Снижение объема для промывания открытого перелома

В данном исследовании сравниваются два протокола ирригации для процедуры ирригации и санации (ИиС) открытых переломов. Открытые переломы классифицируются по критериям классификации Густило-Андерсона, которая делит эти переломы на типы I, II и III. Сравниваемые протоколы исследования различаются по объёму стерильного физиологического раствора, используемого во время процедуры ИиС. Протокол А устанавливает объём ирригации в 1 л стерильного физиологического раствора для открытых переломов типа I и II и 3 л для открытых переломов типа III. Протокол B использует 3 л физиологического раствора для открытых переломов типа I, 6 л для типа II и 9 л для типа III. Объёмы ирригации по Протоколу А основаны на текущей практике травматологов-ортопедов в Inova. Объёмы в Протоколе B основаны на дизайне исследования FLOW trial.

Гипотеза: Уменьшенные объёмы ирригации (Протокол А) во время хирургической ИиС будут не хуже высоких объёмов ирригации (Протокол B) в отношении развития хирургической инфекции области операции.

Дизайн исследования: Это кластерное рандомизированное исследование с чередованием протоколов каждые два месяца. При начале набора первый двухмесячный (60-дневный) период будет случайным образом назначен либо Протоколу А, либо B. В дальнейшем распределение исследуемого лечения будет чередоваться каждые два месяца (60 дней). Поскольку исследователям потребуется эта информация для проведения исследуемого лечения, ослепление в отношении назначения лечения невозможно.

Данный дизайн исследования основан на исследованиях PREP-IT и PREPARE, которые были национальными многоцентровыми РКИ, сравнивавшими частоту послеоперационных инфекций после использования различных растворов для стерилизации кожи при подготовке операционного поля при открытых и закрытых переломах.

Пациенты будут получать протокол, действующий на момент их согласия на участие в исследовании, до их ИиС, если иное не будет клинически показано их оперирующим хирургом в операционной (ОР). Все пациенты с открытыми переломами будут проходить скрининг для участия в исследовании во время их первоначальной оценки и госпитализации, на основе критериев включения и исключения, подробно описанных в протоколе исследования. Член исследовательской группы обсудит исследование с пациентами, соответствующими критериям, до их первой ИиС. Эти пациенты либо будут давать согласие/включаться в исследование, либо будут исключены из скрининга из-за отсутствия согласия.

Все хирурги-исследователи из списка персонала, содержащегося в утверждённом протоколе, будут участвовать в этом исследовании, выразили клиническую эквипойзу между двумя протоколами и считают, что протокол с уменьшенным объёмом не представляет повышенного риска для пациентов, как объяснено в дополнении. Кроме того, оба протокола соответствуют стандартным операционным процедурам в этом отделении ортопедической травматологии.

Скрининг и включение участников:

Исследовательская группа проводит скрининг пациентов при их первоначальной оценке и госпитализации. Член исследовательской группы обсудит потенциальное участие с подходящими пациентами до их первой ИиС. Если оперирующий хирург не является лицом, проводящим беседу по информированному согласию, оперирующий хирург будет немедленно уведомлён о решении пациентов относительно участия.

Пациенты, согласившиеся участвовать, подпишут форму авторизации HIPAA и форму согласия. Если позволит время, базовые данные будут собраны до операции, после официального получения согласия. Однако эти данные могут быть собраны и после операции.

Процесс получения согласия будет происходить в палате пациента или в предоперационной зоне, до первой ИиС пациента. Если пациент не может дать информированное согласие (например, из-за травмы, языковых барьеров), информированное согласие будет получено от его законного представителя (LAR). С пациентами будут связываться для получения согласия как можно раньше, чтобы предоставить максимальное время для рассмотрения рисков и преимуществ их участия в исследовании и для ответа на любые их вопросы в полном объёме.

Для получения информированного согласия уполномоченный исследовательский персонал должен следовать следующим процедурам:

1. Представить информацию об исследовании в понятной для потенциального участника/LAR форме.
2. Обсудить исследование с потенциальным участником/представителем и ответить на любые его/её вопросы.
3. Предоставить потенциальному участнику/LAR возможность обсудить участие с семьёй, друзьями или семейным врачом, если они того пожелают.
4. Убедиться, что участник/LAR понимает риски и преимущества участия в исследовании и что их участие является добровольным.
5. Заполнить и получить подписи на форме информированного согласия и получить контактную информацию от участника/LAR.
6. Предоставить/отправить участнику/LAR бумажную/электронную копию подписанной формы согласия.

Согласие может быть получено с использованием бумажных форм согласия или электронным способом, одобренным в соответствии с 21 CFR Part 11. Если с LAR связываются по телефону, документальное оформление письменного информированного согласия будет включать следующие процедуры:

1. Исследовательская группа подтверждает интерес потенциального участника или LAR узнать больше об исследовании и проверяет почтовый адрес или номер факса, на который можно отправить форму согласия.
2. Пустая форма согласия отправляется по электронной почте вместе с сопроводительным письмом, которое представляет исследование и объясняет, когда состоится телефонный разговор.
3. После того как потенциальный участник получит документ, член исследовательской группы звонит LAR и полностью проходит через весь документ по телефону, отвечая на вопросы и делая заметки о вопросах участника. Время и дата разговора должны быть записаны.
4. После ответа на все вопросы LAR подписывает форму согласия электронно, если он/она готовы участвовать. Он/она возвращает форму согласия по электронной почте.
5. После получения член исследовательской группы, проводивший беседу о согласии, должен подписать форму согласия и поставить дату. Чтобы объяснить любое расхождение во времени, этот человек также должен написать примечание на форме согласия, указав, что согласие LAR было получено по телефону и электронной почте в такую-то дату (дата подписания участником).
6. Участник должен получить обратно полностью подписанную копию формы согласия для своих записей.

Процесс получения и документирования информированного согласия будет завершён в соответствии с местными рекомендациями Надлежащей клинической практики (GCP). Процедуры и формы согласия, а также передача, передача и хранение данных пациентов будут соответствовать требованиям IRB для соблюдения Закона о переносимости и подотчётности медицинского страхования (HIPAA).

После предоставления информированного согласия участники исследования будут наблюдаться в течение 12 месяцев с момента фиксации перелома. Учитывая короткий период наблюдения, необходимость регулярной переоценки согласия применяться не будет; однако участники могут отозвать своё согласие в любое время.

Набор :

Пациенты в возрасте 18 лет и старше, поступающие в рекрутирующую больницу (Inova Fairfax или Inova Loudoun Hospital) для лечения открытого перелома аппендикулярного скелета, будут проходить скрининг для участия до их первой формальной ИиС в ОР. После выявления пациента с открытым переломом, до первой ИиС пациента, исследовательский персонал проведёт скрининг пациента на соответствие критериям, подробно описанным в протоколе. Если пациент подходит, член исследовательской группы обратится к пациенту для получения информированного согласия. Если пациент не может дать информированное согласие до своей первой ИиС, информированное согласие может быть получено от его законного представителя. В этом случае с пациентом свяжутся для получения согласия, когда и если пациент сможет дать согласие. Разрешение на информированное согласие от доверенного лица, принимающего медицинские решения пациента, снизит риск смещения набора против наиболее тяжело пострадавших пациентов. Все прошедшие скрининг пациенты будут классифицированы как включённые, исключённые или пропущенные.

Процессы информированного согласия и авторизации HIPAA будут происходить до первой формальной ИиС пациента, проведённой в ОР. Этот процесс обычно будет происходить в палате пациента или в предоперационной зоне. Медицинская карта потенциального участника исследования будет проверена во время скрининга, до включения, чтобы определить (1) имеет ли пациент право участвовать в исследовании и (2) какая информация в настоящее время существует в его карте и какая информация отсутствует (например, адрес электронной почты, история прошлых заболеваний и т.д.), которая будет собрана для исследования или необходима для связи с пациентом для последующего наблюдения.

Авторизация(и) исследования HIPAA: Inova Health System использует отдельную авторизацию исследования HIPAA, соответствующую федеральным, государственным и институциональным правилам и нормам конфиденциальности.

Лица с когнитивными нарушениями. Взрослые пациенты с когнитивными нарушениями, неспособные дать согласие до своей первой ИиС, не будут обращаться напрямую для участия, но их LAR может дать согласие от их имени. Если когнитивное нарушение является новым состоянием из-за травмы, полученной пациентом, исследовательский персонал может принять решение исключить пациента из скрининга, если будет установлено, что это нарушает способность пациента к последующему наблюдению.

Взрослые, неспособные дать согласие. Взрослые, неспособные дать согласие до своей первой ИиС, не будут обращаться напрямую для участия, но их LAR может дать согласие от их имени. Если пациент не может дать согласие из-за недавно полученной травмы, исследовательский персонал может принять решение исключить пациента из скрининга, если будет установлено, что это нарушает способность пациента к последующему наблюдению.

Вмешательство в исследовании: Вмешательством в исследовании будет введение объёма ирригации, указанного в протоколе, во время как минимум одной формальной Ирригации и санации открытого перелома пациента. Если пациенту требуется несколько ИиС, тот же протокол объёма ирригации будет использоваться в последующих процедурах.

Пациенты, получившие объём ирригации вне действующего протокола исследования, будут зарегистрированы как пациенты с переходом (кроссовер). Отклонение от протокола и причина отклонения объёма будут записаны и проанализированы для понимания любых ограничений протокола и исходов пациентов.

Набор прекратится, когда будет включено примерно 200 участников. Ожидается, что примерно 200 участников будут включены для получения 160 оцениваемых участников. Набор основан на критериях отбора. Предполагая, что заболеваемость открытыми переломами включает недостаточно представленные меньшинства, мы также постараемся привлечь этих пациентов.

Временная шкала участия субъекта:

Продолжительность исследования на одного участника составит до 730 дней, при оптимальном окончательном наблюдении между 261 и 425 днями. Скрининг и включение произойдут в день 1. Из-за временных рамок, в которые открытые переломы впервые лечатся после травмы, исследуемое лечение, скорее всего, также произойдёт в день 1. Хотя сбор базовых данных считается частью первого визита пациента, он может быть при необходимости отложен до визита через 2 недели после операции. Последующее наблюдение начнётся на клиническом приёме через 2 недели после операции (день 13) и, оптимально, закончится к дню 425, но может продолжаться до 730 дней для пациентов, которые в противном случае были бы потеряны для наблюдения.

Визиты для последующего наблюдения происходят на клинических визитах через 2 недели, 6 недель, 3 месяца и 6 месяцев после операции, и, как правило, визит через 12 месяцев будет проводиться удалённо, как описано ранее. Заживление кости и раны будет оцениваться на визитах последующего наблюдения, и медицинская карта участника будет проверена. Хирургические инфекции области операции (SSI) и незапланированные повторные операции, связанные с переломом, будут выявляться на момент диагностики/возникновения и/или во время клинической оценки каждого участника и проверки медицинской карты, которые будут проводиться во время его клинических визитов. Будет собрана подробная информация об SSI, включая дату диагностики, признаки и симптомы участника, любые результаты культуральных тестов, метод(ы) лечения и дату разрешения. Исследовательский персонал также запишет подробности о повторных операциях участников в картах наблюдения за случаем (CRF) (например, дата повторной операции, тип процедуры, причина процедуры и т.д.). В случаях, когда участник не возвращается в клинику, исследовательский персонал свяжется с участником по телефону, SMS, электронной почте и обычной почте и проверит его медицинскую карту на наличие SSI или повторных операций, связанных с переломом. Если участник сообщает, что лечился в другой больнице, исследовательский персонал попытается получить медицинские записи из другой больницы для завершения сбора данных. Для обеспечения безопасности участников исследования серьёзные нежелательные явления (SAE) будут документироваться, и главный исследователь (PI) исследования будет немедленно уведомлён.

Участник будет считаться потерянным для наблюдения, если визит через 12 месяцев просрочен и все попытки связаться с участником исчерпаны. Прежде чем участник будет признан потерянным для наблюдения, исследователь или уполномоченное лицо приложит все усилия, чтобы восстановить контакт с участником (по возможности, 3 телефонных звонка и, при необходимости, заказное письмо на последний известный почтовый адрес участника или местные эквивалентные методы). Эти попытки связи должны быть задокументированы в медицинской карте участника или исследовательском файле. Если участник остаётся недоступным, он будет считаться потерянным для наблюдения и исключён из исследования. Участники не будут отозваны из исследования, если они не завершат все исследовательские мероприятия (например, пропущенные визиты последующего наблюдения, отсутствие ответов на опросы и т.д.). Причины отзыва участников из исследования будут документироваться (например, отзыв согласия или потеря для наблюдения).

Оценка рисков и преимуществ:

Участники не понесут никаких дополнительных экономических затрат, участвуя в этом исследовании, и не получат никакой оплаты за это исследование.

Потенциальные преимущества участия в исследовании для пациента минимальны. В рамках участия пациенты получают дополнительное клиническое наблюдение и контакт с исследовательским персоналом, что они могут счесть полезным.

Риски, связанные с этим исследованием, находятся в пределах типичных рисков хирургической процедуры (ИиС), которую ортопедические хирурги рекомендуют при открытых переломах. Преимущества участия, если таковые имеются, минимальны и не являются принудительными.

Клинические нежелательные явления: Клинические нежелательные явления (AE) будут контролироваться на протяжении всего исследования.

Оценка клинического риска: Это исследование с риском выше минимального, однако по вышеизложенным причинам исследователи определили, что риск для пациентов низкий. Объём ирригационной жидкости находится на усмотрении хирурга, и на практике хирурги используют широкий диапазон объёмов, включая указанные в Протоколе А, который использует меньшие объёмы, чем Протокол B. Протокол А отражает типичную практику травматологов-ортопедов в Inova. Диапазон объёмов, обычно используемый хирургами в Inova, составляет 1-3 л независимо от классификации перелома по ГА. Мы не считаем, что чрезмерная ирригация увеличит риск для пациентов. Протокол B основан на дизайне исследования FLOW trial.

Выбор и время назначения антибиотиков являются единственным наиболее важным фактором для профилактики SSI. Это исследование не изменяет этот фактор или параметры санации, которые считаются второй по важности переменной в профилактике SSI. Если, по мнению лечащего хирурга, для достаточности ИиС требуются объёмы ирриганта выше протокольных, пациент останется в исследовании как пациент с переходом (кроссовер). Причина перехода и объём ирриганта будут записаны для последующего анализа данных и обсуждения ограничений протокола и исходов.

Сбор и управление данными:

Данные будут храниться в защищённом паролем файле данных, базе данных Inova REDCap и физических исследовательских папках. Журнал скрининга пациентов и включения участников будет храниться как защищённый паролем файл данных Excel, который будет храниться на общем диске Inova с ограниченным доступом. Этот файл будет документировать прошедших скрининг пациентов, причины исключения из скрининга и отслеживать даты последующего наблюдения и завершения для пациентов, включённых в исследование.

Карты наблюдения за случаем (CRF) будут основным источником данных для анализа исследовательской информации. Данные из этих CRF будут вводиться в Inova REDCap, который имеет ограниченный доступ и защищён паролем. CRF будут подписаны соответствующим образом и подшиты в папки участников, которые будут храниться в запертом офисе ортопедических хирургических исследований и маркированы по номеру участника.

Данные будут анализироваться с использованием программного обеспечения jamovi 2.3.2 и/или R (The R Project for Statistical Computing, Вена, Австрия).

Данные исследования будут храниться в течение трёх лет после закрытия исследования в соответствии с политикой хранения Inova (Inova ORI Policy 1.08).

Доступ к данным исследования будет ограничен главным исследователем (PI) и исследовательским персоналом. Используемые файлы данных и базы данных имеют ограниченный доступ и защищены паролем. Физические файлы будут заперты в исследовательском офисе отделения ортопедической хирургии.

Собираемая информация будет включать имя пациента, дату рождения, номер медицинской карты (MRN), детали травмы, механизм травмы, классификацию перелома (OTA), тип открытого перелома, время до назначения антибиотиков, первоначальное лечение в отделении неотложной помощи, время до операции, объём ирригации, давление ирригации, тип ирригационной жидкости, характеристики травматической раны, загрязнение (отсутствует, слабое, умеренное, сильное), количество операций, время до окончательной фиксации, сроки покрытия лоскутом (только для открытых переломов 3B), осложнения (инфекция, расхождение краёв раны или замедленное заживление, несращение, неправильное сращение, возврат в операционную), время до сращения, время операции, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, статус курения, сердечно-сосудистые, аутоиммунные, другие хронические состояния), тип антибиотика (в/в, перорально) и продолжительность использования. Идентифицирующая информация участника будет включена только в защищённый паролем главный журнал исследования.

Данные, вводимые в REDCap, не будут содержать идентификаторов, а только идентификационные номера пациентов. Идентификационный номер пациента будет записан вместе с идентификаторами пациента (т.е. имя и MRN) в локально хранящемся и защищённом паролем главном журнале исследования. Включённые пациенты получат идентификационный номер исследования. За пределами упомянутого выше главного журнала/файла скрининга данные пациентов для этого исследования будут ассоциироваться с пациентом через этот номер. Все данные и записи, созданные в ходе этого исследования, будут храниться конфиденциально в соответствии с институциональной политикой Inova Health System и HIPAA в отношении конфиденциальности участников. Исследователь и другой персонал площадки не будут использовать такие данные и записи для каких-либо целей, кроме проведения исследования. Никакие идентифицируемые данные не будут использоваться в будущем без предварительного получения одобрения IRB или определения освобождения. Исследователь получит соглашение об использовании данных между поставщиком данных и любыми исследователями-получателями через Офис исследований, Бизнес-офис, перед передачей ограниченного набора данных.

Анализ данных: Конец исследования определяется как завершение последнего (12-месячного) визита последующего наблюдения и ответы на все вопросы, связанные с первичными и вторичными исходами исследования (т.е. SSI и несращение). Первичные и вторичные исходы будут оцениваться с использованием данных подсчёта частоты исхода, которые будут сравниваться между контрольной и экспериментальной группами с использованием соответствующего статистического теста (вероятно, критерий хи-квадрат Пирсона). Может быть разработана регрессионная модель для контроля смешивающих факторов исхода.

План мониторинга данных и безопасности: Главный исследователь (PI) будет контролировать и проверять ход исследования, безопасность участников, а также точность и безопасность данных на постоянной основе на протяжении всего исследования и раз в полгода с Независимым сотрудником по безопасности (ISO). Данные безопасности будут проверяться PI и ISO каждые шесть месяцев после начала включения пациентов. Эта проверка будет включать:

ПРЕКРАЩЕНИЕ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ПРЕКРАЩЕНИЕ УЧАСТИЯ / ОТЗЫВ УЧАСТНИКА:

Участники могут выйти из исследования в любое время без ущерба для их лечения. Они также могут быть исключены из исследования по усмотрению Исследователя из-за несоблюдения исследуемого лечения или графика визитов, AE или по причинам, перечисленным ниже. Исследователь также может отозвать участников, нарушающих план исследования, или для защиты участника по соображениям безопасности или по административным причинам. Будет задокументировано, завершил ли каждый участник исследование. Если Исследователь узнает о каких-либо серьёзных, связанных нежелательных явлениях после того, как участник завершил или вышел из исследования, это будет сообщено участнику(ам) в соответствии с указаниями IRB.

Прекращение участия/отзыв участника из исследования:

Участник может добровольно выйти из исследования или прекратить исследовательское вмешательство в любое время.

Причина прекращения участия или отзыва участника из исследования будет записана в Карте наблюдения за случаем выхода из исследования (Study Exit CRF).

Визит при досрочном прекращении исследования:

Участникам, которые выходят из исследования до завершения 12-месячного наблюдения, будет задан вопрос, почему они хотят/нуждаются выйти, и эта причина будет записана в Study Exit CRF вместе с датой выхода.