjny badania zawierający ulotki informacyjne dla pacjenta (PIS), dodatkowe zestawy do pobrania próbek FIT z instrukcjami oraz formularz zgody z zaadresowaną kopertą zwrotną. Do lekarza rodzinnego pacjenta zostanie wysłany list zawierający szczegóły badania, opis uczestnictwa i ewentualny wpływ na opiekę kliniczną.

Badanie naukowe wdroży dodatkowe wielokrotne badanie FIT. Uczestnicy zostaną poproszeni o dostarczanie cotygodniowej próbki FIT przez 3 tygodnie – do czasu poddania się badaniu jelita grubego. Pacjentom zostanie zalecone przekazanie pobranej próbki kału swojemu lekarzowi rodzinnemu w celu dostarczenia do NHS Tayside, zgodnie z procedurą standardowej ścieżki. Wyniki FIT zostaną przesłane do elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta w NHS Lothian. W celu zapewnienia odpowiedniej rekrutacji pacjentów i próbek, uczestnicy otrzymają telefon po tygodniu od rekrutacji, aby omówić ewentualne wątpliwości i zachęcić do pobierania próbek.

Dodatkowe 3 wyniki FIT prawdopodobnie nie wpłyną na opiekę kliniczną. Wyniki będą monitorowane przez zespół badawczy w miarę ich otrzymywania przez Biuro FIT. Pacjenci będą kontynuować standardową opiekę kliniczną na podstawie swoich 2 początkowych wyników FIT, jak opisano powyżej. Pobieranie próbek nie powinno odbywać się w czasie przygotowania jelita do badań kolonoskopowych. Może istnieć niewielki odsetek przypadków, w których dodatkowe testy FIT (testy 3-5) zwrócą znacznie wyższą wartość FIT niż testy 1-2. Dotyczy to specyficznej sytuacji, w której pacjenci z początkowymi wynikami FIT <80 µgHb/g uzyskują dodatkowy wynik FIT ≥80 µgHb/g. W pierwszej kolejności zostaliby skierowani na kolonografię TK zgodnie z naszą ścieżką USoC/pilną. Po zidentyfikowaniu wyniku ≥80 µgHb/g zespół badawczy skontaktuje się z odpowiednim klinicystą, aby zwrócić uwagę na ten wynik, i zgodnie z naszą ścieżką kliniczną zaleci wykonanie kolonoskopii. I odwrotnie, nie nastąpi deeskalacja postępowania w ścieżce, jeśli dodatkowe testy będą niższe niż początkowe 2 testy FIT. Pacjenci nie będą rutynowo informowani o swoich dodatkowych wynikach FIT, chyba że będą one znacznie wyższe niż testy 1-2 lub jeśli pacjent skontaktuje się z zespołem badawczym w tej sprawie.

Pacjenci zostaną włączeni do naszego badania na 10-letni okres obserwacji w celu celów zbierania danych (nie będzie dalszej interwencji), w szczególności dotyczących wyników związanych z nowotworami.

Dodatkowe pobieranie próbek:

Prospektywne badanie interwencyjne stanowi unikalną okazję do zebrania próbek pod kątem potencjalnych biomarkerów, które mogą pomóc we wczesnym wykrywaniu. Analiza metabolomiczna kału i surowicy krwi pacjentów wykazała poprawę wykrywania CRC. Wyniki analizy krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA) w kale i osoczu oraz lipidomiki osocza mogą być stosowane w połączeniu z tradycyjną analizą FIT w celu poprawy ogólnej specyficzności dla CRC. SCFA są produktami ubocznymi trawienia skrobi przez mikrobiotę jelitową i ulegają zmianom u pacjentów z CRC. Zmiany te są wykrywalne zarówno w kale, jak i w surowicy krwi. Ponadto wykazano, że cf- i ct-DNA mają wysoką czułość w wykrywaniu wczesnego raka jelita grubego.

Pacjenci objawowi zaplanowani na kolonoskopię zostaną włączeni tylko wtedy, gdy obecność na endoskopii stwarza okazję do dodatkowego pobrania próbek.

Dodatkowe próbki kału i krwi będą przechowywane w temperaturze -80°C w bezpiecznym miejscu w laboratoriach Colon Cancer Genetic Group w Instytucie Genetyki i Raka (IGC) Uniwersytetu w Edynburgu (UoE). Chromatografia gazowa zostanie zastosowana do analizy struktury SCFA/lipidów i poziomów stężeń w próbkach, co będzie miało miejsce na Uniwersytecie w Glasgow. Analiza cf- i ct-DNA będzie przeprowadzana lokalnie na Uniwersytecie w Edynburgu.

Rekrutacja:

Rekrutacja do naszego badania będzie trwała 1 rok. Liczby rekrutacyjne są oparte na danych ze ścieżki. W 2024 roku skierowano 2000 pacjentów objawowych, którzy mieli co najmniej jeden pozytywny wynik FIT po dostarczeniu dwóch badań FIT. Częstość występowania CRC w tej kohorcie wynosi 0,077%.

W badaniu nie ma porównań pozwalających oszacować rezygnację w ciągu pięciu testów. Wskaźnik zwrotu RFIT wynosił odpowiednio 64% i 57% dla dwóch i trzech badań FIT. Ponadto, w porównaniu z wcześniejszymi badaniami w jednostce (Gerrard i in., 2023), wszyscy pacjenci w proponowanym badaniu będą mieli pozytywny wynik FIT i oczekiwać będą na badanie. Zatem uczestnicy mogą być bardziej zainteresowani dostarczaniem większej liczby próbek. Dane i doświadczenie lokalne wskazują na znaczenie telefonu przypominającego do pacjenta w celu zachęcenia do pobierania próbek, co jest włączone do planu badawczego.

Oczekujemy, że około 25% pacjentów nie spełni kryteriów kwalifikacyjnych badania, nie odbierze telefonu lub nie weźmie udziału. Szacuje się, że dalsze 25% nie dostarczy dodatkowych testów FIT. Dlatego przewidujemy, że łącznie około 1000 pacjentów dostarczy pięć testów FIT w ciągu 1 roku (50% odpowiedniej kohorty).