Snížení objemu pro irrigaci otevřených zlomenin

Tato studie porovnává dva zavlažovací protokoly pro zavlažování a debridement (I&D) otevřených fraktur. Otevřené fraktury jsou klasifikovány pomocí Gustilo-Andersonových klasifikačních kritérií, která rozdělují tyto fraktury na typy I, II a III. Porovnávané studijní protokoly se liší v objemu normálního sterilního fyziologického roztoku použitého během procedury I&D. Protokol A stanovuje objem zavlažování na 1 litr normálního sterilního fyziologického roztoku pro otevřené fraktury typu I a typu II a 3 litry pro otevřené fraktury typu III. Protokol B používá 3 litry normálního fyziologického roztoku pro otevřené fraktury typu I, 6 litrů pro typ II a 9 litrů pro typ III. Objemy zavlažování pro Protokol A vycházejí z aktuální praxe ortopedických traumatologů v Inově. Objemy v Protokolu B vycházejí z návrhu studie FLOW trial.

Hypotéza: Snížené objemy zavlažování (Protokol A) během chirurgického I&D nebudou horší než vysoké objemy zavlažování (Protokol B) s ohledem na rozvoj infekce v místě chirurgického zákroku.

Design studie: Jedná se o dvouměsíční cluster randomizovanou studii. Po zahájení zápisu bude první dvouměsíční (60denní) období náhodně přiřazeno buď Protokolu A, nebo B. Poté se studijní léčba bude střídat každé dva měsíce (60 dní). Protože výzkumníci budou tuto informaci potřebovat k provedení studijní léčby, nemohou být zaslepeni k přiřazení léčby.

Tento design studie vychází ze studií PREP-IT a PREPARE, což byly národní, multicentrické RCT, které porovnávaly míry pooperačních infekcí po použití různých roztoků pro sterilizaci kůže k přípravě chirurgických míst otevřených a uzavřených fraktur.

Pacienti obdrží protokol platný v době, kdy souhlasí s účastí ve studii, před jejich I&D, pokud to klinicky neurčí jinak jejich studijní chirurg na operačním sále (OR). Všichni pacienti s otevřenou frakturou budou předmětem screeningu pro účast ve studii během jejich počátečního vyšetření a přijetí do nemocnice, na základě inkluzních a exkluzních kritérií podrobně uvedených ve studijním protokolu. Člen studijního týmu prodiskutuje studii s pacienty splňujícími příslušná kritéria před jejich prvním I&D. Tito pacienti buď poskytnou souhlas/budou zařazeni, nebo budou vyřazeni ze screeningu kvůli nedostatku souhlasu.

Všichni studijní chirurgové uvedení v personálním seznamu schváleného protokolu se této studie zúčastní, vyjádřili rovnováhu mezi oběma protokoly a věří, že protokol se sníženým objemem nepředstavuje zvýšené riziko pro pacienty, jak je vysvětleno v doplňku. Navíc oba protokoly spadají do standardních operačních postupů tohoto ortopedicko-traumatologického oddělení.

Screening a zařazení účastníků:

Studijní tým provádí screening pacientů při jejich počátečním vyšetření a přijetí do nemocnice. Člen studijního týmu prodiskutuje potenciální účast s kvalifikovanými pacienty před jejich prvním I&D. Pokud operační chirurg není osobou vedoucí diskusi o informovaném souhlasu, bude operační chirurg okamžitě informován o rozhodnutích pacientů ohledně účasti.

Pacienti, kteří souhlasí s účastí, podepíší formuláře pro autorizaci HIPAA a souhlas. Pokud to čas dovolí, budou základní data shromážděna před operací, poté, co je formálně získán souhlas. Tato data však mohou být shromážděna pooperačně.

Proces získání souhlasu proběhne v nemocničním pokoji pacienta nebo v předoperační oblasti, před prvním I&D pacienta. Pokud pacient není schopen poskytnout informovaný souhlas (např. kvůli zranění, jazykovým omezením), bude informovaný souhlas získán od jeho LAR (zákonného zástupce). Pacienti budou osloveni pro souhlas co nejdříve, aby měli co nejvíce času na zvážení rizik a přínosů jejich účasti ve studii a aby mohli zodpovědět všechny jejich otázky k jejich spokojenosti.

Pro získání informovaného souhlasu by měl pověřený studijní personál dodržet níže uvedené postupy:

1. Předložit studijní informace způsobem srozumitelným pro potenciálního účastníka/LAR.
2. Prodiskutovat studii s potenciálním účastníkem/zástupcem a zodpovědět jakékoli jeho/její otázky.
3. Umožnit potenciálnímu účastníkovi/LAR příležitost prodiskutovat účast s rodinou, přáteli nebo rodinným lékařem, pokud si to přeje.
4. Potvrdit, že účastník/LAR rozumí rizikům a přínosům účasti ve studii a že jejich účast je dobrovolná.
5. Vyplnit a získat podpisy na formuláři informovaného souhlasu a získat kontaktní informace od účastníka/LAR.
6. Poskytnout/odeslat účastníkovi/LAR papírovou/elektronickou kopii podepsaného formuláře souhlasu.

Souhlas může být získán pomocí papírových formulářů souhlasu nebo elektronicky metodou schválenou podle 21 CFR Part 11. Pokud je LAR kontaktován telefonicky, dokumentace písemného informovaného souhlasu bude zahrnovat následující postupy:

1. Studijní tým potvrdí zájem potenciálního účastníka nebo LAR o získání více informací o studii a ověří poštovní adresu nebo faxové číslo, na které lze odeslat formulář souhlasu.
2. Prázdný formulář souhlasu bude odeslán e-mailem spolu s průvodním dopisem, který představí studii a vysvětlí, kdy proběhne telefonní rozhovor.
3. Poté, co potenciální účastník obdrží dokument, člen studijního týmu zavolá LAR a telefonicky jej provede celým dokumentem, odpoví na otázky a zaznamená poznámky o otázkách účastníka. Čas a datum rozhovoru by měly být zaznamenány.
4. Jakmile budou zodpovězeny všechny otázky, LAR elektronicky podepíše formulář souhlasu, pokud je ochoten se účastnit. Ten/Ta vrátí formulář souhlasu e-mailem.
5. Po obdržení by měl člen studijního týmu, který vedl rozhovor o souhlasu, podepsat formulář souhlasu a uvést datum. Pro vysvětlení případného časového nesouladu by tato osoba měla také napsat poznámku na formulář souhlasu, že souhlas LAR byl získán telefonicky a e-mailem v xx datum (datum, kdy účastník podepsal).
6. Účastník by měl obdržet zpět plně podepsanou kopii formuláře souhlasu pro své záznamy.

Proces získání a dokumentace informovaného souhlasu bude dokončen v souladu s místními doporučeními pro správnou klinickou praxi. Postupy a formuláře souhlasu a komunikace, přenos a ukládání pacientských dat budou v souladu s požadavky IRB of Record pro dodržování zákona o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění (HIPAA).

Po poskytnutí informovaného souhlasu budou studijní účastníci sledováni po dobu 12 měsíců od fixace jejich fraktury. Vzhledem ke krátké době sledování se nebude vztahovat potřeba pravidelného přehodnocení souhlasu; účastníci však mohou svůj souhlas kdykoli odvolat.

Nábor:

Pacienti ve věku 18 let a starší, kteří se dostaví do náborové nemocnice (buď Inova Fairfax nebo Inova Loudoun Hospital) k léčbě otevřené fraktury apendikulární kostry, budou podrobeni screeningu před jejich prvním formálním I&D na operačním sále. Po identifikaci pacienta s otevřenou frakturou, před prvním I&D pacienta, studijní personál prověří pacienta na způsobilost pomocí kritérií způsobilosti podrobně uvedených v protokolu. Pokud je způsobilý, člen studijního týmu osloví pacienta pro informovaný souhlas. Pokud pacient není schopen poskytnout informovaný souhlas před svým prvním I&D, může být informovaný souhlas získán od jeho zákonného zástupce. V tomto případě bude pacient osloven pro souhlas, když a pokud bude pacient schopen souhlas poskytnout. Umožnění informovaného souhlasu od zástupce pacienta pro zdravotní rozhodování sníží riziko náborového zkreslení proti nejvíce těžce zraněným pacientům. Všichni screeningovaní pacienti budou klasifikováni jako zařazení, vyloučení nebo zmeškaní.

Proces informovaného souhlasu a autorizace HIPAA proběhne před prvním formálním I&D pacienta provedeným na operačním sále. Tento proces bude typicky probíhat v nemocničním pokoji pacienta nebo v předoperační oblasti. Zdravotní záznam potenciálního studijního účastníka bude přezkoumán během screeningu, před zařazením, aby se určilo (1) zda je pacient způsobilý účastnit se studie a (2) jaké informace jsou v jeho záznamu aktuálně k dispozici a jaké informace chybí (tj. e-mailová adresa, anamnéza atd.), které budou pro studii shromážděny nebo jsou nezbytné pro kontaktování pacienta k následnému sledování.

Autorizace výzkumu dle HIPAA: Zdravotnický systém Inova používá samostatnou autorizaci výzkumu dle HIPAA, která je v souladu s federálními, státními a institucionálními pravidly a předpisy o ochraně soukromí.

Kognitivně postižení jedinci: Dospělí pacienti s kognitivním postižením, kteří nejsou schopni souhlasit před svým prvním I&D, nebudou přímo osloveni k účasti, ale jejich LAR může souhlasit jejich jménem. Pokud je kognitivní postižení novým stavem způsobeným traumatem pacienta, může výzkumný personál rozhodnout o vyřazení pacienta ze screeningu, pokud se zjistí, že to ovlivňuje schopnost pacienta následného sledování.

Dospělí neschopní souhlasu: Dospělí neschopní souhlasu před svým prvním I&D nebudou přímo osloveni k účasti, ale jejich LAR může souhlasit jejich jménem. Pokud pacient není schopen souhlasit kvůli traumatu, které nedávno utrpěl, může výzkumný personál rozhodnout o vyřazení pacienta ze screeningu, pokud se zjistí, že to ovlivňuje schopnost pacienta následného sledování.

Studijní intervence: Studijní intervencí bude podání objemu zavlažování specifikovaného protokolem během alespoň jednoho formálního zavlažování a debridementu otevřené fraktury pacienta. Pokud pacient vyžaduje více I&D, bude v následujících procedurách použit stejný protokol objemu zavlažování.

Pacienti, kteří obdrželi objem zavlažování mimo platný studijní léčebný protokol, budou zaznamenáni jako pacienti s přechodem (crossover). Odchylka od protokolu a důvod odchylky objemu budou zaznamenány a analyzovány, aby bylo možné porozumět jakýmkoli omezením protokolu a výsledkům pacientů.

Nábor bude zastaven, když bude zařazeno přibližně 200 účastníků. Očekává se, že přibližně 200 účastníků bude zařazeno, aby vzniklo 160 hodnotitelných účastníků. Nábor je založen na kritériích způsobilosti. Za předpokladu, že incidence otevřených fraktur zahrnuje nedostatečně zastoupené menšiny, budeme se také snažit tyto pacienty náborem získat.

Časová osa účasti subjektu:

Doba trvání studie na účastníka bude až 730 dní s optimálním konečným sledováním mezi 261 a 425 dny. Screening a zařazení proběhne v den 1. Vzhledem k časovému rámci, ve kterém jsou otevřené fraktury poprvé léčeny po úrazu, bude studijní léčba s největší pravděpodobností také probíhat v den 1. Ačkoli je to považováno za součást první návštěvy pacienta, shromažďování základních dat může být v případě potřeby odloženo až na 2týdenní pooperační návštěvu. Sledování začne na 2týdenní pooperační klinické návštěvě (den 13) a optimálně skončí do dne 425, ale může pokračovat až do 730 pro pacienty, kteří by jinak byli ztraceni pro sledování.

Návštěvy sledování probíhají na 2týdenních, 6týdenních, 3měsíčních a 6měsíčních pooperačních klinických kontrolních návštěvách a typicky bude 12měsíční kontrolní návštěva provedena vzdáleně, jak bylo dříve popsáno. Hojení kosti a rány bude hodnoceno na kontrolních návštěvách a bude přezkoumán zdravotní záznam účastníka. SSI a neplánované reoperace související s frakturou budou identifikovány v době diagnózy/výskytu a/nebo během klinického hodnocení každého účastníka a přezkoumání zdravotního záznamu, které proběhne během jejich klinických návštěv. Budou shromážděny podrobné informace o SSI včetně data diagnózy, příznaků a symptomů účastníka, jakýchkoli výsledků kultivačních testů, metody léčby a data vyřešení. Studijní personál také zaznamená podrobnosti o reoperacích účastníků na CRF (např. datum reoperace, typ procedury, důvod procedury atd.). V případech, kdy se účastník nevrátí na kliniku, studijní personál kontaktuje účastníka telefonicky, SMS, e-mailem a standardní poštou a přezkoumá jeho zdravotní záznam na přítomnost SSI nebo reoperací souvisejících s frakturou. Pokud účastník uvede, že byl léčen v jiné nemocnici, studijní personál se pokusí získat zdravotní záznamy z jiné nemocnice k dokončení sběru dat. Pro zajištění bezpečnosti výzkumného účastníka budou dokumentovány závažné nežádoucí příhody (SAE) a studijní PI bude neprodleně informován.

Účastník bude považován za ztraceného pro sledování, pokud je 12měsíční návštěva opožděna a byly vyčerpány všechny pokusy o kontakt s účastníkem. Než bude účastník prohlášen za ztraceného pro sledování, vyšetřovatel nebo zmocněnec vynaloží veškeré úsilí k obnovení kontaktu s účastníkem (pokud možno 3 telefonáty a v případě potřeby doporučený dopis na poslední známou poštovní adresu účastníka nebo místní ekvivalentní metody). Tyto pokusy o kontakt by měly být dokumentovány v zdravotním záznamu účastníka nebo studijním spisu. Pokud zůstane účastník nedosažitelný, bude považován za ztraceného pro sledování a vystoupí ze studie. Účastníci nebudou staženi z pokusu, pokud nesplní všechny studijní události (např. zmeškané kontrolní návštěvy, chybějící odpovědi na dotazníky atd.). Důvody pro stažení účastníků z pokusu budou dokumentovány (např. odvolání souhlasu nebo ztráta pro sledování).

Posouzení rizik a přínosů:

Účastníci neponesou žádnou další ekonomickou zátěž účastí v této studii a neobdrží za tuto studii žádnou platbu.

Potenciální přínosy účasti v pokusu pro pacienta jsou minimální. Jako součást účasti pacienti dostávají další klinické sledování a kontakt se studijním personálem, což mohou považovat za přínosné.

Rizika spojená s touto studií spadají do typických rizik chirurgického výkonu (I&D), který ortopedičtí chirurgové doporučují pro otevřené fraktury. Přínosy účasti, pokud nějaké jsou, jsou minimální a nenařizující.

Klinické nežádoucí příhody: Klinické nežádoucí příhody (AE) budou monitorovány po celou dobu studie.

Klinické posouzení rizika: Jedná se o studii s vyšším než minimálním rizikem, avšak z výše uvedených důvodů vyšetřovatelé určili, že riziko pro pacienty je nízké. Objem zavlažovací tekutiny je v uvážení chirurga a v praxi chirurgové používají široké rozmezí objemů včetně těch specifikovaných v Protokolu A, který používá nižší objemy než Protokol B. Protokol A odráží typickou praxi ortopedických traumatologů v Inově. Rozsah objemů typicky používaných chirurgy v Inově je 1-3 litry bez ohledu na klasifikaci fraktury GA. Nedomníváme se, že nadměrné zavlažování zvýší riziko pro pacienty. Protokol B je založen na návrhu studie FLOW trial.

Výběr a načasování antibiotik je nejdůležitějším faktorem pro prevenci SSI. Tato studie nemění tento faktor ani parametry debridementu, které jsou považovány za druhou nejdůležitější proměnnou v prevenci SSI. Pokud I&D podle názoru ošetřujícího chirurga vyžaduje vyšší objemy zavlažovací tekutiny, než stanovuje protokol, aby byl dostatečný, pacient zůstane ve studii jako přechod (crossover) protokolu. Důvod přechodu a objem zavlažovací tekutiny budou zaznamenány pro následnou analýzu dat a diskusi o omezeních protokolu a výsledcích.

Sběr a správa dat:

Data budou uložena v heslem chráněném datovém souboru, databázi Inova REDCap a fyzických výzkumných složkách. Záznam o screeningu pacientů a zařazení účastníků bude uložen jako heslem chráněný datový soubor Excel, který bude uchováván na sdílené jednotce Inova s omezeným přístupem. Tento soubor bude dokumentovat screeningované pacienty, důvody selhání screeningu a sledovat termíny sledování a dokončení pro pacienty zařazené do studie.

Hlášení případů (CRF) bude primárním zdrojem dat pro studijní informace, které mají být analyzovány. Data z těchto CRF budou zadána do Inova REDCap, který má omezený přístup a je chráněn heslem. CRF budou podle potřeby podepsány a uloženy ve složkách účastníků, které budou uloženy v zamčené kanceláři výzkumu ortopedické chirurgie a označeny číslem účastníka.

Data budou analyzována pomocí softwaru jamovi 2.3.2 a/nebo R (The R Project for Statistical Computing, Vídeň, Rakousko).

Studijní data budou uchovávána po dobu tří let po ukončení studie v souladu s politikou uchovávání Inova (Inova ORI Policy 1.08).

Přístup ke studijním datům bude omezen na PI a studijní personál. Používané datové soubory a databáze mají omezený přístup a jsou chráněny heslem. Fyzické soubory budou uzamčeny v kanceláři výzkumu oddělení ortopedické chirurgie.

Shromažďované informace budou zahrnovat jméno pacienta, datum narození, MRN, podrobnosti o zranění, mechanismus zranění, klasifikaci fraktury (OTA), typ otevřené fraktury, čas do podání antibiotik, počáteční léčbu na pohotovosti, čas do operačního sálu, objem zavlažování, tlak zavlažování, typ zavlažovací tekutiny, charakteristiky traumatické rány, kontaminaci (žádná, mírná, střední, těžká), počet operací, čas do definitivní fixace, načasování krytí lalokem (pouze otevřená fraktura 3B), komplikace (infekce, dehiscence rány nebo opožděné hojení, nesrost, zlomenina ve špatném postavení, návrat na operační sál), čas do zhojení, čas na operačním sále, komorbidity (DM, kouření, kardiovaskulární, autoimunitní, jiné chronické stavy), antibiotika (IV, PO) typ a délka užívání. Identifikační údaje účastníka budou zahrnuty pouze v heslem chráněném hlavním studijním záznamovém souboru.

Data zadaná do REDCap nebudou obsahovat identifikátory, ale čísla ID pacientů. Číslo ID pacienta bude zaznamenáno spolu s identifikátory pacienta (tj. jméno a MRN) v místně uloženém a heslem chráněném hlavním studijním záznamu. Zařazení pacienti obdrží studijní identifikační číslo. Mimo výše uvedený hlavní záznam/screeningový soubor budou data pacientů pro tuto studiu spojena s pacientem prostřednictvím tohoto čísla. Všechna data a záznamy vytvořené během této studie budou uchovávány důvěrně v souladu s institucionálními politikami Inova Health System a HIPAA o soukromí účastníků. Vyšetřovatel a další pracovníci místa nebudou tato data a záznamy používat pro žádný jiný účel než provádění studie. Žádná identifikovatelná data nebudou použita pro budoucí použití bez předchozího získání schválení IRB nebo určení výjimky. Vyšetřovatel uzavře dohodu o použití dat mezi poskytovatelem dat a jakýmikoli přijímajícími výzkumníky prostřednictvím Úřadu pro výzkum, Obchodního úřadu, před sdílením omezené datové sady.

Analýza dat: Konec studie je definován jako dokončení poslední (12měsíční) kontrolní návštěvy a zodpovězení všech otázek souvisejících s primárními a sekundárními výsledky studií (tj. SSI a nesrost). Primární a sekundární výsledky budou hodnoceny pomocí četnostních dat pro frekvenci výsledku, která bude porovnána mezi kontrolní a experimentální skupinou pomocí příslušného statistického testu (pravděpodobně Pearsonův chí-kvadrát test). Může být vyvinut regresní model pro kontrolu rušivých faktorů výsledku.

Plán monitorování dat a bezpečnosti: PI bude průběžně po celou dobu pokusu a dvakrát ročně s Nezávislým bezpečnostním důstojníkem (ISO) monitorovat a přezkoumávat průběh studie, bezpečnost účastníků a přesnost a zabezpečení dat. Bezpečnostní data budou přezkoumávána PI a ISO každých šest měsíců po zahájení zápisu pacientů. Toto přezkoumání bude zahrnovat:

1. Analýzu anonymizované a zaslepené datové sady Dr. Changem pro významnost mezi skupinami v incidenci infekce v místě chirurgického zákroku a samostatně incidence nesrostu. Výsledky p < 0,05 vyvolají okamžité pozastavení výzkumu do podrobného přezkoumání nežádoucích příhod PI a ISO pro vztah k protokolu a závažnost. a. Všechny události, které nelze vyloučit jako související se studijním protokolem, musí být zváženy v bezpečnostní analýze. b. Pokus může pokračovat, pokud lze dostatečný počet nežádoucích příhod vyloučit jako související se studií, nebo pokud je studijní protokol upraven tak, aby se snížila rizika pro pacienty.
2. ISO přezkoumá CRF pro AE, aby potvrdil (1) závažnost události a (2) vztah k účasti ve studii. Změny v odpovědích na CRF budou projednány s PI pro konečné rozhodnutí.
3. PI a ISO přezkoumají CRF pro SAE považované za související nebo možná související s účastí ve studii a vysloví názor na bezpečnost pokusu.

UKONČENÍ STUDIJNÍ INTERVENCE A UKONČENÍ/ODVOLÁNÍ ÚČASTI ÚČASTNÍKA:

Účastníci mohou kdykoli z studie odstoupit bez újmy na jejich péči. Mohou také být ze studie vyloučeni podle uvážení vyšetřovatele pro nedostatek dodržování studijní léčby nebo harmonogramu návštěv, AE nebo z důvodů uvedených níže. Vyšetřovatel může také stáhnout účastníky, kteří poruší studijní plán, nebo k ochraně účastníka z důvodů bezpečnosti nebo z administrativních důvodů. Bude dokumentováno, zda každý účastník studii dokončí. Pokud vyšetřovatel zjistí jakékoli závažné, související nežádoucí příhody poté, co účastník studii dokončí nebo z ní odstoupí, bude toto sděleno účastníkům na základě pokynů IRB.

Ukončení/odstoupení účastníka ze studie:

Účastník může kdykoli dobrovolně ze studie odstoupit nebo ukončit studijní intervenci.

Důvod ukončení nebo odstoupení účastníka ze studie bude zaznamenán na formuláři hlášení případu ukončení studie (Study Exit CRF).

Návštěva při předčasném ukončení studie:

Účastníci, kteří odstoupí ze studie před dokončením 12měsíčního sledování, budou dotázáni, proč chtějí/potřebují odstoupit, a tento důvod bude spolu s datem ukončení zaznamenán ve formuláři Study Exit CRF.