Optimalisatie van Darmkankerpatiënttrajecten

Studieopzet:

Dit onderzoek zal meerdere FIT-testen uitvoeren in een prospectieve cohort van patiënten die verwezen zijn via het NHS Lothian CRC USoC/spoedtraject. Dit traject wordt gecoördineerd door het Colorectale Chirurgie-team en het Interface Triage Office ('FIT-kantoor') gevestigd in het Western General Hospital.

Huidige standaard patiëntenzorg:

Een patiënt met 'rode vlag'-symptomen van het onderste maag-darmkanaal die zich bij hun huisarts meldt, wordt verwezen naar het CRC USoC-traject. Spoedverwijzingen voor patiënten met vergelijkbare symptomen buiten de eerstelijnszorg zijn ook inbegrepen.

Verwijzingen worden verzonden naar het NHS Lothian FIT-kantoor. Ontvangst van de verwijzing activeert de verzending van 1 FIT-verzamelkit (Minaris Medical Co. Ltd) en een informatieblad naar de patiënt. Binnen enkele dagen wordt een tweede FIT-verzamelkit en informatieblad naar de patiënt gestuurd. De patiënt krijgt instructies om een ontlastingsmonster te verstrekken voor FIT-analyse en de monsters bij hun huisartsenpraktijk in te leveren. De patiënt wordt geïnstrueerd om ongeveer 4 dagen tussen de eerste en tweede monstername te laten.

FIT-monsters worden van de huisarts naar het UKAS-geaccrediteerde NHS Tayside Blood Sciences laboratorium in Ninewells Hospital (Dundee) gestuurd, waar monsters worden geanalyseerd volgens ISO15189-normen met behulp van de HM-JACKarc analyser (Minaris Medical Co. Ltd). Resultaten worden automatisch overgedragen van NHS Tayside naar het elektronisch patiëntendossier van de patiënt binnen NHS Lothian. Het NHS Lothian FIT-kantoor monitort verwijzingen en binnenkomende FIT-resultaten dagelijks. Een follow-up telefoontje wordt gemaakt naar de patiënten als er 10 dagen zijn verstreken sinds de verzending van de FIT-kit zonder upload van een FIT-resultaat.

Het hoogste resultaat van de twee FIT-testen bepaalt het patiëntenmanagement. Resultaten variëren van <10 tot ≥400 µgHb/g. Er zijn 3 hoofdcategorieën:

1. Hoogste FIT-resultaat <10 µgHb/g: Patiëntverwijzingen worden naar de Consultant Colorectale Chirurgen gestuurd voor beoordeling - de meeste van deze patiënten ontvangen een klinische safety netting brief, maar ongeveer 30% ondergaat CT-colonografie of colonoscopie.
2. Hoogste FIT-resultaat 10-79 µgHb/g: Een CT-colonografie wordt voor de patiënt aangevraagd door het NHS Lothian FIT-kantoor. Resultaten hiervan worden naar de Dienstdoende Consultant Colorectale Chirurg gestuurd. Als de patiënt jong is of rectale bloedingen heeft, wordt in plaats daarvan een colonoscopie aangevraagd.
3. Hoogste FIT-resultaat ≥80 µgHb/g: Indien klinisch geschikt (beoordeeld door huisarts binnen verwijzing), wordt een colonoscopie voor de patiënt aangevraagd door het NHS Lothian FIT-kantoor. Resultaten worden naar de Dienstdoende Consultant Colorectale Chirurg gestuurd.

Als patiënten twee negatieve resultaten hebben, ontvangen ze een gestandaardiseerde brief van de Consultant met safety netting. Anders ontvangen patiënten vervolgens correspondentie van de relevante afdeling met instructies voor hun geplande onderzoek, bv. colonoscopie brief en pakket van de Endoscopie-afdeling, of een vergelijkbaar informatiepakket van de Radiologie-afdeling. Na onderzoek worden patiënten vervolgens passend behandeld op basis van de onderzoeksbevindingen door het klinische team.

Implementatie van interventie:

De klinische en onderzoeks teams zullen de FIT-resultaten van USoC en spoedverwijzingen monitoren. Patiënten die 2 FIT-monsters hebben verstrekt, worden geïncludeerd. Patiënten met 2 negatieve resultaten (<10 µgHb/g) worden uitgesloten.

In aanmerking komende patiënten worden gecontacteerd door een lid van het onderzoeksteam nadat beide FIT-resultaten zijn teruggekomen en een klinische beslissing over onderzoek is genomen door het klinische team (d.w.z. CT-colonografie of colonoscopie). Als zij instemmen deel te nemen aan de studie, wordt hen een onderzoeksstudie informatiepakket gestuurd met patiënteninformatiebladen (PIS), extra FIT-monsterkits met instructies en een toestemmingsformulier met een voorgefrankeerde envelop voor terugzending van het toestemmingsformulier. De huisarts van de patiënt krijgt een brief met studiedetails, wat deelname inhoudt en eventuele impact op de klinische zorg.

De onderzoeksstudie zal extra meervoudige FIT-testing inzetten. Deelnemers wordt gevraagd om gedurende 3 weken wekelijks een FIT-monster te verstrekken - totdat zij darmonderzoek ondergaan. Patiënten wordt geadviseerd hun verzamelde ontlastingsmonster bij hun huisarts in te leveren voor bezorging aan NHS Tayside, zoals gebeurt binnen het standaardtraject. FIT-resultaten worden geüpload naar het elektronisch patiëntendossier van de patiënt binnen NHS Lothian. Om adequate patiënten- en monsterwerving te waarborgen, worden deelnemers een week na inclusie gebeld om eventuele zorgen te bespreken en monstername aan te moedigen.

De extra 3 FIT-resultaten zullen waarschijnlijk geen invloed hebben op de klinische zorg. Resultaten worden door het onderzoeksteam gemonitord zodra ze worden ontvangen door het FIT-kantoor. Patiënten gaan door met standaard klinische zorg op basis van hun 2 initiële FIT-resultaten, zoals hierboven beschreven. Verzameling van monsters mag niet plaatsvinden op het moment van darmvoorbereiding voor darmonderzoeken. Er kan een klein percentage gevallen zijn waarin de extra FIT-testen (test 3-5) een aanzienlijk hogere FIT-waarde opleveren dan test 1-2. Dit betreft een specifieke situatie waarin patiënten met initiële FIT-resultaten van <80 µgHb/g een extra FIT-resultaat van ≥80 µgHb/g terugkrijgen. In eerste instantie zouden zij een CT-colonografie hebben gepland gekregen volgens ons USoC/spoedtraject. Bij identificatie van een resultaat van ≥80 µgHb/g zal het onderzoeksteam de relevante clinicus contacteren om dit resultaat te benadrukken en, volgens ons klinische traject, een colonoscopie aanbevelen. Omgekeerd zal er geen de-escalatie van trajectmanagement zijn als de extra testen lager zijn dan de initiële 2 FIT-testen. Patiënten worden niet routinematig geïnformeerd over hun extra FIT-resultaten, tenzij deze aanzienlijk hoger zijn dan test 1-2 of als de patiënt het onderzoeksteam contacteert om te informeren.

Patiënten worden opgenomen in onze studie voor 10-jaar follow-up, om gegevensverzameling mogelijk te maken (er zal geen verdere interventie plaatsvinden), met name voor kanker-gerelateerde uitkomsten.

Extra monsterverzameling:

De prospectieve interventiestudie biedt een unieke kans om monsters te verzamelen voor potentiële biomarkers die vroege detectie kunnen ondersteunen. Metabolomische analyse van patiëntenfeces en bloedserum heeft aangetoond de CRC-detectie te verbeteren. De resultaten van fecale en plasma korteketenvetzuren (SCFA) analyse en plasma lipidomics kunnen worden gecombineerd met traditionele FIT-analyse om de algehele specificiteit voor CRC te verbeteren. SCFA's zijn bijproducten van de darmmicrobiota vertering van zetmeel en zijn veranderd bij patiënten met CRC. Deze veranderingen zijn detecteerbaar in zowel feces als in bloedserum. Bovendien is aangetoond dat cf- en ct-DNA een hoge gevoeligheid hebben bij de detectie van vroeg colorectaal carcinoom.

Symptomatische patiënten die gepland staan voor colonoscopie worden alleen geïncludeerd omdat aanwezigheid bij endoscopie een mogelijkheid biedt voor extra monsterverzameling.

Extra fecale en bloedmonsters worden opgeslagen bij -80°C op een beveiligde locatie in de Colon Cancer Genetic Group laboratoria aan de University of Edinburgh (UoE) Institute of Genetics and Cancer (IGC). Gaschromatografie wordt toegepast om SCFA/lipide structuur en concentratieniveaus binnen monsters te analyseren, wat plaatsvindt aan de University of Glasgow. cf- en ct-DNA analyse vindt plaats lokaal aan de University of Edinburgh.

Werving:

Onze studie werving vindt plaats gedurende 1 jaar. Wervingscijfers zijn gebaseerd op trajectgegevens. Gedurende 2024 werden 2.000 symptomatische patiënten verwezen en hadden ten minste één positief FIT-resultaat na indiening van twee FIT-testen. CRC-prevalentie in dit cohort is 0,077%.

Er zijn geen studievergelijkingen om uitval over vijf testen te schatten. Het RFIT-terugkeerpercentage was 64% en 57% voor respectievelijk twee en drie FIT-testen. Bovendien, in vergelijking met eerder onderzoek binnen de eenheid (Gerrard et al, 2023), zullen alle patiënten binnen de voorgestelde studie een positieve FIT hebben en wachten op onderzoek. Daarom kunnen deelnemers geïnvesteerd belang hebben bij het verstrekken van meer monsters. Lokale gegevens en ervaring tonen het belang aan van een patiënt follow-up telefoontje om monstername aan te moedigen, wat is opgenomen in het onderzoeksplan.

We verwachten dat ongeveer 25% van de patiënten niet in aanmerking komt voor de studie, de telefoon niet opneemt of deelneemt. Naar schatting zal nog eens 25% geen extra FIT-testen indienen. Daarom voorspellen we dat in totaal ongeveer 1.000 patiënten vijf FIT-testen zullen indienen gedurende een periode van 1 jaar (50% van het relevante cohort).