Otimização dos Percursos do Doente com Cancro Colorretal

Design do estudo:

Este estudo de investigação realizará múltiplos testes FIT numa coorte prospetiva de doentes referenciados através da via USoC/urgente de CCR do NHS Lothian. Esta via é coordenada pela equipa de Cirurgia Colorretal e pelo Gabinete de Triagem de Interface ('gabinete FIT') localizado no Hospital Western General.

Cuidados padrão atuais do doente:

Um doente com sintomas gastrointestinais inferiores de 'bandeira vermelha' que se apresenta ao seu médico de família é referenciado para a via USoC de CCR. Referências urgentes para doentes com sintomas semelhantes fora dos cuidados primários também são incluídas.

As referências são enviadas para o gabinete FIT do NHS Lothian. O recebimento da referência desencadeia o envio por correio de 1 kit de recolha FIT (Minaris Medical Co. Ltd) e de um folheto informativo ao doente. Dentro de alguns dias, um segundo kit de recolha FIT e folheto informativo é enviado ao doente. O doente é instruído a fornecer uma amostra de fezes para análise FIT e a entregar as amostras no seu centro de saúde. O doente é instruído a deixar cerca de 4 dias entre a primeira e a segunda recolha de amostras.

As amostras FIT são enviadas do centro de saúde para o laboratório de Ciências do Sangue do NHS Tayside, acreditado pela UKAS, localizado no Hospital Ninewells (Dundee), onde as amostras são analisadas de acordo com as normas ISO15189 utilizando o analisador HM-JACKarc (Minaris Medical Co. Ltd). Os resultados são automaticamente transferidos do NHS Tayside para o registo eletrónico de saúde do doente no NHS Lothian. O gabinete FIT do NHS Lothian monitoriza diariamente as referências e os resultados FIT recebidos. É feita uma chamada de seguimento aos doentes se passarem 10 dias desde o envio do kit FIT sem o carregamento de um resultado FIT.

O resultado mais elevado dos dois FITs determina o manejo do doente. Os resultados variam de <10 a ≥400 µgHb/g. Existem 3 categorias principais:

1. Resultado FIT mais elevado <10 µgHb/g: As referências dos doentes são enviadas aos Cirurgiões Colorretais Consultores para revisão – a maioria destes doentes recebe uma carta de segurança clínica, no entanto, cerca de 30% são submetidos a colonografia por TC ou colonoscopia.
2. Resultado FIT mais elevado 10-79 µgHb/g: É solicitada uma colonografia por TC para o doente pelo gabinete FIT do NHS Lothian. Os resultados desta são enviados ao Cirurgião Colorretal Consultor de serviço. Se o doente for jovem ou apresentar hemorragia retal, é solicitada uma colonoscopia em vez disso.
3. Resultado FIT mais elevado ≥80 µgHb/g: Se clinicamente apropriado (determinado pelo médico de família na referência), é solicitada uma colonoscopia para o doente pelo gabinete FIT do NHS Lothian. Os resultados são enviados ao Cirurgião Colorretal Consultor de serviço.

Se os doentes tiverem dois resultados negativos, receberão uma carta padronizada do Consultor fornecendo segurança clínica. Caso contrário, os doentes receberão posteriormente correspondência do departamento relevante com instruções da sua investigação planeada, por exemplo, carta e pacote de colonoscopia do departamento de Endoscopia, ou pacote de informações semelhante do departamento de Radiologia. Após a investigação, os doentes são então adequadamente manejados com base nos achados investigativos pela equipa clínica.

Implementação da intervenção:

As equipas clínicas e de investigação monitorizarão os resultados FIT das referências USoC e urgentes. Serão incluídos doentes que forneceram 2 amostras FIT. Doentes com 2 resultados negativos (<10 µgHb/g) serão excluídos.

Doentes elegíveis serão contactados por um membro da equipa de investigação após ambos os resultados FIT terem sido devolvidos e uma decisão clínica de investigação ter sido tomada pela equipa clínica (ou seja, colonografia por TC ou colonoscopia). Se concordarem em participar no estudo, será-lhes enviado um pacote de informações do estudo de investigação contendo folhas de informações para doentes (PIS), kits adicionais de amostras FIT com instruções e um formulário de consentimento com um envelope pré-pago para devolução do formulário de consentimento. Ao médico de família do doente será enviada uma carta contendo detalhes do estudo, o que a participação envolve e qualquer impacto nos cuidados clínicos.

O estudo de investigação implementará testes FIT múltiplos adicionais. Será pedido aos participantes que forneçam uma amostra FIT semanal durante 3 semanas – até serem submetidos a investigação colónica. Será aconselhado aos doentes que submetam a sua amostra de fezes recolhida ao seu médico de família para entrega ao NHS Tayside, como é realizado na via padrão. Os resultados FIT serão carregados no EHR do doente no NHS Lothian. Para garantir um recrutamento adequado de doentes e amostras, os participantes serão contactados uma semana após o recrutamento para discutir quaisquer preocupações e incentivar a recolha de amostras.

Os 3 resultados FIT adicionais provavelmente não terão impacto nos cuidados clínicos. Os resultados serão monitorizados pela equipa de investigação à medida que são recebidos pelo gabinete FIT. Os doentes continuarão com os cuidados clínicos padrão com base nos seus 2 resultados FIT iniciais, conforme detalhado acima. A recolha de amostras não deve ser realizada no momento da preparação intestinal para investigações colónicas. Pode haver uma pequena proporção de casos em que os testes FIT adicionais (testes 3-5) retornam um valor FIT significativamente mais elevado do que os testes 1-2. Isto relaciona-se com uma situação específica em que doentes com resultados FIT iniciais de <80 µgHb/g retornam um resultado FIT adicional ≥80 µgHb/g. Em primeira instância, teriam sido agendados para uma colonografia por TC de acordo com a nossa via USoC/urgente. Ao identificar um resultado de ≥80 µgHb/g, a equipa de investigação contactará o clínico relevante para destacar este resultado e, de acordo com a nossa via clínica, recomendará que seja realizada uma colonoscopia. Por outro lado, não haverá desescalada do manejo da via se os testes adicionais forem mais baixos do que os 2 testes FIT iniciais. Os doentes não serão rotineiramente informados dos seus resultados FIT adicionais, a menos que sejam significativamente mais elevados do que os testes 1-2 ou se o doente contactar a equipa de investigação para perguntar.

Os doentes serão incluídos no nosso estudo para seguimento de 10 anos, para permitir fins de recolha de dados (nenhuma intervenção adicional terá lugar), em particular para resultados relacionados com cancro.

Recolha de amostras adicionais:

O estudo de intervenção prospetivo representa uma oportunidade única para recolher amostras para potenciais biomarcadores que podem auxiliar na deteção precoce. A análise metabolómica de fezes e soro sanguíneo de doentes mostrou melhorar a deteção de CCR. Os resultados da análise de ácidos gordos de cadeia curta (SCFA) fecais e plasmáticos e da lipidómica plasmática podem ser usados em combinação com a análise FIT tradicional para melhorar a especificidade geral para CCR. Os SCFAs são subprodutos da digestão de amidos pela microbiota intestinal e estão alterados em doentes com CCR. Estas alterações são detetáveis tanto nas fezes como no soro sanguíneo. Além disso, cf- e ct-DNA mostraram ter alta sensibilidade na deteção de cancro colorretal precoce.

Doentes sintomáticos agendados para colonoscopia serão incluídos apenas porque a presença na endoscopia proporciona uma oportunidade para recolha de amostras adicionais.

Amostras fecais e sanguíneas adicionais serão armazenadas a -80°C num local seguro nos laboratórios do Grupo de Genética do Cancro do Cólon no Instituto de Genética e Cancro (IGC) da Universidade de Edimburgo (UoE). A cromatografia gasosa será aplicada para analisar a estrutura e níveis de concentração de SCFA/lípidos nas amostras, o que terá lugar na Universidade de Glasgow. A análise de cf- e ct-DNA terá lugar localmente na Universidade de Edimburgo.

Recrutamento:

O recrutamento para o nosso estudo terá lugar durante 1 ano. Os números de recrutamento baseiam-se em dados da via. Durante 2024, 2.000 doentes sintomáticos foram referenciados e tiveram pelo menos um resultado FIT positivo após submissão de dois FITs. A prevalência de CCR nesta coorte é de 0,077%.

Não existem comparadores de estudo para estimar a desistência ao longo de cinco testes. A taxa de retorno do RFIT foi de 64% e 57% para dois e três FITs, respetivamente. Além disso, em comparação com investigação anterior na unidade (Gerrard et al, 2023), todos os doentes no estudo proposto terão um FIT positivo e estarão à espera de investigação. Assim, os participantes podem ter interesse investido em fornecer mais amostras. Dados e experiência locais indicam a importância de uma chamada de seguimento ao doente para incentivar a recolha de amostras, que está incorporada no plano de investigação.

Antecipamos que cerca de 25% dos doentes não cumprirão a elegibilidade do estudo, não atenderão o telefone ou não participarão. Estima-se ainda que 25% não submetam testes FIT adicionais. Portanto, prevemos um total de ~1.000 doentes a submeter cinco testes FIT durante um período de 1 ano (50% da coorte relevante).