Optimierung der Patientenpfade bei kolorektalem Karzinom

Studiendesign:

Diese Forschungsstudie wird mehrfache FIT-Tests in einer prospektiven Kohorte von Patienten durchführen, die über den NHS Lothian CRC USoC/dringenden Pfad überwiesen werden. Dieser Pfad wird vom Team für Kolorektalchirurgie und dem Interface Triage Office ("FIT-Büro") am Western General Hospital koordiniert.

Aktuelle Standardpatientenversorgung:

Ein Patient mit "Red-Flag"-Symptomen im unteren GI-Trakt, der sich bei seinem Hausarzt vorstellt, wird an den CRC USoC-Pfad überwiesen. Dringende Überweisungen für Patienten mit ähnlichen Symptomen außerhalb der Primärversorgung sind ebenfalls eingeschlossen.

Überweisungen werden an das NHS Lothian FIT-Büro gesendet. Der Eingang der Überweisung löst den Versand von 1 FIT-Sammelkit (Minaris Medical Co. Ltd) und eines Informationsblattes an den Patienten aus. Innerhalb weniger Tage wird ein zweites FIT-Sammelkit und Informationsblatt an den Patienten gesendet. Der Patient wird angewiesen, eine Stuhlprobe für die FIT-Analyse bereitzustellen und die Proben in seiner Hausarztpraxis abzugeben. Der Patient wird angewiesen, etwa 4 Tage zwischen der ersten und zweiten Probensammlung zu lassen.

FIT-Proben werden von der Hausarztpraxis an das UKAS-akkreditierte NHS Tayside Blood Sciences Labor im Ninewells Hospital (Dundee) gesendet, wo Proben nach ISO15189-Standards mit dem HM-JACKarc-Analysator (Minaris Medical Co. Ltd) analysiert werden. Ergebnisse werden automatisch von NHS Tayside in die elektronische Patientenakte des Patienten innerhalb von NHS Lothian übertragen. Das NHS Lothian FIT-Büro überwacht täglich Überweisungen und eingehende FIT-Ergebnisse. Ein Folgeanruf wird an die Patienten getätigt, wenn 10 Tage nach Versand des FIT-Kits ohne Upload eines FIT-Ergebnisses vergehen.

Das höchste Ergebnis der beiden FITs bestimmt das Patientenmanagement. Ergebnisse reichen von <10 bis ≥400 µgHb/g. Es gibt 3 Hauptkategorien:

1. Höchstes FIT-Ergebnis <10 µgHb/g: Patiententüberweisungen werden an beratende Kolorektalchirurgen zur Überprüfung gesendet – die Mehrheit dieser Patienten erhält einen klinischen Sicherheitsbrief, jedoch unterziehen sich etwa 30% einer CT-Kolonographie oder Koloskopie.
2. Höchstes FIT-Ergebnis 10-79 µgHb/g: Eine CT-Kolonographie wird für den Patienten vom NHS Lothian FIT-Büro angefordert. Ergebnisse davon werden an den diensthabenden beratenden Kolorektalchirurgen gesendet. Wenn der Patient jung ist oder rektale Blutungen aufweist, wird stattdessen eine Koloskopie angefordert.
3. Höchstes FIT-Ergebnis ≥80 µgHb/g: Wenn klinisch angemessen (vom Hausarzt innerhalb der Überweisung festgelegt), wird eine Koloskopie für den Patienten vom NHS Lothian FIT-Büro angefordert. Ergebnisse werden an den diensthabenden beratenden Kolorektalchirurgen gesendet.

Wenn Patienten zwei negative Ergebnisse haben, erhalten sie einen standardisierten Brief vom beratenden Arzt mit Sicherheitsmaßnahmen. Andernfalls erhalten Patienten anschließend Korrespondenz von der zuständigen Abteilung mit Anweisungen für ihre geplante Untersuchung, z.B. Koloskopiebrief und -paket von der Endoskopieabteilung oder ähnliches Informationspaket von der Radiologieabteilung. Nach der Untersuchung werden Patienten dann angemessen basierend auf den Untersuchungsbefunden vom klinischen Team behandelt.

Umsetzung der Intervention:

Die klinischen und Forschungsteams werden die FIT-Ergebnisse von USoC- und dringenden Überweisungen überwachen. Patienten, die 2 FIT-Proben bereitgestellt haben, werden eingeschlossen. Patienten mit 2 negativen Ergebnissen (<10 µgHb/g) werden ausgeschlossen.

Berechtigte Patienten werden von einem Mitglied des Forschungsteams kontaktiert, nachdem beide FIT-Ergebnisse zurückgekehrt sind und eine klinische Entscheidung für eine Untersuchung vom klinischen Team getroffen wurde (d.h. CT-Kolonographie oder Koloskopie). Wenn sie bereit sind, an der Studie teilzunehmen, erhalten sie ein Forschungsstudien-Informationspaket mit Patienteninformationsblättern (PIS), zusätzlichen FIT-Probenkits mit Anweisungen und einem Einverständnisformular mit einem frankierten Rückumschlag für die Rücksendung des Einverständnisformulars. Der Hausarzt des Patienten erhält einen Brief mit Studiendetails, was die Teilnahme beinhaltet und welche Auswirkungen auf die klinische Versorgung bestehen.

Die Forschungsstudie wird zusätzliche mehrfache FIT-Tests einsetzen. Teilnehmer werden gebeten, wöchentlich eine FIT-Probe für 3 Wochen bereitzustellen – bis sie sich einer kolonischen Untersuchung unterziehen. Patienten wird geraten, ihre gesammelte Stuhlprobe bei ihrem Hausarzt zur Lieferung an NHS Tayside abzugeben, wie es im Standardpfad durchgeführt wird. FIT-Ergebnisse werden in die elektronische Patientenakte des Patienten innerhalb von NHS Lothian hochgeladen. Um ausreichende Patienten- und Probenrekrutierung sicherzustellen, werden Teilnehmer eine Woche nach Rekrutierungsbeginn angerufen, um etwaige Bedenken zu besprechen und die Probensammlung zu fördern.

Die zusätzlichen 3 FIT-Ergebnisse werden voraussichtlich die klinische Versorgung nicht beeinflussen. Ergebnisse werden vom Forschungsteam überwacht, sobald sie vom FIT-Büro erhalten werden. Patienten setzen die Standardklinikversorgung basierend auf ihren 2 initialen FIT-Ergebnissen fort, wie oben beschrieben. Die Sammlung von Proben sollte nicht zum Zeitpunkt der Darmvorbereitung für kolonische Untersuchungen erfolgen. Es kann einen kleinen Anteil von Fällen geben, in denen die zusätzlichen FIT-Tests (Tests 3-5) einen signifikant höheren FIT-Wert als Tests 1-2 zurückgeben. Dies betrifft eine spezifische Situation, in der Patienten mit initialen FIT-Ergebnissen von <80 µgHb/g ein zusätzliches FIT-Ergebnis von ≥80 µgHb/g zurückgeben. In erster Instanz wäre ihnen eine CT-Kolonographie gemäß unserem USoC/dringenden Pfad geplant worden. Bei Identifizierung eines Ergebnisses von ≥80 µgHb/g wird das Forschungsteam den relevanten Kliniker kontaktieren, um dieses Ergebnis hervorzuheben, und gemäß unserem klinischen Pfad eine Koloskopie empfehlen. Umgekehrt wird es keine Deeskalation des Pfadmanagements geben, sollten die zusätzlichen Tests niedriger als die initialen 2 FIT-Tests sein. Patienten werden nicht routinemäßig über ihre zusätzlichen FIT-Ergebnisse informiert, es sei denn, sie sind signifikant höher als Tests 1-2 oder wenn der Patient das Forschungsteam kontaktiert, um nachzufragen.

Patienten werden für 10-Jahres-Follow-up in unsere Studie eingeschlossen, um Datenerfassungszwecken zu dienen (keine weitere Intervention wird stattfinden), insbesondere für Krebs-bezogene Ergebnisse.

Zusätzliche Probensammlung:

Die prospektive Interventionsstudie bietet eine einzigartige Gelegenheit, Proben für potenzielle Biomarker zu sammeln, die die Früherkennung unterstützen können. Metabolomische Analysen von Patientenfäzes und Blutserum haben gezeigt, dass sie die CRC-Erkennung verbessern. Die Ergebnisse von fäkalen und plasma-Kurzkettigen Fettsäuren (SCFA)-Analysen und Plasma-Lipidomik können in Kombination mit traditioneller FIT-Analyse verwendet werden, um die Gesamtspezifität für CRC zu verbessern. SCFAs sind Nebenprodukte aus der Verdauung von Stärken durch das Darmmikrobiom und sind bei Patienten mit CRC verändert. Diese Veränderungen sind sowohl in Fäzes als auch in Blutserum nachweisbar. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass cf- und ct-DNA eine hohe Sensitivität bei der Erkennung von frühem kolorektalem Krebs aufweisen.

Symptomatische Patienten, die für eine Koloskopie geplant sind, werden nur eingeschlossen, da die Teilnahme an der Endoskopie eine Gelegenheit für zusätzliche Probensammlung bietet.

Zusätzliche Fäzes- und Blutproben werden bei -80°C an einem sicheren Ort in den Colon Cancer Genetic Group Labors am University of Edinburgh (UoE) Institute of Genetics and Cancer (IGC) gelagert. Gaschromatographie wird angewendet, um SCFA/Lipid-Struktur und Konzentrationsniveaus in den Proben zu analysieren, was an der University of Glasgow stattfinden wird. cf- und ct-DNA-Analyse wird lokal an der University of Edinburgh durchgeführt.

Rekrutierung:

Unsere Studienrekrutierung wird für 1 Jahr stattfinden. Rekrutierungszahlen basieren auf Pfaddaten. Während 2024 wurden 2.000 symptomatische Patienten überwiesen und hatten mindestens ein positives FIT-Ergebnis nach Einreichung von zwei FITs. Die CRC-Prävalenz in dieser Kohorte beträgt 0,077%.

Es gibt keine Studienvergleiche, um den Abbruch über fünf Tests abzuschätzen. Die RFIT-Rückgaberate betrug 64% bzw. 57% für zwei und drei FITs. Darüber hinaus werden im Vergleich zu früheren Forschungen innerhalb der Einheit (Gerrard et al, 2023) alle Patienten in der vorgeschlagenen Studie ein positives FIT haben und auf Untersuchung warten. Daher könnten Teilnehmer ein gesteigertes Interesse daran haben, mehr Proben bereitzustellen. Lokale Daten und Erfahrungen verdeutlichen die Bedeutung eines Patienten-Follow-up-Anrufs, um die Probensammlung zu fördern, was in den Forschungsplan integriert ist.

Wir erwarten, dass etwa 25% der Patienten die Studienberechtigung nicht erfüllen, das Telefon nicht beantworten oder teilnehmen. Weitere geschätzte 25% werden keine zusätzlichen FIT-Tests einreichen. Daher prognostizieren wir insgesamt ~1.000 Patienten, die fünf FIT-Tests über einen 1-Jahres-Zeitraum einreichen (50% der relevanten Kohorte).