Redução de Volume para Irrigação de Fratura Aberta

Este estudo compara os dois protocolos de irrigação para Irrigação e Desbridamento (I&D) de fraturas abertas. As fraturas abertas são classificadas de acordo com os critérios de classificação de Gustilo-Anderson, que divide estas fraturas nos Tipos I, II e III. Os protocolos do estudo que estão a ser comparados diferem no volume de soro fisiológico estéril normal utilizado durante o procedimento de I&D. O Protocolo A define o volume de irrigação como 1L de soro fisiológico estéril normal para fraturas abertas Tipo I e Tipo II, e 3L para fraturas abertas Tipo III. O Protocolo B utiliza 3L de soro fisiológico normal para fraturas abertas Tipo I, 6L para Tipo II, e 9L para Tipo III. Os volumes de irrigação do Protocolo A baseiam-se na prática atual dos cirurgiões de ortopedia e traumatologia do Inova. Os volumes do Protocolo B baseiam-se no desenho do estudo do ensaio FLOW.

Hipótese: A redução dos volumes de irrigação (Protocolo A) durante o I&D cirúrgico será não inferior aos volumes elevados de irrigação (Protocolo B) no que diz respeito ao desenvolvimento de infeção do local cirúrgico.

Desenho do Estudo: Trata-se de um ensaio randomizado por clusters bimensal, no qual o estudo. Quando o recrutamento começar, o primeiro período de dois meses (60 dias) será atribuído aleatoriamente ao Protocolo A ou B. Posteriormente, a alocação do tratamento em estudo será alternada a cada dois meses (60 dias). Uma vez que os investigadores necessitarão desta informação para conduzir o tratamento do estudo, não poderão estar cegos para as atribuições de tratamento.

Este desenho de estudo baseia-se nos ensaios PREP-IT e PREPARE, que foram ensaios clínicos randomizados multicêntricos nacionais que compararam as taxas de infeção pós-cirúrgica após a utilização de diferentes soluções de esterilização da pele para preparar os locais cirúrgicos de fraturas abertas e fechadas.

Os doentes receberão o protocolo em vigor no momento em que consentirem em participar no estudo, antes do seu I&D, salvo indicação clínica em contrário pelo seu cirurgião do estudo enquanto estiverem na sala de operações (SO). Todos os doentes com fratura aberta serão rastreados para participação no estudo durante a sua avaliação inicial e admissão no hospital, com base nos critérios de inclusão e exclusão detalhados no protocolo do estudo. Um membro da equipa do estudo discutirá o estudo com os doentes que cumpram os critérios apropriados antes do seu primeiro I&D. Estes doentes serão consentidos/inscritos ou serão excluídos do rastreio devido à falta de consentimento.

Todos os cirurgiões do estudo na lista de pessoal contida no protocolo aprovado participarão neste estudo, expressaram equilíbrio entre os dois protocolos, e acreditam que o protocolo de volume reduzido não apresenta um risco acrescido para os doentes, conforme explicado no suplemento. Além disso, ambos os protocolos estão dentro dos procedimentos operacionais padrão deste departamento de ortopedia e traumatologia.

Rastreio e Inscrição dos Participantes:

A equipa do estudo rastreia os doentes na sua avaliação inicial e admissão no hospital. Um membro da equipa do estudo discutirá a possível participação com os doentes elegíveis antes do seu primeiro I&D. Se o cirurgião operador não for a pessoa a conduzir a discussão do consentimento informado, o cirurgião operador será imediatamente notificado sobre as decisões de participação dos doentes.

Os doentes que concordarem em participar assinarão as Autorizações HIPAA e os formulários de consentimento. Se o tempo o permitir, os dados basais serão recolhidos antes da cirurgia, após a obtenção formal do consentimento. No entanto, estes dados poderão ser recolhidos no pós-operatório.

O processo de consentimento terá lugar no quarto do hospital do doente ou na área pré-operatória, antes do primeiro I&D do doente. Se o doente não puder fornecer consentimento informado (por exemplo, devido à sua lesão, restrições linguísticas), o consentimento informado será obtido do seu representante legal autorizado (LAR). Os doentes serão abordados para consentimento o mais rapidamente possível para permitir o máximo de tempo possível para considerar os riscos e benefícios da sua participação no estudo e para responder a quaisquer questões que tenham até à sua satisfação.

Para obter o consentimento informado, o pessoal delegado do estudo deve seguir os procedimentos abaixo:

1. Apresentar a informação do estudo de uma forma compreensível para o potencial participante/LAR.
2. Discutir o estudo com o potencial participante/procurador e responder a quaisquer questões que ele ou ela coloque.
3. Permitir ao potencial participante/LAR a oportunidade de discutir a participação com a sua família, amigos ou médico de família, se desejar.
4. Confirmar que o participante/LAR compreende os riscos e benefícios de participar no estudo e que a sua participação é voluntária.
5. Completar e obter assinaturas para o formulário de consentimento informado e obter informações de contacto do participante/LAR.
6. Fornecer/enviar ao participante/LAR uma cópia em papel/electrónica do formulário de consentimento assinado.

O consentimento pode ser obtido utilizando formulários de consentimento em papel e caneta ou electronicamente por um método aprovado pelo 21 CFR Parte 11. Se um LAR for contactado por telefone, a documentação do consentimento informado escrito envolverá os seguintes procedimentos:

1. A equipa do estudo confirma o interesse do potencial participante ou LAR em saber mais sobre o estudo e verifica o endereço postal ou número de fax para o qual o formulário de consentimento pode ser enviado.
2. Um formulário de consentimento em branco é enviado por e-mail juntamente com uma carta de apresentação que introduz o estudo e explica quando ocorrerá a conversa telefónica.
3. Após o potencial participante ter recebido o documento, um membro da equipa do estudo liga para o LAR e percorre todo o documento por telefone, respondendo a questões e fazendo notas sobre as questões do participante. A hora e a data da conversa devem ser registadas.
4. Uma vez respondidas todas as questões, o LAR assina electronicamente o formulário de consentimento se estiver disposto a participar. Ele/ela devolve o formulário de consentimento por e-mail.
5. Uma vez recebido, o membro da equipa do estudo que conduziu a conversa de consentimento deve assinar o formulário de consentimento e datá-lo com a data. Para explicar qualquer discrepância temporal, este indivíduo deve também escrever uma nota no formulário de consentimento afirmando que o consentimento do LAR foi obtido por telefone e e-mail na data xx (a data em que o participante assinou).
6. O participante deve receber de volta uma cópia totalmente assinada do formulário de consentimento para os seus registos.

O processo de obtenção e documentação do consentimento informado será concluído de acordo com as recomendações locais de Boas Práticas Clínicas. Os procedimentos e formulários de consentimento, e a comunicação, transmissão e armazenamento dos dados dos doentes, cumprirão os requisitos do IRB de registo para conformidade com a Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde (HIPAA).

Ao fornecer consentimento informado, os participantes do estudo serão acompanhados durante 12 meses a partir da fixação da sua fratura. Dado o curto período de acompanhamento, a necessidade de uma reavaliação regular do consentimento não se aplicará; no entanto, os participantes podem retirar o seu consentimento a qualquer momento.

Recrutamento:

Doentes com 18 anos de idade ou mais que se apresentem a um hospital recrutador (Inova Fairfax ou Inova Loudoun Hospital) para tratamento de uma fratura aberta do esqueleto apendicular serão rastreados para participação antes do seu primeiro I&D formal na SO. Após identificação de um doente com fratura aberta, antes do primeiro I&D do doente, o pessoal do estudo rastreará o doente para elegibilidade utilizando os critérios de elegibilidade detalhados no protocolo. Se elegível, um membro da equipa do estudo abordará o doente para consentimento informado. Se o doente não puder fornecer consentimento informado antes do seu primeiro I&D, o consentimento informado poderá ser obtido do seu representante legalmente aceitável. Neste caso, o doente será abordado para consentimento quando e se o doente puder fornecer consentimento. Permitir o consentimento informado do representante de decisão de saúde do doente reduzirá o risco de viés de recrutamento contra os doentes mais gravemente lesionados. Todos os doentes rastreados serão classificados como incluídos, excluídos ou perdidos.

Os processos de consentimento informado e autorização HIPAA ocorrerão antes do primeiro I&D formal do doente realizado na SO. Este processo ocorrerá tipicamente no quarto do hospital do doente ou no pré-operatório. O registo médico do participante prospectivo do estudo será revisto durante o rastreio, antes da inscrição, a fim de determinar (1) se o doente é elegível para participar no estudo e (2) que informação existe atualmente no seu registo e que informação está em falta (por exemplo, endereço de e-mail, histórico médico passado, etc.) que será recolhida para o estudo ou necessária para contactar o doente para acompanhamento.

Autorização(ões) de Investigação HIPAA: O Sistema de Saúde Inova utiliza uma Autorização de Investigação HIPAA autónoma que está em conformidade com as regras e regulamentos de privacidade federais, estaduais e institucionais.

Indivíduos com Deficiência Cognitiva Doentes adultos com deficiência cognitiva incapazes de consentir antes do seu primeiro I&D não serão abordados directamente para participar, mas o seu LAR pode consentir em seu nome. Se a deficiência cognitiva for uma nova condição devido ao trauma sofrido pelo doente, o pessoal de investigação pode optar por excluir o doente do rastreio se for determinado que isso prejudica a capacidade do doente para acompanhamento.

Adultos Incapazes de Consentir Adultos incapazes de consentir antes do seu primeiro I&D não serão abordados directamente para participar, mas o seu LAR pode consentir em seu nome. Se o doente for incapaz de consentir devido ao trauma que sofreu recentemente, o pessoal de investigação pode optar por excluir o doente do rastreio se for determinado que isso prejudica a capacidade do doente para acompanhamento.

Intervenção do Estudo: A intervenção do estudo será a administração do volume de irrigação especificado no protocolo durante pelo menos um I&D formal da fratura aberta do doente. Se o doente necessitar de múltiplos I&Ds, o mesmo protocolo de volume de irrigação será utilizado nos procedimentos subsequentes.

Doentes que receberam um volume de irrigação fora do protocolo de tratamento do estudo em vigor serão registados como doentes de crossover. O desvio do protocolo e a razão para o desvio de volume serão registados e analisados para compreender quaisquer limitações do protocolo e resultados dos doentes.

O recrutamento será interrompido quando aproximadamente 200 participantes forem inscritos. Espera-se que aproximadamente 200 participantes sejam inscritos para produzir 160 participantes avaliáveis. O recrutamento baseia-se nos critérios de elegibilidade. Presumindo que a incidência de fraturas abertas inclui minorias sub-representadas, também tentaremos recrutar estes doentes.

Cronograma de Participação do Sujeito:

A duração do estudo por participante será de até 730 dias, com um acompanhamento final ideal ocorrendo entre 261 e 425 dias. O rastreio e inscrição ocorrerão no dia 1. Devido ao período de tempo em que as fraturas abertas são primeiro tratadas após a lesão, o tratamento do estudo provavelmente também ocorrerá no dia 1. Embora considerado parte da primeira visita do doente, a recolha de dados basais pode ser atrasada, se necessário, até à visita pós-operatória de 2 semanas. O acompanhamento começará na consulta clínica pós-operatória de 2 semanas (dia 13) e, idealmente, terminará até ao dia 425, mas pode ir até 730 para doentes que de outra forma seriam perdidos para acompanhamento.

As visitas de acompanhamento ocorrem nas visitas clínicas de acompanhamento pós-operatório de 2 semanas, 6 semanas, 3 meses e 6 meses e, tipicamente, a visita de acompanhamento de 12 meses será realizada remotamente, conforme descrito anteriormente. A cicatrização óssea e da ferida será avaliada nas visitas de acompanhamento e o registo médico do participante será revisto. As ISCs e reoperações não planeadas relacionadas com a fratura serão identificadas no momento do diagnóstico/ocorrência e/ou durante a avaliação clínica de cada participante e revisão do registo médico que ocorrerá durante as suas visitas à clínica. Serão recolhidas informações detalhadas sobre a ISC, incluindo a data do diagnóstico, sinais e sintomas do participante, quaisquer resultados de testes de cultura, método(s) de tratamento e data de resolução. O pessoal do estudo também registará detalhes sobre as reoperações dos participantes nos CRFs (por exemplo, data da reoperação, tipo de procedimento, razão do procedimento, etc.). Nos casos em que o participante não regressar à clínica, o pessoal do estudo contactará o participante por telefone, SMS, e-mail e correio normal e revirá o seu registo médico para quaisquer ISCs ou reoperações relacionadas com a fratura. Se o participante relatar ter sido tratado noutro hospital, o pessoal do estudo tentará obter os registos médicos do outro hospital para completar a recolha de dados. Para garantir a segurança dos participantes da investigação, os eventos adversos graves (EAGs) serão documentados, e o IP do estudo será prontamente notificado.

Um participante será considerado perdido para acompanhamento se a visita de 12 meses estiver atrasada e todas as tentativas de contactar o participante tiverem sido esgotadas. Antes de um participante ser considerado perdido para acompanhamento, o investigador ou seu delegado fará todos os esforços para recuperar o contacto com o participante (se possível, 3 chamadas telefónicas e, se necessário, uma carta registada para o último endereço postal conhecido do participante ou métodos locais equivalentes). Estas tentativas de contacto devem ser documentadas no registo médico ou ficheiro do estudo do participante. Se o participante permanecer incontactável, será considerado perdido para acompanhamento e sairá do estudo. Os participantes não serão retirados do ensaio se não completarem todos os eventos do estudo (por exemplo, visitas de acompanhamento perdidas, respostas a inquéritos em falta, etc.). As razões para a retirada dos participantes do ensaio serão documentadas (por exemplo, retirada de consentimento ou perda para acompanhamento).

Avaliação de Riscos-Benefícios:

Os participantes não incorrerão em qualquer encargo económico adicional por participarem neste estudo e não receberão qualquer pagamento por este estudo.

Os benefícios potenciais da participação no ensaio para o doente são mínimos. Como parte da participação, os doentes recebem monitorização clínica adicional e contacto com o pessoal do estudo, o que podem considerar benéfico.

Os riscos associados a este estudo estão dentro dos riscos típicos para o procedimento cirúrgico (I&D) que os cirurgiões ortopédicos recomendam para fraturas abertas. Os benefícios da participação, se existirem, são mínimos e não coercivos.

Eventos Adversos Clínicos: Os eventos adversos clínicos (EAs) serão monitorizados ao longo do estudo.

Avaliação de Risco Clínico: Este é um estudo de risco superior ao mínimo, no entanto, pelas razões anteriores, os investigadores determinaram que o risco para os doentes é baixo. O volume de fluido de irrigação está ao critério do cirurgião, e na prática os cirurgiões utilizam uma ampla gama de volumes, incluindo os especificados no Protocolo A, que utiliza volumes mais baixos do que o Protocolo B. O Protocolo A reflecte a prática típica dos cirurgiões de ortopedia e traumatologia do Inova. A gama de volumes tipicamente utilizada pelos cirurgiões do Inova é de 1-3L independentemente da classificação da fratura GA. Não acreditamos que a sobre-irrigação aumente o risco para os doentes. O Protocolo B baseia-se no desenho do estudo do ensaio FLOW.

A seleção e o momento dos antibióticos são o facto mais importante para a prevenção da ISC. Este estudo não altera este factor ou os parâmetros de desbridamento, que se pensa serem a segunda variável mais importante na prevenção da ISC. Se o I&D exigir volumes de irrigante superiores aos do protocolo para serem suficientes, na opinião do cirurgião tratante, o doente permanecerá no estudo como um crossover do protocolo. A razão do crossover e o volume de irrigante serão registados para posterior análise de dados e discussão das limitações e resultados do protocolo.

Recolha e Gestão de Dados:

Os dados serão armazenados num ficheiro de dados protegido por palavra-passe, na base de dados Inova REDCap, e em pastas de investigação física. O registo de rastreio de doentes e inscrição de participantes será armazenado como um ficheiro de dados Excel protegido por palavra-passe, que será mantido na unidade partilhada de acesso limitado do Inova. Este ficheiro documentará os doentes rastreados, as razões para as exclusões do rastreio, e acompanhará as datas de acompanhamento e conclusão para os doentes inscritos no estudo.

Os formulários de relato de casos serão a principal fonte de dados para a informação do estudo a ser analisada. Os dados destes CRFs serão introduzidos no Inova REDCap, que tem acesso limitado e é protegido por palavra-passe. Os CRFs serão assinados conforme apropriado e arquivados em pastas de participantes que serão armazenadas no escritório de investigação de cirurgia ortopédica trancado e etiquetadas por número de participante.

Os dados serão analisados utilizando o software jamovi 2.3.2 e/ou R (The R Project for Statistical Computing, Viena, Áustria).

Os dados do estudo serão mantidos durante três anos após o encerramento do estudo, em conformidade com a política de retenção do Inova (Política Inova ORI 1.08).

O acesso aos dados do estudo será limitado ao IP e ao pessoal do estudo. Os ficheiros de dados e bases de dados utilizados têm acesso limitado e são protegidos por palavra-passe. Os ficheiros físicos serão trancados no escritório de investigação do Departamento de Cirurgia Ortopédica.

A informação recolhida incluirá nome do doente, data de nascimento, MRN, detalhes da lesão, mecanismo da lesão, classificação da fratura (OTA), tipo de fratura aberta, tempo até aos antibióticos, tratamento inicial no SU, tempo até à SO, volume de irrigação, pressão de irrigação, tipo de fluido de irrigação, características da ferida traumática, contaminação (nenhuma, ligeira, moderada, pesada), número de operações, tempo até à fixação definitiva, momento para cobertura por retalho (apenas fratura aberta 3B), complicações (infeção, deiscência da ferida ou cicatrização atrasada, não união, má união, regresso à SO), Tempo até à união, Tempo em cirurgia, comorbilidades (DM, estado de fumador, cardiovascular, autoimune, outras condições crónicas), Antibiótico (IV, VO) tipo e duração de uso. A informação de identificação do participante será incluída apenas no ficheiro de registo mestre do estudo protegido por palavra-passe.

Os dados introduzidos no REDCap não incluirão identificadores, mas sim números de identificação do doente. O número de identificação do doente será registado juntamente com os identificadores do doente (ou seja, nome e MRN) no registo mestre do estudo armazenado localmente e protegido por palavra-passe. Os doentes inscritos receberão um número de identificação do estudo. Fora do referido registo mestre/ficheiro de rastreio, os dados dos doentes para este estudo serão associados ao doente através deste número. Todos os dados e registos gerados durante este estudo serão mantidos confidenciais de acordo com as políticas institucionais do Sistema de Saúde Inova e o HIPAA sobre privacidade dos participantes. O Investigador e outro pessoal do local não utilizarão tais dados e registos para qualquer finalidade que não seja a condução do estudo. Nenhum dado identificável será utilizado para uso futuro sem primeiro obter aprovação do IRB ou determinação de isenção. O investigador obterá um acordo de utilização de dados entre o fornecedor dos dados e quaisquer investigadores receptores através do Gabinete de Investigação, Gabinete Comercial, antes de partilhar um conjunto de dados limitado.

Análise de Dados: O fim do estudo é definido como a conclusão da última visita de acompanhamento (12 meses) e resposta a todas as questões relacionadas com os resultados primários e secundários do estudo (ou seja, ISC e não união). Os resultados primários e secundários serão avaliados utilizando dados de contagem para a frequência do resultado, que serão comparados entre os grupos de controlo e experimental utilizando o teste estatístico apropriado (provavelmente um teste qui-quadrado de Pearson). Poderá ser desenvolvido um modelo de regressão para controlar os confundidores do resultado.

Plano de Monitorização de Dados e Segurança: O IP monitorizará e revirá o progresso do estudo, a segurança dos participantes, e a precisão e segurança dos dados de forma contínua ao longo do ensaio e semestralmente com um Oficial de Segurança Independente (ISO). Os dados de segurança serão revistos pelo IP e ISO a cada seis meses após o início da inscrição de doentes. Esta revisão incluirá:

1. Análise de um conjunto de dados anonimizado e cegado pelo Dr. Chang para significância entre grupos da incidência de infeção do local cirúrgico e, separadamente, incidência de não união. Resultados de p < 0,05 desencadearão uma suspensão imediata da investigação pendente de revisão detalhada dos eventos adversos pelo IP e ISO para relação com o protocolo e gravidade. a. Todos os eventos que não possam ser descartados como estando relacionados com o protocolo do estudo devem ser considerados numa análise de segurança. b. O ensaio pode ser retomado se um número suficiente de eventos adversos puder ser descartado como estando relacionado com o estudo ou se o protocolo do ensaio for modificado para reduzir os riscos para os doentes.
2. O ISO revirá os CRFs de EAs para confirmar (1) a gravidade do evento e (2) a relação com a participação no estudo. Alterações às respostas do CRF serão discutidas com o IP para determinação final.
3. O IP e ISO revirão os CRFs para EAGs considerados relacionados ou possivelmente relacionados com a participação no estudo e emitirão uma opinião sobre a segurança do ensaio.

INTERRUPÇÃO DA INTERVENÇÃO DO ESTUDO E DESCONTINUAÇÃO/RETIRADA DO PARTICIPANTE:

Os participantes podem retirar-se do estudo a qualquer momento sem prejuízo dos seus cuidados. Podem também ser descontinuados do estudo a critério do Investigador por falta de adesão ao tratamento do estudo ou calendários de visitas, EAs, ou devido a razões listadas abaixo. O Investigador também pode retirar participantes que violem o plano do estudo, ou para proteger o participante por razões de segurança ou por razões administrativas. Será documentado se cada participante completa o estudo. Se o Investigador tomar conhecimento de quaisquer eventos adversos graves relacionados após o participante completar ou retirar-se do estudo, isto será comunicado ao(s) participante(s) com base nas orientações do IRB.

Descontinuação/Retirada do Participante do Estudo:

O participante pode retirar-se voluntariamente do estudo ou descontinuar a intervenção do estudo a qualquer momento.

A razão para a descontinuação ou retirada do participante do estudo será registada no Formulário de Relato de Caso de Saída do Estudo (CRF).

Visita de Estudo de Término Antecipado:

Aos participantes que se retirarem do estudo antes de completarem o acompanhamento de 12 meses será perguntado por que querem/precisam de se retirar e esta razão será registada no CRF de Saída do Estudo juntamente com a data de saída.