開放骨折灌流のための容積減少

この研究では、開放骨折の洗浄・デブリードマン（I&D）における2つの灌洗プロトコルを比較します。 開放骨折はGustilo-Anderson分類基準を用いて分類され、I型、II型、III型に区分されます。 比較される研究プロトコルは、I&D手技中に使用される通常滅菌生理食塩水の量が異なります。 プロトコルAでは、I型およびII型開放骨折には1L、III型開放骨折には3Lの灌洗量を設定しています。 プロトコルBでは、I型開放骨折には3L、II型には6L、III型には9Lの通常生理食塩水を使用します。 プロトコルAの灌洗量は、Inovaの整形外科外傷外科医による現在の診療慣行に基づいています。 プロトコルBの量は、FLOW試験の研究デザインに基づいています。

仮説：外科的I&D中の灌洗量の減少（プロトコルA）は、手術部位感染の発生に関して、高灌洗量（プロトコルB）に対して非劣性である。

研究デザイン：これは隔月クラスター無作為化試験であり、研究が行われます。 登録開始時、最初の2か月（60日）期間はプロトコルAまたはBのいずれかに無作為に割り当てられます。その後、有効な研究治療の割り当ては2か月（60日）ごとに交互に切り替わります。 研究者は研究治療を実施するためにこの情報を必要とするため、治療割り当てについて盲検化することはできません。

この研究デザインは、PREP-ITおよびPREPARE試験に基づいており、これらは全国的多施設共同RCTで、開放骨折および閉鎖骨折の手術部位準備に異なる皮膚滅菌液を使用した後の術後感染率を比較しました。

患者は、I&D前に研究参加に同意した時点で有効なプロトコルを受けることになります。ただし、手術室（OR）内で担当外科医によって臨床的に別途指示された場合は除きます。 すべての開放骨折患者は、研究プロトコルに詳細な適格基準および除外基準に基づき、初期評価および入院時に研究参加についてスクリーニングされます。 研究チームのメンバーは、適切な基準を満たす患者に対し、最初のI&D前に研究について説明します。 これらの患者は同意・登録されるか、同意が得られないためスクリーニング不合格となります。

承認されたプロトコルに含まれる担当者リストに記載されているすべての研究外科医はこの研究に参加し、2つのプロトコル間の均衡を表明し、補足資料で説明されているように低容量プロトコルが患者へのリスク増加をもたらさないと考えています。 さらに、両プロトコルはこの整形外科外傷部門の標準作業手順の範囲内にあります。

参加者スクリーニングおよび登録：

研究チームは、患者の初期評価および入院時に患者をスクリーニングします。 研究チームのメンバーは、適格な患者に対し、最初のI&D前に潜在的な参加について説明します。 手術担当外科医がインフォームドコンセントの説明を行わない場合、手術担当外科医は患者の参加決定について直ちに通知されます。

参加に同意した患者は、HIPAA許可および同意書に署名します。 時間が許せば、同意が正式に得られた後、手術前にベースラインデータが収集されます。 ただし、このデータは術後に収集される場合があります。

同意プロセスは、患者の最初のI&D前に、患者の病室または術前エリアで行われます。 患者がインフォームドコンセントを提供できない場合（例：負傷、言語制限のため）、法的に認められた代理人（LAR）からインフォームドコンセントが得られます。 患者には、研究参加のリスクと利益を可能な限り考慮し、満足のいく回答を得るための質問に答える時間を最大限確保するため、できるだけ早く同意を求めます。

インフォームドコンセントを得るために、委任された研究担当者は以下の手順に従うべきです：

1. 潜在的な参加者/LARが理解できる方法で研究情報を提示する。
2. 潜在的な参加者/代理人と研究について話し合い、彼らが尋ねる質問に答える。
3. 希望があれば、潜在的な参加者/LARが家族、友人、またはかかりつけ医と参加について話し合う機会を提供する。
4. 参加者/LARが研究参加のリスクと利益を理解し、参加が自発的であることを確認する。
5. インフォームドコンセント書類に記入し署名を得て、参加者/LARから連絡先情報を取得する。
6. 参加者/LARに署名済み同意書の紙または電子コピーを提供/送付する。

同意は、紙とペンによる同意書、または21 CFR Part 11で承認された方法による電子形式で行うことができます。 LARが電話で連絡された場合、書面によるインフォームドコンセントの文書化には以下の手順が含まれます：

1. 研究チームは、潜在的な参加者またはLARの研究についてさらに知りたいという意向を確認し、同意書を送付できる郵送先住所またはFAX番号を確認します。
2. 研究を紹介し、電話会話の予定を説明するカバーレターとともに、空白の同意書をメールで送信します。
3. 潜在的な参加者が書類を受け取った後、研究チームのメンバーがLARに電話し、電話で書類全体を説明し、質問に答え、参加者の質問についてメモを取ります。会話の日時を記録する必要があります。
4. すべての質問に回答した後、LARは参加を希望する場合、同意書に電子的に署名します。彼/彼女はメールで同意書を返送します。
5. 受領後、同意会話を行った研究チームメンバーは、同意書に署名し日付を記入します。時間の不一致を説明するために、この担当者は同意書に、LARの同意が電話とメールでxx日（参加者が署名した日付）に得られた旨のメモを記入する必要があります。
6. 参加者は、記録のために完全に署名された同意書のコピーを受け取るべきです。

インフォームドコンセントの取得と文書化のプロセスは、地域のGood Clinical Practice推奨事項に従って完了されます。 同意手順および書類、患者データの通信、伝送、保存は、The Health Insurance Portability and Accountability Actの遵守に関する記録IRBの要件に準拠します。

インフォームドコンセントを提供すると、研究参加者は骨折固定から12か月間追跡されます。 追跡期間が短いため、同意の定期的な再評価の必要性は適用されません。ただし、参加者はいつでも同意を取り下げることができます。

募集：

18歳以上の患者で、募集病院（Inova FairfaxまたはInova Loudoun Hospital）に四肢骨格の開放骨折の治療のために来院し、ORでの最初の正式なI&D前に参加についてスクリーニングされます。 開放骨折患者が特定されると、患者の最初のI&D前に、研究担当者はプロトコルに詳細な適格基準を用いて患者の適格性をスクリーニングします。 適格であれば、研究チームメンバーが患者にインフォームドコンセントを求めます。 患者が最初のI&D前にインフォームドコンセントを提供できない場合、法的に認められた代理人からインフォームドコンセントを得ることができます。 この場合、患者が同意を提供できるようになった時点で、患者に同意を求めます。 患者の代理医療決定者からのインフォームドコンセントを許可することで、最も重傷を負った患者に対する募集バイアスのリスクを軽減します。 すべてのスクリーニングされた患者は、含まれる、除外される、または見逃されたと分類されます。

インフォームドコンセントおよびHIPAA許可プロセスは、患者のORで行われる最初の正式なI&Dの前に発生します。 このプロセスは通常、患者の病室または術前で行われます。 将来の研究参加者の医療記録は、スクリーニング中、登録前にレビューされ、（1）患者が研究に参加する資格があるかどうか、および（2）現在記録に存在する情報と、研究のために収集されるか、追跡のために患者に連絡するために必要な欠落情報（例：メールアドレス、既往歴など）を決定します。

HIPAA研究許可：Inova Health Systemは、連邦、州、および機関のプライバシー規則および規制に準拠したスタンドアロンのHIPAA研究許可を使用します。

認知機能障害のある個人：最初のI&D前に同意できない認知機能障害のある成人患者は直接参加を求められませんが、彼らのLARが代わりに同意することができます。 認知機能障害が患者の持続的な外傷による新たな状態である場合、研究担当者は、患者の追跡能力を損なうと判断された場合、患者をスクリーニング不合格とすることを選択する場合があります。

同意できない成人：最初のI&D前に同意できない成人は直接参加を求められませんが、彼らのLARが代わりに同意することができます。 患者が最近負った外傷のために同意できない場合、研究担当者は、患者の追跡能力を損なうと判断された場合、患者をスクリーニング不合格とすることを選択する場合があります。

研究介入：研究介入は、患者の開放骨折の少なくとも1回の正式な洗浄・デブリードマン中に、プロトコル指定の灌洗量を投与することです。 患者が複数のI&Dを必要とする場合、同じ灌洗量プロトコルがその後の手技で使用されます。

有効な研究治療プロトコル以外の灌洗量を受けた患者は、クロスオーバー患者として記録されます。 プロトコル逸脱および量逸脱の理由は記録され、プロトコルの制限と患者の転帰を理解するために分析されます。

募集は、約200人の参加者が登録された時点で停止します。 約200人の参加者が登録され、160人の評価可能な参加者が生み出されると予想されます。 募集は適格基準に基づいています。 開放骨折の発生率に過小評価された少数派が含まれると仮定し、これらの患者も募集を試みます。

被験者参加タイムライン：

参加者ごとの研究期間は最大730日で、最適な最終追跡は261日から425日の間に行われます。 スクリーニングおよび登録は1日目に行われます。 開放骨折が負傷後最初に治療される時間枠のため、研究治療もおそらく1日目に行われます。 最初の患者訪問の一部と見なされますが、ベースラインデータの収集は、必要に応じて、術後2週間の訪問まで遅延する場合があります。 追跡は術後2週間の臨床予約（13日目）から開始され、最適には425日目までに終了しますが、追跡不能になる可能性のある患者では730日まで延長できます。

追跡訪問は、術後2週間、6週間、3か月、および6か月の臨床追跡訪問で行われ、通常、12か月の追跡訪問は前述のように遠隔で実施されます。 骨および創傷治癒は追跡訪問で評価され、参加者の医療記録がレビューされます。 SSIおよび予定外の骨折関連再手術は、診断/発生時および/または各参加者の臨床評価および医療記録レビュー中に、診療訪問中に特定されます。 SSIに関する詳細情報（診断日、参加者の徴候および症状、培養検査結果、治療方法、解決日など）が収集されます。 研究担当者はまた、参加者の再手術に関する詳細をCRFに記録します（例：再手術日、手技の種類、手技の理由など）。 参加者が診療所に戻らない場合、研究担当者は電話、テキスト、メール、通常郵便で参加者に連絡し、SSIまたは骨折関連再手術について医療記録をレビューします。 参加者が他の病院で治療を受けたと報告した場合、研究担当者はデータ収集を完了するために他の病院から医療記録を取得しようと試みます。 研究参加者の安全を確保するため、重篤な有害事象（SAE）が文書化され、研究PIに速やかに通知されます。

参加者は、12か月の訪問が期限を過ぎ、参加者への連絡試行がすべて尽きた場合、追跡不能と見なされます。 参加者が追跡不能と判断される前に、研究者または指定者は可能な限り参加者との連絡を再開する努力をします（可能であれば3回の電話、必要に応じて参加者の最後の既知の郵送先住所または同等の方法への証明書付き郵便）。 これらの連絡試行は、参加者の医療記録または研究ファイルに文書化されるべきです。 参加者が連絡不能のままの場合、追跡不能と見なされ、研究から退出します。 参加者は、すべての研究イベントを完了しない場合（例：追跡訪問の欠落、調査回答の欠落など）、試験から除外されません。 参加者が試験から撤退する理由は文書化されます（例：同意の撤回または追跡不能）。

リスク-利益評価：

参加者は、この研究に参加することで追加の経済的負担を負わず、この研究に対する報酬も受け取りません。

試験参加による患者への潜在的利益は最小限です。 参加の一環として、患者は追加の臨床モニタリングおよび研究担当者との接触を受け、これが有益と感じる場合があります。

この研究に関連するリスクは、整形外科医が開放骨折に推奨する外科的手技（I&D）の典型的なリスクの範囲内です。 参加の利益は、もしあれば、最小限であり非強制的です。

臨床有害事象：臨床有害事象（AE）は研究を通じてモニタリングされます。

臨床リスク評価：これは最小限以上のリスク研究ですが、前述の理由により、研究者は患者へのリスクが低いと判断しました。 灌洗液の量は外科医の裁量内にあり、実際には外科医はプロトコルAで指定されたものを含む広範囲の量を使用します。プロトコルAはプロトコルBよりも低容量を使用します。プロトコルAはInovaの整形外科外傷外科医による典型的な診療を反映しています。 Inovaの外科医が通常使用する量の範囲は、GA骨折分類に関係なく1-3Lです。 過剰灌洗が患者へのリスクを増加させるとは考えていません。 プロトコルBはFLOW試験の研究デザインに基づいています。

抗生物質の選択とタイミングは、SSI予防において最も重要な要素です。 この研究は、この要因またはデブリードマンパラメータを変更せず、これらはSSI予防において2番目に重要な変数と考えられています。 I&Dが治療外科医の意見で十分であるためにプロトコル量以上の灌流液を必要とする場合、患者はプロトコルクロスオーバーとして研究に残ります。 クロスオーバーの理由および灌流液の量は、その後のデータ分析およびプロトコルの制限と転帰の議論のために記録されます。

データ収集および管理：

データはパスワード保護されたデータファイル、Inova REDCapデータベース、および物理的研究フォルダに保存されます。 患者スクリーニングおよび参加者登録ログは、パスワード保護されたExcelデータファイルとして保存され、Inovaのアクセス制限共有ドライブに保持されます。 このファイルは、スクリーニングされた患者、スクリーニング不合格の理由、および研究に登録された患者の追跡および完了日を文書化します。

症例報告書は、分析される研究情報の主要なデータソースとなります。 これらのCRFからのデータは、アクセス制限およびパスワード保護されたInova REDCapに入力されます。 CRFは適切に署名され、参加者フォルダにファイリングされ、ロックされた整形外科研究オフィスに参加者番号でラベル付けされて保管されます。

データはjamoviソフトウェア2.3.2および/またはR（The R Project for Statistical Computing, Vienna, Austria）を使用して分析されます。

研究データは、Inova保持方針（Inova ORI Policy 1.08）に準拠して、研究終了後3年間維持されます。

研究データへのアクセスはPIおよび研究担当者に限定されます。 使用されるデータファイルおよびデータベースはアクセス制限およびパスワード保護されています。 物理ファイルは整形外科部門研究オフィスにロックされます。

収集される情報には、患者名、生年月日、MRN、負傷詳細、負傷機序、骨折分類（OTA）、開放骨折タイプ、抗生物質までの時間、初期ER治療、ORまでの時間、灌洗量、灌洗圧力、灌流液の種類、外傷性創傷特性、汚染（なし、軽度、中等度、重度）、手術回数、最終固定までの時間、皮弁カバレッジのタイミング（3B開放骨折のみ）、合併症（感染、創離開または遅延治癒、偽関節、変形治癒、ORへの復帰）、治癒までの時間、手術時間、併存疾患（DM、喫煙状況、心血管、自己免疫、その他の慢性疾患）、抗生物質（IV、PO）の種類および使用期間が含まれます。 参加者識別情報は、パスワード保護されたマスター研究ログファイルにのみ含まれます。

REDCapに入力されるデータには識別子は含まれず、患者ID番号が含まれます。 患者ID番号は、患者識別子（例：名前およびMRN）とともに、ローカルに保存されパスワード保護されたマスター研究ログに記録されます。 登録患者は研究識別番号を受け取ります。 前述のマスターログ/スクリーニングファイル以外では、この研究の患者データはこの番号を通じて患者に関連付けられます。 この研究中に生成されたすべてのデータおよび記録は、Inova Health Systemの機関方針およびHIPAAの参加者プライバシーに関する規定に従って機密保持されます。 研究者および他のサイト担当者は、研究を実施する目的以外でそのようなデータおよび記録を使用しません。 識別可能なデータは、最初にIRBの承認または免除の決定を得ることなく将来使用されません。 研究者は、限定的データセットを共有する前に、データ提供者と受領研究者の間でデータ使用契約を研究事務局、事業局を通じて取得します。

データ分析：研究の終了は、最後の（12か月）追跡訪問の完了および研究の主要および副次転帰（例：SSIおよび偽関節）に関するすべての質問に回答した時点と定義されます。 主要および副次転帰は、転帰の頻度に関するカウントデータを使用して評価され、適切な統計検定（おそらくPearsonカイ二乗検定）を使用して対照群と実験群の間で比較されます。 転帰の交絡因子を制御するために回帰モデルが開発される場合があります。

データおよび安全性モニタリング計画：PIは、試験を通じて継続的および半年ごとに独立安全監視官（ISO）とともに、研究の進捗、参加者の安全性、データの正確性およびセキュリティをモニタリングおよびレビューします。 安全性データは、患者登録開始後6か月ごとにPIおよびISOによってレビューされます。 このレビューには以下が含まれます：

1. Dr. Changによる非識別化および盲検化データセットの分析で、群間の手術部位感染発生率および別途偽関節発生率の有意差を評価します。p<0.05の結果は、PIおよびISOによるプロトコルとの関連性および重篤性に関する有害事象の詳細なレビューを待つ研究の即時中断を引き起こします。 a. 研究プロトコルに関連している可能性が排除できないすべての事象は、安全性分析で考慮されなければなりません。 b. 十分な数の有害事象が研究に関連していないと排除できる場合、または患者へのリスクを軽減するために試験プロトコルが変更された場合、試験を再開できます。
2. ISOはAE CRFをレビューし、（1）事象の重篤性および（2）研究参加との関連性を確認します。CRF回答の変更は、最終決定のためにPIと議論されます。
3. PIおよびISOは、研究参加に関連するまたは関連する可能性があると見なされるSAEのCRFをレビューし、試験の安全性について意見を述べます。

研究介入中止および参加者中止/撤退：

参加者は、ケアに偏見なくいつでも研究から撤退することができます。 また、研究治療または訪問スケジュールの遵守不足、AE、または以下にリストされた理由により、研究者の裁量で研究から中止される場合があります。 研究者はまた、研究計画に違反した参加者、または安全性または管理上の理由で参加者を保護するために参加者を撤退させる場合があります。 各参加者が研究を完了するかどうかが文書化されます。 参加者が研究を完了または撤退した後、研究者が関連する重篤な有害事象を知った場合、これはIRBの指示に基づいて参加者に伝えられます。

参加者の中止/研究からの撤退：

参加者はいつでも自発的に研究から撤退するか、研究介入を中止することができます。

参加者の中止または研究からの撤退の理由は、研究退出症例報告書（CRF）に記録されます。

早期終了研究訪問：

12か月の追跡を完了する前に研究から撤退する参加者は、撤退したい/必要とする理由を尋ねられ、この理由は退出日とともに研究退出CRFに記録されます。