Riduzione del Volume per l'Irrigazione delle Fratture Aperte

Questo studio confronta i due protocolli di irrigazione per l'Irrigazione e Debridement (I&D) delle fratture esposte. Le fratture esposte sono classificate utilizzando i criteri di classificazione Gustilo-Anderson, che le divide in Tipi I, II e III. I protocolli di studio confrontati differiscono nel volume di soluzione fisiologica sterile normale utilizzato durante la procedura di I&D. Il Protocollo A stabilisce un volume di irrigazione di 1L di soluzione fisiologica sterile normale per le fratture esposte di Tipo I e Tipo II e 3L per le fratture esposte di Tipo III. Il Protocollo B utilizza 3L di soluzione fisiologica normale per le fratture esposte di Tipo I, 6L per le Tipo II e 9L per le Tipo III. I volumi di irrigazione per il Protocollo A si basano sulla pratica corrente dei chirurghi traumatologi ortopedici di Inova. I volumi nel Protocollo B si basano sul disegno dello studio FLOW.

Ipotesi: Volumi di irrigazione ridotti (Protocollo A) durante l'I&D chirurgico non saranno inferiori ad alti volumi di irrigazione (Protocollo B) rispetto allo sviluppo di infezione del sito chirurgico.

Disegno dello studio: Si tratta di uno studio cluster randomizzato bimestrale in cui lo studio. All'inizio dell'arruolamento, il primo periodo di due mesi (60 giorni) sarà assegnato casualmente al Protocollo A o B. Successivamente, il trattamento di studio in vigore si alternerà ogni due mesi (60 giorni). Poiché gli investigatori avranno bisogno di queste informazioni per condurre il trattamento di studio, non potranno essere in cieco rispetto alle assegnazioni del trattamento.

Questo disegno di studio si basa sugli studi PREP-IT e PREPARE, che erano RCT nazionali multicentrici che confrontavano i tassi di infezione post-chirurgica dopo l'uso di diverse soluzioni di sterilizzazione della pelle per preparare i siti chirurgici di fratture esposte e chiuse.

I pazienti riceveranno il protocollo in vigore al momento in cui acconsentono a partecipare allo studio, prima del loro I&D, salvo diversa indicazione clinica del loro chirurgo di studio mentre sono in sala operatoria (OR). Tutti i pazienti con fratture esposte saranno sottoposti a screening per la partecipazione allo studio durante la loro valutazione iniziale e il ricovero in ospedale, in base ai criteri di inclusione ed esclusione dettagliati nel protocollo di studio. Un membro del team di studio discuterà lo studio con i pazienti che soddisfano i criteri appropriati prima del loro primo I&D. Questi pazienti saranno consenzienti/arruolati o saranno esclusi dallo screening per mancanza di consenso.

Tutti i chirurghi di studio nell'elenco del personale contenuto nel protocollo approvato parteciperanno a questo studio, hanno espresso equanimità tra i due protocolli e credono che il protocollo a volume ridotto non presenti un rischio aumentato per i pazienti come spiegato nell'integrazione. Inoltre, entrambi i protocolli rientrano nelle procedure operative standard di questo reparto di traumatologia ortopedica.

Screening e Arruolamento dei Partecipanti:

Il team di studio sottopone a screening i pazienti durante la loro valutazione iniziale e il ricovero in ospedale. Un membro del team di studio discuterà la potenziale partecipazione con i pazienti idonei prima del loro primo I&D. Se il chirurgo operante non è la persona che conduce la discussione sul consenso informato, il chirurgo operante sarà informato immediatamente riguardo alle decisioni di partecipazione dei pazienti.

I pazienti che accettano di partecipare firmeranno le autorizzazioni HIPAA e i moduli di consenso. Se il tempo lo permette, i dati basali saranno raccolti prima dell'intervento, dopo che il consenso è stato formalmente ottenuto. Tuttavia, questi dati potrebbero essere raccolti post-operatoriamente.

Il processo di consenso avverrà nella stanza d'ospedale del paziente o nell'area pre-operatoria, prima del primo I&D del paziente. Se il paziente non è in grado di fornire il consenso informato (ad esempio, a causa del suo infortunio, limitazioni linguistiche) il consenso informato sarà ottenuto dal suo LAR. I pazienti saranno avvicinati per il consenso il prima possibile per consentire il massimo tempo possibile per considerare i rischi e i benefici della loro partecipazione allo studio e per rispondere a qualsiasi domanda che abbiano fino alla loro soddisfazione.

Per ottenere il consenso informato, il personale di studio delegato dovrebbe seguire le procedure di seguito:

1. Presentare le informazioni sullo studio in un modo comprensibile per il potenziale partecipante/LAR.
2. Discutere lo studio con il potenziale partecipante/procuratore e rispondere a qualsiasi domanda che lui o lei ponga.
3. Permettere al potenziale partecipante/LAR un'opportunità di discutere la partecipazione con la loro famiglia, amici o medico di famiglia, se desiderato.
4. Confermare che il partecipante/LAR comprende i rischi e i benefici di partecipare allo studio e che la loro partecipazione è volontaria.
5. Completare e ottenere le firme per il modulo di consenso informato e ottenere le informazioni di contatto dal partecipante/LAR.
6. Fornire/inviare al partecipante/LAR una copia cartacea/elettronica del modulo di consenso firmato.

Il consenso può essere ottenuto utilizzando moduli di consenso con penna e carta o elettronicamente con un metodo approvato 21 CFR Part 11. Se un LAR viene contattato per telefono, la documentazione del consenso informato scritto coinvolgerà le seguenti procedure:

1. Il team di studio conferma l'interesse del potenziale partecipante o LAR nell'apprendere di più sullo studio e verifica l'indirizzo postale o il numero di fax a cui il modulo di consenso può essere inviato.
2. Un modulo di consenso in bianco viene inviato via email insieme a una lettera di presentazione che introduce lo studio e spiega quando avverrà la conversazione telefonica.
3. Dopo che il potenziale partecipante ha ricevuto il documento, un membro del team di studio chiama il LAR e percorre l'intero documento al telefono, rispondendo alle domande e prendendo appunti sulle domande del partecipante. L'ora e la data della conversazione dovrebbero essere registrate.
4. Una volta che tutte le domande sono state risposte, il LAR firma elettronicamente il modulo di consenso se è disposto a partecipare. Lui/lei restituisce il modulo di consenso via email.
5. Una volta ricevuto, il membro del team di studio che ha condotto la conversazione di consenso dovrebbe firmare il modulo di consenso e datarlo con la data. Per spiegare qualsiasi discrepanza temporale, questo individuo dovrebbe anche scrivere una nota sul modulo di consenso affermando che il consenso del LAR è stato ottenuto per telefono ed email in data xx (la data in cui il partecipante ha firmato).
6. Il partecipante dovrebbe ricevere indietro una copia completamente firmata del modulo di consenso per i suoi archivi.

Il processo di ottenimento e documentazione del consenso informato sarà completato in conformità con le raccomandazioni locali di Buona Pratica Clinica. Le procedure e i moduli di consenso, e la comunicazione, trasmissione e conservazione dei dati dei pazienti saranno conformi ai requisiti dell'IRB di Riferimento per la conformità al Health Insurance Portability and Accountability Act.

Dopo aver fornito il consenso informato, i partecipanti allo studio saranno seguiti per 12 mesi dalla loro fissazione della frattura. Dato il breve periodo di follow-up, la necessità di una rivalutazione regolare del consenso non si applicherà; tuttavia, i partecipanti possono ritirare il loro consenso in qualsiasi momento.

Reclutamento:

Pazienti di 18 anni o più che si presentano a un ospedale di reclutamento (Inova Fairfax o Inova Loudoun Hospital) per il trattamento di una frattura esposta dello scheletro appendicolare saranno sottoposti a screening per la partecipazione prima del loro primo I&D formale in OR. Dopo l'identificazione di un paziente con frattura esposta, prima del primo I&D del paziente, il personale di studio sottoporrà a screening il paziente per l'idoneità utilizzando i criteri di eleggibilità dettagliati nel protocollo. Se idoneo, un membro del team di studio si avvicinerà al paziente per il consenso informato. Se il paziente non è in grado di fornire il consenso informato prima del suo primo I&D, il consenso informato può essere ottenuto dal suo rappresentante legalmente accettabile. In questo caso, il paziente sarà avvicinato per il consenso quando e se il paziente sarà in grado di fornire il consenso. Permettere il consenso informato da un decisore sanitario procuratore del paziente ridurrà il rischio di bias di reclutamento contro i pazienti più gravemente feriti. Tutti i pazienti sottoposti a screening saranno classificati come inclusi, esclusi o persi.

Il processo di consenso informato e autorizzazione HIPAA avverrà prima del primo I&D formale del paziente eseguito in OR. Questo processo avverrà tipicamente nella stanza d'ospedale del paziente o in pre-operatoria. La cartella clinica del potenziale partecipante allo studio sarà esaminata durante lo screening, prima dell'arruolamento per determinare (1) se il paziente è idoneo a partecipare allo studio e (2) quali informazioni attualmente esistono nella sua cartella e quali informazioni mancano (ad esempio indirizzo email, anamnesi medica passata, ecc.) che saranno raccolte per lo studio o necessarie per contattare il paziente per il follow-up.

Autorizzazione(i) di Ricerca HIPAA: Il Sistema Sanitario Inova utilizza un'autorizzazione di ricerca HIPAA autonoma che è conforme alle regole e normative federali, statali e istituzionali sulla privacy.

Individui con Compromissione Cognitiva Pazienti adulti con compromissione cognitiva incapaci di dare il consenso prima del loro primo I&D non saranno avvicinati direttamente per partecipare, ma il loro LAR può dare il consenso per loro conto. Se la compromissione cognitiva è una nuova condizione dovuta al trauma subito dal paziente, il personale di ricerca può scegliere di escludere dallo screening il paziente se si ritiene che comprometta la capacità del paziente di seguire.

Adulti Incapaci di Dare il Consenso Adulti incapaci di dare il consenso prima del loro primo I&D non saranno avvicinati direttamente per partecipare, ma il loro LAR può dare il consenso per loro conto. Se il paziente è incapace di dare il consenso a causa del trauma che ha recentemente subito, il personale di ricerca può scegliere di escludere dallo screening il paziente se si ritiene che comprometta la capacità del paziente di seguire.

Intervento dello Studio: L'intervento dello studio sarà la somministrazione del volume di irrigazione specificato dal protocollo durante almeno un'Irrigazione e Debridement formale della frattura esposta del paziente. Se il paziente richiede più I&D, lo stesso protocollo di volume di irrigazione sarà utilizzato nelle procedure successive.

I pazienti che hanno ricevuto un volume di irrigazione al di fuori del protocollo di trattamento di studio in vigore saranno registrati come pazienti crossover. La deviazione dal protocollo e la ragione della deviazione del volume saranno registrate e analizzate per comprendere eventuali limitazioni del protocollo e gli esiti dei pazienti.

Il reclutamento si fermerà quando saranno arruolati circa 200 partecipanti. Si prevede che saranno arruolati circa 200 partecipanti per produrre 160 partecipanti valutabili. Il reclutamento si basa sui criteri di eleggibilità. Presumendo che l'incidenza delle fratture esposte includa minoranze sottorappresentate, cercheremo anche di reclutare questi pazienti.

Cronologia della Partecipazione del Soggetto:

La durata dello studio per partecipante sarà fino a 730 giorni con un follow-up finale ottimale che si verifica tra 261 e 425 giorni. Lo screening e l'arruolamento avverranno al giorno 1. A causa del periodo di tempo in cui le fratture esposte sono trattate per la prima volta dopo l'infortunio, il trattamento di studio molto probabilmente avverrà anche al giorno 1. Sebbene considerata parte della prima visita del paziente, la raccolta dei dati basali potrebbe essere ritardata, se necessario, fino alla visita post-operatoria di 2 settimane. Il follow-up inizierà all'appuntamento clinico post-operatorio di 2 settimane (giorno 13) e, ottimalmente, terminerà entro il giorno 425 ma può arrivare fino a 730 per i pazienti che altrimenti sarebbero persi al follow-up.

Le visite di follow-up avvengono alle visite di follow-up clinico post-operatorie di 2 settimane, 6 settimane, 3 mesi e 6 mesi e, tipicamente, la visita di follow-up di 12 mesi sarà condotta da remoto come precedentemente descritto. La guarigione ossea e della ferita sarà valutata alle visite di follow-up e la cartella clinica del partecipante sarà esaminata. Le SSI e le rioperazioni non pianificate correlate alla frattura saranno identificate al momento della diagnosi/occorrenza e/o durante la valutazione clinica di ciascun partecipante e la revisione della cartella clinica che avverrà durante le loro visite in clinica. Informazioni dettagliate sull'SSI inclusa la data di diagnosi, segni e sintomi del partecipante, eventuali risultati dei test colturali, metodo/i di trattamento e data di risoluzione saranno raccolte. Il personale di studio registrerà anche dettagli sulle rioperazioni dei partecipanti sui CRF (ad esempio, data della rioperazione, tipo di procedura, motivo della procedura, ecc.). Nei casi in cui il partecipante non ritorna in clinica, il personale di studio contatterà il partecipante per telefono, SMS, email e posta standard e esaminerà la sua cartella clinica per eventuali SSI o rioperazioni correlate alla frattura. Se il partecipante riferisce di essere stato trattato in un altro ospedale, il personale di studio cercherà di ottenere le cartelle cliniche dall'altro ospedale per completare la raccolta dati. Per garantire la sicurezza dei partecipanti alla ricerca, gli eventi avversi gravi (SAE) saranno documentati e il PI dello studio sarà prontamente informato.

Un partecipante sarà considerato perso al follow-up se la visita di 12 mesi è in ritardo e tutti i tentativi di contattare il partecipante sono stati esauriti. Prima che un partecipante sia considerato perso al follow-up, l'investigatore o il delegato farà ogni sforzo per riprendere contatto con il partecipante (dove possibile, 3 chiamate telefoniche e, se necessario, una lettera raccomandata all'ultimo indirizzo postale noto del partecipante o metodi locali equivalenti). Questi tentativi di contatto dovrebbero essere documentati nella cartella clinica o nel file di studio del partecipante. Se il partecipante rimane irraggiungibile, sarà considerato perso al follow-up ed uscito dallo studio. I partecipanti non saranno ritirati dalla sperimentazione se non completano tutti gli eventi dello studio (ad esempio visite di follow-up perse, risposte ai sondaggi mancanti, ecc.). Le ragioni per cui i partecipanti vengono ritirati dalla sperimentazione saranno documentate (ad esempio, ritiro del consenso o perso al follow-up).

Valutazione Rischio-Beneficio:

I partecipanti non incorreranno in alcun onere economico aggiuntivo partecipando a questo studio e non riceveranno alcun pagamento per questo studio.

I potenziali benefici della partecipazione alla sperimentazione per il paziente sono minimi. Come parte della partecipazione, i pazienti ricevono un monitoraggio clinico aggiuntivo e contatti con il personale di studio che potrebbero trovare benefici.

I rischi associati a questo studio rientrano nei rischi tipici per la procedura chirurgica (I&D) che i chirurghi ortopedici raccomandano per le fratture esposte. I benefici della partecipazione, se presenti, sono minimi e non coercitivi.

Eventi Avversi Clinici: Gli eventi avversi clinici (AE) saranno monitorati durante tutto lo studio.

Valutazione del Rischio Clinico: Questo è uno studio a rischio superiore al minimo, tuttavia per le ragioni precedenti gli investigatori hanno determinato che il rischio per i pazienti è basso. Il volume del fluido di irrigazione è a discrezione del chirurgo, e nella pratica i chirurghi utilizzano un'ampia gamma di volumi inclusi quelli specificati nel Protocollo A, che utilizza volumi inferiori al Protocollo B. Il Protocollo A riflette la pratica tipica dei chirurghi traumatologi ortopedici di Inova. L'intervallo di volume tipicamente utilizzato dai chirurghi di Inova è 1-3L indipendentemente dalla classificazione della frattura GA. Non crediamo che l'over-irrigazione aumenterà il rischio per i pazienti. Il Protocollo B si basa sul disegno dello studio FLOW.

La selezione e il tempismo degli antibiotici sono il fattore più importante per la prevenzione delle SSI. Questo studio non altera questo fattore o i parametri di debridement, che si pensa sia la seconda variabile più importante nella prevenzione delle SSI. Se l'I&D richiede volumi di irrigante superiori a quelli del protocollo per essere sufficiente, secondo l'opinione del chirurgo curante, il paziente rimarrà nello studio come crossover del protocollo. La ragione del crossover e il volume di irrigante saranno registrati per la successiva analisi dei dati e discussione delle limitazioni del protocollo e degli esiti.

Raccolta e Gestione dei Dati:

I dati saranno archiviati in un file dati protetto da password, il database Inova REDCap e cartelle di ricerca fisiche. Il registro di screening dei pazienti e di arruolamento dei partecipanti sarà archiviato come file dati Excel protetto da password, che sarà conservato sull'unità condivisa ad accesso limitato di Inova. Questo file documenterà i pazienti sottoposti a screening, le ragioni delle esclusioni dallo screening e traccerà le date di follow-up e completamento per i pazienti arruolati nello studio.

Le schede di segnalazione dei casi saranno la fonte dati primaria per le informazioni dello studio da analizzare. I dati da questi CRF saranno inseriti in Inova REDCap, che ha accesso limitato ed è protetto da password. I CRF saranno firmati come appropriato e archiviati nelle cartelle dei partecipanti che saranno conservate nell'ufficio di ricerca di chirurgia ortopedica bloccato ed etichettate per numero di partecipante.

I dati saranno analizzati utilizzando il software jamovi 2.3.2 e/o R (The R Project for Statistical Computing, Vienna, Austria).

I dati dello studio saranno mantenuti per tre anni dopo la chiusura dello studio in conformità con la politica di conservazione di Inova (Inova ORI Policy 1.08).

L'accesso ai dati dello studio sarà limitato al PI e al personale di studio. I file dati e i database utilizzati hanno accesso limitato e sono protetti da password. I file fisici saranno bloccati nell'ufficio di ricerca del Dipartimento di Chirurgia Ortopedica.

Le informazioni raccolte includeranno nome del paziente, data di nascita, MRN, dettagli dell'infortunio, meccanismo dell'infortunio, classificazione della frattura (OTA), tipo di frattura esposta, tempo agli antibiotici, trattamento iniziale in ER, tempo a OR, volume di irrigazione, pressione di irrigazione, tipo di fluido irrigante, caratteristiche della ferita traumatica, contaminazione (nessuna, lieve, moderata, pesante), numero di operazioni, tempo alla fissazione definitiva, tempistica per la copertura con lembo (solo frattura esposta 3B), complicanze (infezione, deiscenza della ferita o guarigione ritardata, nonunione, malunione, ritorno a OR), Tempo all'unione, Tempo in chirurgia, comorbidità (DM, stato di fumatore, cardiovascolare, autoimmune, altre condizioni croniche), Antibiotico (IV, PO) tipo e durata d'uso. Le informazioni identificative del partecipante saranno incluse solo nel file di registro principale dello studio protetto da password.

I dati inseriti in REDCap non includeranno identificatori, ma piuttosto numeri ID paziente. Il numero ID paziente sarà registrato insieme agli identificatori del paziente (cioè nome e MRN) nel registro principale dello studio archiviato localmente e protetto da password. I pazienti arruolati riceveranno un numero di identificazione dello studio. Al di fuori del suddetto registro principale/file di screening, i dati dei pazienti per questo studio saranno associati al paziente attraverso questo numero. Tutti i dati e i registri generati durante questo studio saranno mantenuti riservati in conformità con le politiche istituzionali del Sistema Sanitario Inova e HIPAA sulla privacy dei partecipanti. L'Investigatore e altro personale del sito non utilizzeranno tali dati e registri per alcuno scopo diverso dalla conduzione dello studio. Nessun dato identificabile sarà utilizzato per usi futuri senza prima ottenere l'approvazione dell'IRB o la determinazione di esenzione. L'investigatore otterrà un accordo di utilizzo dei dati tra il fornitore dei dati e qualsiasi ricercatore ricevente attraverso l'Ufficio di Ricerca, Ufficio Commerciale, prima di condividere un set di dati limitato.

Analisi dei Dati: La fine dello studio è definita come il completamento dell'ultima visita di follow-up (12 mesi) e risposta a tutte le domande relative agli esiti primari e secondari degli studi (cioè SSI e non-union). Gli esiti primari e secondari saranno valutati utilizzando dati di conteggio per la frequenza dell'esito che saranno confrontati tra il gruppo di controllo e sperimentale utilizzando il test statistico appropriato (probabilmente un test chi quadrato di Pearson). Potrebbe essere sviluppato un modello di regressione per controllare i confondenti dell'esito.

Piano di Monitoraggio dei Dati e della Sicurezza: Il PI monitorerà e revisionerà l'avanzamento dello studio, la sicurezza dei partecipanti e l'accuratezza e sicurezza dei dati su base continua durante la sperimentazione e semestralmente con un Ufficiale di Sicurezza Indipendente (ISO). I dati di sicurezza saranno revisionati dal PI e dall'ISO ogni sei mesi dopo l'inizio dell'arruolamento dei pazienti. Questa revisione includerà:

1. Analisi di un set di dati de-identificato e in cieco da parte del Dr. Chang per la significatività tra gruppi dell'incidenza di infezione del sito chirurgico e, separatamente, incidenza di non-union. Risultati di p < 0,05 attiveranno una sospensione immediata della ricerca in attesa di una revisione dettagliata degli eventi avversi da parte del PI e dell'ISO per relazione al protocollo e gravità. a. Tutti gli eventi che non possono essere esclusi come correlati al protocollo di studio devono essere considerati in un'analisi di sicurezza. b. La sperimentazione può riprendere se un numero sufficiente di eventi avversi può essere escluso come correlato allo studio o se il protocollo della sperimentazione viene modificato per ridurre i rischi per i pazienti.
2. L'ISO revisionerà i CRF degli AE per confermare (1) la gravità dell'evento e (2) la relazione con la partecipazione allo studio. Alterazioni alle risposte dei CRF saranno discusse con il PI per la determinazione finale.
3. Il PI e l'ISO revisioneranno i CRF per SAE considerati correlati o possibilmente correlati alla partecipazione allo studio e formuleranno un'opinione sulla sicurezza della sperimentazione.

INTERRUZIONE DELL'INTERVENTO DELLO STUDIO E INTERRUZIONE / RITIRO DEL PARTECIPANTE:

I partecipanti possono ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza pregiudizio per la loro cura. Possono anche essere interrotti dallo studio a discrezione dell'Investigatore per mancanza di aderenza al trattamento di studio o alle programmazioni delle visite, AE, o per le ragioni elencate di seguito. L'Investigatore può anche ritirare i partecipanti che violano il piano di studio, o per proteggere il partecipante per motivi di sicurezza o per ragioni amministrative. Sarà documentato se ciascun partecipante completa lo studio. Se l'Investigatore diventa consapevole di qualsiasi evento avverso grave e correlato dopo che il partecipante completa o si ritira dallo studio, questo sarà comunicato al/i partecipante/i in base alle indicazioni dell'IRB.

Interruzione/Ritiro del Partecipante dallo Studio:

Il partecipante può ritirarsi volontariamente dallo studio o interrompere l'intervento dello studio in qualsiasi momento.

La ragione dell'interruzione o del ritiro del partecipante dallo studio sarà registrata sulla Scheda di Segnalazione dei Casi di Uscita dallo Studio (CRF).

Visita di Studio per Interruzione Precoce:

Ai partecipanti che si ritirano dallo studio prima di completare il follow-up di 12 mesi sarà chiesto perché vogliono/hanno bisogno di ritirarsi e questa ragione sarà registrata nel CRF di Uscita dallo Studio insieme alla data di uscita.