Réduction de volume pour l'irrigation des fractures ouvertes

Cette étude compare les deux protocoles d'irrigation pour l'irrigation et le débridement (I&D) des fractures ouvertes. Les fractures ouvertes sont classées selon les critères de classification de Gustilo-Anderson, qui les divise en types I, II et III. Les protocoles d'étude comparés diffèrent par le volume de sérum physiologique stérile normal utilisé pendant la procédure d'I&D. Le protocole A fixe le volume d'irrigation à 1 litre de sérum physiologique stérile normal pour les fractures ouvertes de type I et II, et à 3 litres pour les fractures ouvertes de type III. Le protocole B utilise 3 litres de sérum physiologique normal pour les fractures ouvertes de type I, 6 litres pour le type II et 9 litres pour le type III. Les volumes d'irrigation du protocole A sont basés sur la pratique actuelle des chirurgiens traumatologues orthopédiques à Inova. Les volumes du protocole B sont basés sur la conception de l'étude FLOW.

Hypothèse : La réduction des volumes d'irrigation (protocole A) pendant l'I&D chirurgicale ne sera pas inférieure aux volumes élevés d'irrigation (protocole B) en ce qui concerne le développement d'une infection du site opératoire.

Conception de l'étude : Il s'agit d'un essai randomisé en grappes bimensuel dans lequel l'étude. Lorsque l'inclusion commence, la première période de deux mois (60 jours) sera attribuée au hasard au protocole A ou B. Ensuite, le traitement d'étude en vigueur alternera tous les deux mois (60 jours). Comme les investigateurs auront besoin de cette information pour mener le traitement d'étude, ils ne pourront pas être en aveugle concernant les affectations des traitements.

Cette conception d'étude est basée sur les essais PREP-IT et PREPARE, qui étaient des essais contrôlés randomisés multicentriques nationaux comparant les taux d'infection postopératoires après utilisation de différentes solutions de stérilisation cutanée pour préparer les sites chirurgicaux des fractures ouvertes et fermées.

Les patients recevront le protocole en vigueur au moment où ils consentent à participer à l'étude, avant leur I&D, sauf indication clinique contraire de leur chirurgien d'étude pendant la salle d'opération (OR). Tous les patients avec fracture ouverte seront évalués pour la participation à l'étude lors de leur évaluation initiale et admission à l'hôpital, sur la base des critères d'inclusion et d'exclusion détaillés dans le protocole d'étude. Un membre de l'équipe d'étude discutera de l'étude avec les patients répondant aux critères appropriés avant leur première I&D. Ces patients seront soit consentis/inclus, soit écartés du dépistage en raison d'un manque de consentement.

Tous les chirurgiens d'étude de la liste du personnel contenue dans le protocole approuvé participeront à cette étude, ont exprimé un équilibre entre les deux protocoles, et croient que le protocole à volume réduit ne présente pas un risque accru pour les patients comme expliqué dans le supplément. De plus, les deux protocoles entrent dans le cadre des procédures opératoires standard de ce service de traumatologie orthopédique.

Dépistage et inclusion des participants :

L'équipe d'étude dépiste les patients lors de leur évaluation initiale et admission à l'hôpital. Un membre de l'équipe d'étude discutera de la participation potentielle avec les patients éligibles avant leur première I&D. Si le chirurgien opérant n'est pas la personne menant la discussion de consentement éclairé, le chirurgien opérant sera immédiatement informé des décisions de participation des patients.

Les patients qui acceptent de participer signeront les formulaires d'autorisation HIPAA et de consentement. Si le temps le permet, les données de base seront collectées avant la chirurgie, après l'obtention formelle du consentement. Cependant, ces données peuvent être collectées postopératoirement.

Le processus de consentement aura lieu dans la chambre d'hôpital du patient ou dans la zone préopératoire, avant la première I&D du patient. Si le patient est incapable de fournir un consentement éclairé (par exemple, en raison de sa blessure, de restrictions linguistiques), le consentement éclairé sera obtenu de son représentant légal (LAR). Les patients seront approchés pour le consentement dès que possible pour leur laisser le plus de temps possible pour considérer les risques et bénéfices de leur participation à l'étude et répondre à toutes leurs questions à leur satisfaction.

Pour obtenir le consentement éclairé, le personnel d'étude délégué doit suivre les procédures ci-dessous :

1. Présenter les informations de l'étude d'une manière compréhensible pour le participant potentiel/LAR.
2. Discuter de l'étude avec le participant potentiel/proxy et répondre à toutes les questions qu'il ou elle pose.
3. Accorder au participant potentiel/LAR l'opportunité de discuter de la participation avec sa famille, ses amis ou son médecin de famille, s'il le souhaite.
4. Confirmer que le participant/LAR comprend les risques et bénéfices de participer à l'étude et que sa participation est volontaire.
5. Compléter et obtenir les signatures du formulaire de consentement éclairé et obtenir les coordonnées du participant/LAR.
6. Fournir/envoyer au participant/LAR une copie papier/électronique du formulaire de consentement signé.

Le consentement peut être obtenu en utilisant des formulaires de consentement papier et stylo ou électroniquement par une méthode approuvée 21 CFR Part 11. Si un LAR est contacté par téléphone, la documentation du consentement éclairé écrit impliquera les procédures suivantes :

1. L'équipe d'étude confirme l'intérêt du participant potentiel ou du LAR à en savoir plus sur l'étude et vérifie l'adresse postale ou le numéro de fax où le formulaire de consentement peut être envoyé.
2. Un formulaire de consentement vierge est envoyé par e-mail avec une lettre de présentation qui présente l'étude et explique quand la conversation téléphonique aura lieu.
3. Après que le participant potentiel a reçu le document, un membre de l'équipe d'étude appelle le LAR et parcourt l'intégralité du document au téléphone, répond aux questions et prend des notes sur les questions du participant. L'heure et la date de la conversation doivent être enregistrées.
4. Une fois toutes les questions répondues, le LAR signe électroniquement le formulaire de consentement s'il est disposé à participer. Il/elle renvoie le formulaire de consentement par e-mail.
5. Une fois reçu, le membre de l'équipe d'étude qui a mené la conversation de consentement doit signer le formulaire de consentement et le dater avec la date. Pour expliquer toute divergence temporelle, cette personne doit également écrire une note sur le formulaire de consentement indiquant que le consentement du LAR a été obtenu par téléphone et e-mail à la date xx (la date à laquelle le participant a signé).
6. Le participant doit recevoir en retour une copie entièrement signée du formulaire de consentement pour ses dossiers.

Le processus d'obtention et de documentation du consentement éclairé sera réalisé conformément aux recommandations locales de Bonnes Pratiques Cliniques. Les procédures et formulaires de consentement, ainsi que la communication, la transmission et le stockage des données des patients seront conformes aux exigences du comité d'éthique (IRB) pour la conformité avec la Loi sur la portabilité et la responsabilité de l'assurance maladie (HIPAA).

Après avoir fourni le consentement éclairé, les participants à l'étude seront suivis pendant 12 mois à partir de leur fixation de fracture. Étant donné la courte durée de suivi, la nécessité d'une réévaluation régulière du consentement ne s'appliquera pas ; cependant, les participants peuvent retirer leur consentement à tout moment.

Recrutement :

Les patients de 18 ans ou plus qui se présentent dans un hôpital recruteur (soit Inova Fairfax soit Inova Loudoun Hospital) pour le traitement d'une fracture ouverte du squelette appendiculaire seront dépistés pour la participation avant leur première I&D formelle en salle d'opération. Lors de l'identification d'un patient avec fracture ouverte, avant la première I&D du patient, le personnel d'étude dépistera le patient pour l'éligibilité en utilisant les critères d'éligibilité détaillés dans le protocole. Si éligible, un membre de l'équipe d'étude approchera le patient pour le consentement éclairé. Si le patient est incapable de fournir un consentement éclairé avant sa première I&D, le consentement éclairé peut être obtenu de son représentant légal acceptable. Dans ce cas, le patient sera approché pour le consentement quand et si le patient est capable de fournir un consentement. Permettre le consentement éclairé d'un décideur de santé proxy du patient réduira le risque de biais de recrutement contre les patients les plus gravement blessés. Tous les patients dépistés seront classés comme inclus, exclus ou manqués.

Le processus de consentement éclairé et d'autorisation HIPAA aura lieu avant la première I&D formelle du patient réalisée en salle d'opération. Ce processus se déroulera généralement dans la chambre d'hôpital du patient ou en préopératoire. Le dossier médical du participant potentiel à l'étude sera examiné pendant le dépistage, avant l'inclusion, afin de déterminer (1) si le patient est éligible pour participer à l'étude et (2) quelles informations existent actuellement dans son dossier et quelles informations manquent (c'est-à-dire adresse e-mail, antécédents médicaux, etc.) qui seront collectées pour l'étude ou nécessaires pour contacter le patient pour le suivi.

Autorisation(s) de recherche HIPAA : Le système de santé Inova utilise une autorisation de recherche HIPAA autonome conforme aux règles et règlements fédéraux, étatiques et institutionnels sur la confidentialité.

Personnes cognitivement altérées Les patients adultes cognitivement altérés incapables de consentir avant leur première I&D ne seront pas approchés directement pour participer, mais leur LAR peut consentir en leur nom. Si l'altération cognitive est une nouvelle condition due au traumatisme subi par le patient, le personnel de recherche peut choisir d'écarter le patient du dépistage s'il est déterminé que cela affecte la capacité du patient à assurer le suivi.

Adultes incapables de consentir Les adultes incapables de consentir avant leur première I&D ne seront pas approchés directement pour participer, mais leur LAR peut consentir en leur nom. Si le patient est incapable de consentir en raison du traumatisme qu'il a récemment subi, le personnel de recherche peut choisir d'écarter le patient du dépistage s'il est déterminé que cela affecte la capacité du patient à assurer le suivi.

Intervention d'étude : L'intervention d'étude sera l'administration du volume d'irrigation spécifié par le protocole pendant au moins une irrigation et débridement formelle de la fracture ouverte du patient. Si le patient nécessite plusieurs I&D, le même protocole de volume d'irrigation sera utilisé dans les procédures ultérieures.

Les patients qui ont reçu un volume d'irrigation en dehors du protocole de traitement d'étude en vigueur seront enregistrés comme patients en crossover. L'écart au protocole et la raison de l'écart de volume seront enregistrés et analysés pour comprendre toute limitation du protocole et les résultats des patients.

Le recrutement s'arrêtera lorsque environ 200 participants seront inclus. Il est prévu qu'environ 200 participants seront inclus pour produire 160 participants évaluables. Le recrutement est basé sur les critères d'éligibilité. En supposant que l'incidence des fractures ouvertes inclut des minorités sous-représentées, nous tenterons également de recruter ces patients.

Calendrier de participation des sujets :

La durée de l'étude par participant sera jusqu'à 730 jours avec un suivi final optimal entre 261 et 425 jours. Le dépistage et l'inclusion auront lieu au jour 1. En raison du délai dans lequel les fractures ouvertes sont d'abord traitées après la blessure, le traitement d'étude se produira très probablement également au jour 1. Bien que considérée comme faisant partie de la première visite du patient, la collecte des données de base peut être retardée, si nécessaire, jusqu'à la visite postopératoire à 2 semaines. Le suivi commencera au rendez-vous clinique postopératoire à 2 semaines (jour 13) et, de manière optimale, se terminera au jour 425 mais peut aller jusqu'à 730 pour les patients qui seraient autrement perdus de vue.

Les visites de suivi ont lieu aux visites de suivi clinique postopératoire à 2 semaines, 6 semaines, 3 mois et 6 mois et, généralement, la visite de suivi à 12 mois sera réalisée à distance comme précédemment décrit. La guérison osseuse et de la plaie sera évaluée lors des visites de suivi et le dossier médical du participant sera examiné. Les infections du site opératoire (SSI) et les réopérations non planifiées liées à la fracture seront identifiées au moment du diagnostic/survenue et/ou pendant l'évaluation clinique de chaque participant et l'examen du dossier médical qui auront lieu pendant leurs visites cliniques. Des informations détaillées sur l'infection du site opératoire, y compris la date du diagnostic, les signes et symptômes du participant, tout résultat de test de culture, la méthode de traitement(s) et la date de résolution seront collectées. Le personnel d'étude enregistrera également des détails sur les réopérations des participants sur les cahiers d'observation (CRF) (par exemple, date de réopération, type de procédure, raison de la procédure, etc.). Dans les cas où le participant ne revient pas à la clinique, le personnel d'étude contactera le participant par téléphone, SMS, e-mail et courrier standard et examinera son dossier médical pour toute infection du site opératoire ou réopération liée à la fracture. Si le participant rapporte avoir été traité dans un autre hôpital, le personnel d'étude tentera d'obtenir les dossiers médicaux de l'autre hôpital pour compléter la collecte de données. Pour garantir la sécurité des participants à la recherche, les événements indésirables graves (SAE) seront documentés, et l'investigateur principal (PI) de l'étude sera promptement informé.

Un participant sera considéré comme perdu de vue si la visite à 12 mois est en retard et toutes les tentatives de contact avec le participant ont été épuisées. Avant qu'un participant ne soit considéré comme perdu de vue, l'investigateur ou son délégué fera tous les efforts pour reprendre contact avec le participant (si possible, 3 appels téléphoniques et, si nécessaire, une lettre recommandée à la dernière adresse postale connue du participant ou méthodes équivalentes locales). Ces tentatives de contact doivent être documentées dans le dossier médical ou le fichier d'étude du participant. Si le participant reste injoignable, il sera considéré comme perdu de vue et sorti de l'étude. Les participants ne seront pas retirés de l'essai s'ils ne parviennent pas à compléter tous les événements de l'étude (par exemple, visites de suivi manquées, réponses aux enquêtes manquantes, etc.). Les raisons pour lesquelles les participants sont retirés de l'essai seront documentées (par exemple, retrait du consentement ou perte de vue).

Évaluation des risques-bénéfices :

Les participants n'encourront aucune charge économique supplémentaire en participant à cette étude et ne recevront aucun paiement pour cette étude.

Les bénéfices potentiels de la participation à l'essai pour le patient sont minimes. Dans le cadre de la participation, les patients reçoivent une surveillance clinique supplémentaire et un contact avec le personnel d'étude qu'ils peuvent trouver bénéfique.

Les risques associés à cette étude entrent dans le cadre des risques typiques de la procédure chirurgicale (I&D) que les chirurgiens orthopédiques recommandent pour les fractures ouvertes. Les bénéfices de la participation, s'il y en a, sont minimes et non coercitifs.

Événements indésirables cliniques : Les événements indésirables (AE) cliniques seront surveillés tout au long de l'étude.

Évaluation des risques cliniques : Il s'agit d'une étude à risque supérieur au risque minimal, cependant pour les raisons précédentes, les investigateurs ont déterminé que le risque pour les patients est faible. Le volume de liquide d'irrigation est à la discrétion du chirurgien, et en pratique, les chirurgiens utilisent une large gamme de volumes, y compris ceux spécifiés dans le protocole A, qui utilise des volumes inférieurs au protocole B. Le protocole A reflète la pratique typique des chirurgiens traumatologues orthopédiques à Inova. La gamme de volumes typiquement utilisée par les chirurgiens à Inova est de 1 à 3 litres, indépendamment de la classification de fracture GA. Nous ne croyons pas qu'une sur-irrigation augmentera le risque pour les patients. Le protocole B est basé sur la conception de l'étude FLOW.

La sélection et le moment des antibiotiques sont le facteur le plus important pour la prévention de l'infection du site opératoire. Cette étude n'altère pas ce facteur ni les paramètres de débridement, qui sont considérés comme la deuxième variable la plus importante dans la prévention de l'infection du site opératoire. Si l'I&D nécessite des volumes d'irrigant supérieurs aux volumes du protocole pour être suffisante, selon l'avis du chirurgien traitant, le patient restera dans l'étude en tant que crossover de protocole. La raison du crossover et le volume d'irrigant seront enregistrés pour l'analyse ultérieure des données et la discussion des limitations du protocole et des résultats.

Collecte et gestion des données :

Les données seront stockées dans un fichier de données protégé par mot de passe, la base de données Inova REDCap, et des dossiers de recherche physiques. Le journal de dépistage des patients et d'inclusion des participants sera stocké en tant que fichier de données Excel protégé par mot de passe, qui sera conservé sur le lecteur partagé à accès limité d'Inova. Ce fichier documentera les patients dépistés, les raisons des échecs de dépistage, et suivra les dates de suivi et d'achèvement pour les patients inclus dans l'étude.

Les cahiers d'observation (CRF) seront la source principale de données pour les informations de l'étude à analyser. Les données de ces CRF seront saisies dans Inova REDCap, qui est à accès limité et protégé par mot de passe. Les CRF seront signés le cas échéant et classés dans les dossiers des participants qui seront stockés dans le bureau de recherche de chirurgie orthopédique verrouillé et étiquetés par numéro de participant.

Les données seront analysées en utilisant le logiciel jamovi 2.3.2 et/ou R (The R Project for Statistical Computing, Vienne, Autriche).

Les données de l'étude seront conservées pendant trois ans après la clôture de l'étude conformément à la politique de rétention d'Inova (Inova ORI Policy 1.08).

L'accès aux données de l'étude sera limité à l'investigateur principal et au personnel de l'étude. Les fichiers de données et bases de données utilisés sont à accès limité et protégés par mot de passe. Les fichiers physiques seront verrouillés dans le bureau de recherche du département de chirurgie orthopédique.

Les informations collectées incluront le nom du patient, la date de naissance, le numéro de dossier médical (MRN), les détails de la blessure, le mécanisme de la blessure, la classification de la fracture (OTA), le type de fracture ouverte, le délai avant les antibiotiques, le traitement initial aux urgences, le délai avant la salle d'opération, le volume d'irrigation, la pression d'irrigation, le type de liquide d'irrigation, les caractéristiques de la plaie traumatique, la contamination (aucune, légère, modérée, importante), le nombre d'opérations, le délai avant la fixation définitive, le moment de la couverture par lambeau (fracture ouverte 3B uniquement), les complications (infection, déhiscence de plaie ou retard de cicatrisation, non-union, malunion, retour en salle d'opération), le délai jusqu'à l'union, le temps en chirurgie, les comorbidités (diabète, statut tabagique, cardiovasculaire, auto-immune, autres conditions chroniques), le type d'antibiotique (IV, PO) et la durée d'utilisation. Les informations identifiantes des participants ne seront incluses que dans le fichier journal principal de l'étude protégé par mot de passe.

Les données saisies dans REDCap n'incluront pas d'identifiants, mais plutôt des numéros d'identification des patients. Le numéro d'identification du patient sera enregistré à côté des identifiants du patient (c'est-à-dire nom et MRN) dans le journal principal de l'étude stocké localement et protégé par mot de passe. Les patients inclus recevront un numéro d'identification d'étude. En dehors du journal principal/fichier de dépistage mentionné ci-dessus, les données des patients pour cette étude seront associées au patient via ce numéro. Toutes les données et dossiers générés pendant cette étude seront gardés confidentiels conformément aux politiques institutionnelles du système de santé Inova et à la HIPAA sur la confidentialité des participants. L'investigateur et les autres personnels du site n'utiliseront ces données et dossiers à aucune autre fin que la conduite de l'étude. Aucune donnée identifiable ne sera utilisée pour une utilisation future sans avoir d'abord obtenu l'approbation du comité d'éthique ou une détermination d'exemption. L'investigateur obtiendra un accord d'utilisation des données entre le fournisseur des données et tout chercheur bénéficiaire par le biais du Bureau de la Recherche, Bureau des Affaires, avant de partager un ensemble de données limité.

Analyse des données : La fin de l'étude est définie comme l'achèvement de la dernière visite de suivi (12 mois) et la réponse à toutes les questions liées aux critères de jugement principaux et secondaires de l'étude (c'est-à-dire infection du site opératoire et non-union). Les critères de jugement principaux et secondaires seront évalués en utilisant des données de comptage pour la fréquence du critère de jugement, qui seront comparées entre les groupes contrôle et expérimental en utilisant le test statistique approprié (probablement un test du chi carré de Pearson). Un modèle de régression peut être développé pour contrôler les facteurs de confusion des critères de jugement.

Plan de surveillance des données et de la sécurité : L'investigateur principal surveillera et examinera les progrès de l'étude, la sécurité des participants, et l'exactitude et la sécurité des données de manière continue tout au long de l'essai et semestriellement avec un officier de sécurité indépendant (ISO). Les données de sécurité seront examinées par l'investigateur principal et l'ISO tous les six mois après le début de l'inclusion des patients. Cet examen inclura :

1. L'analyse d'un ensemble de données anonymisé et en aveugle par le Dr Chang pour la significativité entre les groupes de l'incidence des infections du site opératoire et, séparément, de l'incidence des non-unions. Des résultats avec p < 0,05 déclencheront une suspension immédiate de la recherche en attendant un examen détaillé des événements indésirables par l'investigateur principal et l'ISO pour la relation avec le protocole et la gravité. a. Tous les événements qui ne peuvent pas être exclus comme étant liés au protocole d'étude doivent être pris en compte dans une analyse de sécurité. b. L'essai peut reprendre si un nombre suffisant d'événements indésirables peut être exclu comme étant lié à l'étude ou si le protocole de l'essai est modifié pour réduire les risques pour les patients.
2. L'ISO examinera les CRF des événements indésirables pour confirmer (1) la gravité de l'événement et (2) la relation avec la participation à l'étude. Les modifications des réponses des CRF seront discutées avec l'investigateur principal pour une détermination finale.
3. L'investigateur principal et l'ISO examineront les CRF pour les événements indésirables graves jugés liés ou possiblement liés à la participation à l'étude et rendront un avis sur la sécurité de l'essai.

ARRÊT DE L'INTERVENTION D'ÉTUDE ET ARRÊT/RETRAIT DU PARTICIPANT :

Les participants peuvent se retirer de l'étude à tout moment sans préjudice pour leurs soins. Ils peuvent également être exclus de l'étude à la discrétion de l'Investigateur pour manque d'adhésion au traitement d'étude ou aux calendriers de visites, événements indésirables, ou pour les raisons énumérées ci-dessous. L'Investigateur peut également retirer les participants qui violent le plan d'étude, ou pour protéger le participant pour des raisons de sécurité ou pour des raisons administratives. Il sera documenté si chaque participant achève l'étude. Si l'Investigateur prend connaissance de tout événement indésirable grave et lié après que le participant a achevé ou s'est retiré de l'étude, cela sera communiqué au(x) participant(s) sur la base des directives du comité d'éthique.

Arrêt/Retrait du participant de l'étude :

Le participant peut volontairement se retirer de l'étude ou arrêter l'intervention d'étude à tout moment.

La raison de l'arrêt ou du retrait du participant de l'étude sera enregistrée sur le formulaire de rapport de cas de sortie d'étude (CRF).

Visite d'étude de fin prématurée :

Les participants qui se retirent de l'étude avant d'avoir complété le suivi à 12 mois seront interrogés sur les raisons pour lesquelles ils veulent/doivent se retirer et cette raison sera enregistrée dans le CRF de sortie d'étude ainsi que la date de sortie.