Volumenreduktion til åben frakturirrigation

Denne undersøgelse sammenligner de to irrigationsprotokoller til irrigation og debridement (I&D) af åbne frakturer. Åbne frakturer klassificeres ved hjælp af Gustilo-Anderson-klassifikationskriterierne, som inddeler disse frakturer i type I, II og III. De sammenlignede undersøgelsesprotokoller adskiller sig i mængden af steril saltvand (normal sterile saline), der anvendes under I&D-proceduren. Protokol A fastsætter irrigationsvolumen til 1 L steril saltvand for type I- og type II-åbne frakturer og 3 L for type III-åbne frakturer. Protokol B anvender 3 L steril saltvand for type I-åbne frakturer, 6 L for type II og 9 L for type III. Irrigationsvolumener for protokol A er baseret på den nuværende praksis hos ortopædkirurger på Inova. Volumener i protokol B er baseret på FLOW-undersøgelsens design.

Hypotese: Nedsatte irrigationsvolumener (protokol A) under kirurgisk I&D vil ikke være ringere end høje irrigationsvolumener (protokol B) med hensyn til udvikling af operationssår-infektion.

Undersøgelsesdesign: Dette er en bimånedlig klynge-randomiseret undersøgelse, hvor undersøgelsen. Når rekrutteringen begynder, vil den første to-måneders (60-dages) periode blive tilfældigt tildelt enten protokol A eller B. Derefter vil undersøgelsesbehandlingen i effekt-allokering skifte hver anden måned (60 dage). Da forskere har brug for denne information til at gennemføre undersøgelsesbehandlingen, kan de ikke være blindede for behandlingstildelingerne.

Dette undersøgelsesdesign er baseret på PREP-IT- og PREPARE-undersøgelserne, som var nationale, multicenter RCT'er, der sammenlignede postoperative infektionsrater efter brug af forskellige hudsaneringsløsninger til forberedelse af operationssteder for åbne og lukkede frakturer.

Patienter vil modtage den gældende protokol på det tidspunkt, de samtykker til at deltage i undersøgelsen, før deres I&D, medmindre andet er klinisk indikeret af deres undersøgelseskirurg mens de er på operationsstuen (OR). Alle åbne frakturpatienter vil blive screenet for deltagelse i undersøgelsen under deres indledende evaluering og indlæggelse på hospitalet, baseret på inklusions- og eksklusionskriterier beskrevet i undersøgelsesprotokollen. Et medlem af undersøgelsesteamet vil diskutere undersøgelsen med patienter, der opfylder de relevante kriterier, før deres første I&D. Disse patienter vil enten blive samtykket/rekrutteret eller vil blive screenet fra på grund af manglende samtykke.

Alle undersøgelseskirurger på personallisten i den godkendte protokol vil deltage i denne undersøgelse, har udtrykt ækvilibrist mellem de to protokoller og mener, at den reducerede volumenprotokol ikke udgør en øget risiko for patienter, som forklaret i supplementet. Derudover falber begge protokoller inden for standardprocedurerne på denne ortopædkirurgiske traumeafdeling.

Deltagerscreening og -rekruttering:

Undersøgelsesteamet screener patienter ved deres indledende evaluering og indlæggelse på hospitalet. Et medlem af undersøgelsesteamet vil diskutere potentiel deltagelse med kvalificerede patienter før deres første I&D. Hvis operationskirurgen ikke er den person, der fører den informerede samtykke-diskussion, vil operationskirurgen blive underrettet omgående om patienternes deltagelsesbeslutninger.

Patienter, der accepterer at deltage, vil underskrive HIPAA-godkendelse og samtykkeformularer. Hvis tiden tillader det, vil baselinedata blive indsamlet før operationen, efter at samtykket er formelt indhentet. Disse data kan dog blive indsamlet postoperativt.

Samtykkeprocessen vil finde sted på patientens hospitalsværelse eller i pre-op-området, før patientens første I&D. Hvis patienten ikke er i stand til at give informeret samtykke (f.eks. på grund af deres skade, sprogbegrænsninger), vil informeret samtykke blive indhentet fra deres LAR. Patienter vil blive kontaktet for samtykke så snart som muligt for at give mest mulig tid til at overveje risici og fordele ved deres undersøgelsesdeltagelse og for at besvare eventuelle spørgsmål til deres tilfredshed.

For at opnå informeret samtykke skal delegeret undersøgelsespersonale følge nedenstående procedurer:

1. Præsentere undersøgelsesinformation på en måde, der er forståelig for den potentielle deltager/LAR.
2. Diskutere undersøgelsen med den potentielle deltager/proxy og besvare eventuelle spørgsmål, han eller hun stiller.
3. Give den potentielle deltager/LAR mulighed for at diskutere deltagelse med deres familie, venner eller familiepraktiserende læge, hvis ønsket.
4. Bekræfte, at deltageren/LAR forstår risici og fordele ved at deltage i undersøgelsen, og at deres deltagelse er frivillig.
5. Udføre og indhente underskrifter for informeret samtykkeformular og indhente kontaktoplysninger fra deltageren/LAR.
6. Give/sende deltageren/LAR en papir-/elektronisk kopi af den underskrevne samtykkeformular.

Samtykke kan ske ved brug af pen og papir-samtykkeformularer eller elektronisk ved en 21 CFR Part 11-godkendt metode. Hvis en LAR kontaktes per telefon, vil dokumentation af skriftligt informeret samtykke indebære følgende procedurer:

1. Undersøgelsesteamet bekræfter den potentielle deltagers eller LARs interesse i at lære mere om undersøgelsen og bekræfter postadressen eller faxnummeret, som samtykkeformularen kan sendes til.
2. En blank samtykkeformular e-mails sammen med et introduktionsbrev, der præsenterer undersøgelsen og forklarer, hvornår telefonsamtalen vil finde sted.
3. Efter at den potentielle deltager har modtaget dokumentet, ringer et medlem af undersøgelsesteamet til LAR og gennemgår hele dokumentet over telefonen, besvarer spørgsmål og noterer deltagerens spørgsmål. Tid og dato for samtalen skal registreres.
4. Når alle spørgsmål er besvaret, underskriver LAR samtykkeformularen elektronisk, hvis de er villige til at deltage. Han/hun returnerer samtykkeformularen pr. e-mail.
5. Når modtaget, skal undersøgelsesteammedlemmet, der gennemførte samtykkesamtalen, underskrive samtykkeformularen og datere med datoen. For at forklare eventuel tidsafvigelse skal denne person også skrive en note på samtykkeformularen, der angiver, at LARs samtykke blev indhentet pr. telefon og e-mail på xx dato (datoen deltageren underskrev).
6. Deltageren skal modtage tilbage en fuldt underskreven kopi af samtykkeformularen til deres optegnelser.

Processen med at indhente og dokumentere informeret samtykke vil blive gennemført i overensstemmelse med lokale Good Clinical Practice-anbefalinger. Samtykkeprocedurer og -formularer samt kommunikation, transmission og opbevaring af patientdata vil overholde IRB of Record-krav for overholdelse af Health Insurance Portability and Accountability Act.

Ved at give informeret samtykke vil undersøgelsesdeltagere blive fulgt i 12 måneder fra deres frakturfikation. På grund af den korte opfølgningsperiode vil behovet for en regelmæssig genvurdering af samtykke ikke gælde; deltagere kan dog tilbagetrække deres samtykke til enhver tid.

Rekruttering:

Patienter på 18 år eller ældre, der henvender sig til et rekrutteringshospital (enten Inova Fairfax eller Inova Loudoun Hospital) til behandling af en åben fraktur i appendikulært skelet, vil blive screenet for deltagelse før deres første formelle I&D på operationsstuen. Ved identifikation af en åben frakturpatient, før patientens første I&D, vil undersøgelsespersonale screene patienten for berettigelse ved hjælp af berettigelseskriterierne beskrevet i protokollen. Hvis berettiget, vil et medlem af undersøgelsesteamet kontakte patienten for informeret samtykke. Hvis patienten ikke er i stand til at give informeret samtykke før deres første I&D, kan informeret samtykke indhentes fra deres lovligt acceptable repræsentant. I dette tilfælde vil patienten blive kontaktet for samtykke, når og hvis patienten er i stand til at give samtykke. Tilladelse af informeret samtykke fra en patients proxy-beslutningstager i sundhedsvæsenet vil reducere risikoen for rekrutteringsbias mod de mest alvorligt skadede patienter. Alle screenede patienter vil blive klassificeret som inkluderet, ekskluderet eller overset.

Den informerede samtykke- og HIPAA-godkendelsesproces vil finde sted før patientens første formelle I&D udført på operationsstuen. Denne proces vil typisk finde sted på patientens hospitalsværelse eller i pre-op. Den potentielle undersøgelsesdeltagers journal vil blive gennemgået under screening, før rekruttering for at afgøre (1) om patienten er berettiget til at deltage i undersøgelsen og (2) hvilken information der i øjeblikket findes i deres journal og hvilken information der mangler (f.eks. e-mail-adresse, tidligere medicinsk historie osv.), der vil blive indsamlet til undersøgelsen eller nødvendig for at kontakte patienten til opfølgning.

HIPAA-forskningsgodkendelse(r): Inova Health System bruger en separat HIPAA-forskningsgodkendelse, der er i overensstemmelse med føderale, statslige og institutionelle privatlivsregler og -forskrifter.

Kognitivt nedsatte individer: Kognitivt nedsatte voksne patienter, der ikke er i stand til at samtykke før deres første I&D, vil ikke blive kontaktet direkte for at deltage, men deres LAR kan samtykke på deres vegne. Hvis den kognitive nedsættelse er en ny tilstand på grund af traume patienten har lidt, kan forskningspersonale vælge at screen fra patienten, hvis det vurderes at påvirke patientens evne til opfølgning.

Voksne, der ikke er i stand til at samtykke: Voksne, der ikke er i stand til at samtykke før deres første I&D, vil ikke blive kontaktet direkte for at deltage, men deres LAR kan samtykke på deres vegne. Hvis patienten ikke er i stand til at samtykke på grund af det traume, de for nylig har lidt, kan forskningspersonale vælge at screen fra patienten, hvis det vurderes at påvirke patientens evne til opfølgning.

Undersøgelsesintervention: Undersøgelsesinterventionen vil være administration af den protokolspecificerede irrigationsvolumen under mindst én formel irrigation og debridement af patientens åbne fraktur. Hvis patienten kræver flere I&D'er, vil den samme irrigationsvolumenprotokol blive brugt i de efterfølgende procedurer.

Patienter, der modtog en irrigationsvolumen uden for den gældende undersøgelsesbehandlingsprotokol, vil blive logget som en crossover-patient. Protokolaftalelsen og årsagen til volumenafvigelsen vil blive registreret og analyseret for at forstå eventuelle protokollbegrænsninger og patientresultater.

Rekruttering vil stoppe, når cirka 200 deltagere er rekrutteret. Det forventes, at cirka 200 deltagere vil blive rekrutteret for at producere 160 evaluerbare deltagere. Rekruttering er baseret på berettigelseskriterierne. Forudsat at incidensen af åbne frakturer inkluderer underrepræsenterede minoriteter, vil vi også forsøge at rekruttere disse patienter.

Deltagerdeltagelsestidslinje:

Undersøgelsens varighed pr. deltager vil være op til 730 dage med en optimal slutopfølgning mellem 261 og 425 dage. Screening og rekruttering vil finde sted på dag 1. På grund af det tidsrum, hvor åbne frakturer først behandles efter skaden, vil undersøgelsesbehandling højst sandsynligt også finde sted på dag 1. Mens det betragtes som en del af det første patientbesøg, kan indsamling af baselinedata blive forsinket, hvis nødvendigt, indtil 2-ugers post-op-besøget. Opfølgning vil starte ved 2-ugers post-operative klinikaftale (dag 13) og vil optimalt slutte inden dag 425, men kan gå op til 730 for patienter, der ellers ville gå tabt til opfølgning.

Opfølgningsbesøg finder sted ved 2-ugers, 6-ugers, 3-måneders og 6-måneders post-operative kliniske opfølgningsbesøg, og typisk vil 12-måneders opfølgningsbesøget blive udført remote som tidligere beskrevet. Knogle- og sårheling vil blive vurderet ved opfølgningsbesøg, og deltagerens journal vil blive gennemgået. SSI'er og uplanlagte frakturrelaterede reoperationer vil blive identificeret på tidspunktet for diagnose/forekomst og/eller under hver deltagers kliniske vurdering og journalgennemgang, der vil finde sted under deres klinikbesøg. Detaljeret information om SSI'en, inklusive diagnosedato, deltagerens tegn og symptomer, eventuelle kulturtestresultater, behandlingsmetode(r) og løsningsdato, vil blive indsamlet. Undersøgelsespersonale vil også registrere detaljer om deltagernes reoperationer på CRF'erne (f.eks. dato for reoperation, proceduretype, årsag til procedure osv.). I tilfælde hvor deltageren ikke vender tilbage til klinikken, vil undersøgelsespersonale kontakte deltageren per telefon, sms, e-mail og standardpost og vil gennemgå deres journal for eventuelle SSI'er eller frakturrelaterede reoperationer. Hvis deltageren rapporterer at være blevet behandlet på et andet hospital, vil undersøgelsespersonale forsøge at indhente journaler fra det andet hospital for at fuldføre dataindsamling. For at sikre forskningsdeltagers sikkerhed vil alvorlige bivirkninger (SAE'er) blive dokumenteret, og undersøgelsens PI vil blive underrettet omgående.

En deltager vil blive betragtet som tabt til opfølgning, hvis 12-måneders besøget er forfaldent, og alle forsøg på at kontakte deltageren er udtømt. Før en deltager anses for tabt til opfølgning, vil undersøgeren eller designee gøre enhver indsats for at genetablere kontakt med deltageren (hvor muligt, 3 telefonopkald og, hvis nødvendigt, et anbefalet brev til deltagerens sidste kendte postadresse eller lokale ækvivalente metoder). Disse kontaktforsøg skal dokumenteres i deltagerens journal eller undersøgelsesfil. Hvis deltageren forbliver uopnåelig, vil de blive betragtet som tabt til opfølgning og udgået fra undersøgelsen. Deltagere vil ikke blive trukket fra forsøget, hvis de ikke gennemfører alle undersøgelseshændelser (f.eks. mistede opfølgningsbesøg, manglende undersøgelsessvar osv.). Årsagerne til, at deltagere bliver trukket fra forsøget, vil blive dokumenteret (f.eks. tilbagetrækning af samtykke eller tabt til opfølgning).

Risiko-fordelsvurdering:

Deltagere vil ikke pådrage sig yderligere økonomisk belastning ved at deltage i denne undersøgelse og vil ikke modtage nogen betaling for denne undersøgelse.

Potentielle fordele ved forsøgsdeltagelse for patienten er minimale. Som en del af deltagelsen modtager patienter yderligere klinisk overvågning og kontakt med undersøgelsespersonale, som de måske finder gavnligt.

Risici forbundet med denne undersøgelse falber inden for de typiske risici for den kirurgiske procedure (I&D), ortopædkirurger anbefaler for åbne frakturer. Fordelene ved deltagelse, hvis nogen, er minimale og ikke-tvangsmæssige.

Kliniske bivirkninger: Kliniske bivirkninger (AEs) vil blive overvåget gennem hele undersøgelsen.

Klinisk risikovurdering: Dette er en større end minimal risiko-undersøgelse, men af ovennævnte årsager har forskere vurderet, at risikoen for patienter er lav. Volumen af irrigationsvæske er inden for kirurgens skøn, og i praksis bruger kirurger et bredt volumenområde, inklusive dem specificeret i protokol A, som bruger lavere volumener end protokol B. Protokol A afspejler den typiske praksis hos ortopædkirurger på Inova. Det volumenområde, der typisk bruges af kirurger på Inova, er 1-3 L uanset GA-frakturklassifikation. Vi tror ikke, at overirrigation vil øge risikoen for patienter. Protokol B er baseret på FLOW-undersøgelsens design.

Valg og timing af antibiotika er den enkelt vigtigste faktor for forebyggelse af SSI. Denne undersøgelse ændrer ikke denne faktor eller debridementsparametre, som menes at være den næstvigtigste variabel i SSI-forebyggelse. Hvis I&D kræver højere end protokolvolumener af irrigant for at være tilstrækkelig, efter behandlende kirurgs mening, vil patienten forblive i undersøgelsen som en protokolcrossover. Crossover-årsagen og volumen af irrigant vil blive registreret til efterfølgende dataanalyse og diskussion af protokollbegrænsninger og resultater.

Dataindsamling og -styring:

Data vil blive opbevaret i en adgangskodebeskyttet datafil, Inova REDCap-databasen og fysiske forskningsmapper. Patient screenings- og deltagerrekrutteringsloggen vil blive opbevaret som en adgangskodebeskyttet Excel-datafil, som vil blive opbevaret på Inovas adgangsbegrænsede delte drev. Denne fil vil dokumentere screenede patienter, årsager til screeningsfejl og spore opfølgnings- og gennemførelsesdatoer for patienter rekrutteret til undersøgelsen.

Case report forms vil være den primære datakilde for undersøgelsesinformation, der skal analyseres. Data fra disse CRF'er vil blive indtastet i Inova REDCap, som er adgangsbegrænset og adgangskodebeskyttet. CRF'er vil blive underskrevet efter behov og arkiveret i deltagermapper, som vil blive opbevaret i det låste ortopædkirurgiske forskningskontor og mærket med deltagernummer.

Data vil blive analyseret ved hjælp af jamovi software 2.3.2 og/eller R (The R Project for Statistical Computing, Wien, Østrig).

Undersøgelsesdata vil blive opbevaret i tre år efter undersøgelsens afslutning i overensstemmelse med Inovas opbevaringspolitik (Inova ORI Policy 1.08).

Adgang til undersøgelsesdata vil være begrænset til PI og undersøgelsespersonale. Datafiler og databaser, der bruges, er adgangsbegrænsede og adgangskodebeskyttede. Fysiske filer vil blive låst på ortopædkirurgisk afdelings forskningskontor.

Information indsamlet vil inkludere patientnavn, fødselsdato, MRN, skadedetaljer, skademekanisme, frakturklassifikation (OTA), åben frakturtype, tid til antibiotika, indledende ER-behandling, tid til OR, volumen af irrigation, tryk af irrigation, type af irrigationsvæske, traumatiske sårkarakteristika, kontaminering (ingen, mild, moderat, tung), antal operationer, tid til definitiv fiksation, timing for flap-dækning (kun 3B åben fraktur), komplikationer (infektion, sårdehiszens eller forsinket healing, nonunion, malunion, tilbagevenden til OR), tid til union, tid i kirurgi, komorbiditeter (DM, rygerstatus, kardiovaskulær, autoimmun, andre kroniske tilstande), antibiotika (IV, PO) type og varighed af brug. Deltageridentificerende information vil kun være inkluderet i den adgangskodebeskyttede masterundersøgelseslogfil.

Data indtastet i REDCap vil ikke inkludere identifikatorer, men snarere patient-ID-numre. Patient-ID-nummeret vil blive registreret sammen med patientidentifikatorer (dvs. navn og MRN) i den lokalt opbevarede og adgangskodebeskyttede masterundersøgelseslog. Rekrutterede patienter vil modtage et undersøgelsesidentifikationsnummer. Uden for den nævnte masterlog/screeningsfil vil patienters data for denne undersøgelse være associeret med patienten gennem dette nummer. Alle data og optegnelser genereret under denne undersøgelse vil blive holdt fortrolige i overensstemmelse med Inova Health Systems institutionelle politikker og HIPAA om deltagerprivatliv. Undersøgeren og andet stedspersonale vil ikke bruge sådanne data og optegnelser til andre formål end at gennemføre undersøgelsen. Ingen identificerbare data vil blive brugt til fremtidig brug uden først at opnå IRB-godkendelse eller fastlæggelse af undtagelse. Undersøgeren vil opnå en dataanvendelsesaftale mellem dataleverandøren og eventuelle modtagerforskere gennem Office of Research, Business Office, før der deles et begrænset datasæt.

Dataanalyse: Slutningen af undersøgelsen defineres som gennemførelse af det sidste (12-måneders) opfølgningsbesøg og besvaret alle spørgsmål relateret til undersøgelsernes primære og sekundære resultater (dvs. SSI og non-union). De primære og sekundære resultater vil blive vurderet ved hjælp af tælletal for udfaldets hyppighed, som vil blive sammenlignet mellem kontrol- og eksperimentgrupperne ved hjælp af den passende statistiske test (sandsynligvis en Pearson chi square test). En regressionsmodel kan udvikles til at kontrollere for udfaldsforvirrende faktorer.

Data- og sikkerhedsovervågningsplan: PI vil overvåge og gennemgå undersøgelsens fremskridt, deltagersikkerhed og nøjagtigheden og sikkerheden af data løbende gennem forsøget og halvårligt med en uafhængig sikkerhedsofficer (ISO). Sikkerhedsdata vil blive gennemgået af PI og ISO hver sjette måned efter starten af patientrekruttering. Denne gennemgang vil inkludere:

1. Analyse af et de-identificeret og blindet datasæt af Dr. Chang for mellemgruppe-signifikans af operationssår-infektionsincidens og separat incidens af nonunion. Resultater af p < 0,05 vil udløse en øjeblikkelig suspensering af forskning afventende detaljeret gennemgang af bivirkninger af PI og ISO for forhold til protokol og alvorlighed. a. Alle hændelser, der ikke kan udelukkes som værende relateret til undersøgelsesprotokollen, skal overvejes i en sikkerhedsanalyse. b. Forsøget kan genoptages, hvis et tilstrækkeligt antal bivirkninger kan udelukkes som værende relateret til undersøgelsen, eller hvis forsøgets protokol ændres for at reducere risici for patienter.
2. ISO vil gennemgå AE-CRF'erne for at bekræfte (1) hændelsens alvorlighed og (2) forhold til undersøgelsesdeltagelse. Ændringer af CRF-svar vil blive diskuteret med PI for endelig afgørelse.
3. PI og ISO vil gennemgå CRF'er for SAE'er anset som relaterede eller muligvis relaterede til undersøgelsesdeltagelse og afgive en mening om forsøgets sikkerhed.

UNDERSØGELSESINTERVENTION AFBRYDELSE OG DELTAGER AFBRYDELSE / TILBAGETRÆKNING:

Deltagere kan tilbagetrække sig fra undersøgelsen til enhver tid uden skade for deres pleje. De kan også blive afbrudt fra undersøgelsen efter undersøgerens skøn på grund af mangel på overholdelse af undersøgelsesbehandling eller besøgstidsplaner, AEs eller på grund af nedenstående årsager. Undersøgeren kan også trække deltagere tilbage, der overtræder undersøgelsesplanen, eller for at beskytte deltageren af sikkerhedsmæssige årsager eller af administrative årsager. Det vil blive dokumenteret, om hver deltager gennemfører undersøgelsen. Hvis undersøgeren bliver opmærksom på alvorlige, relaterede bivirkninger efter at deltageren har gennemført eller trukket sig fra undersøgelsen, vil dette blive kommunikeret til deltager(ne) baseret på IRB's retningslinjer.

Deltagerafbrydelse/tilbagetrækning fra undersøgelsen:

Deltager kan frivilligt trække sig fra undersøgelsen eller afbryde undersøgelsesinterventionen til enhver tid.

Årsagen til deltagerafbrydelse eller tilbagetrækning fra undersøgelsen vil blive registreret på Study Exit Case Report Form (CRF).

Tidlig afslutning undersøgelsesbesøg:

Deltagere, der trækker sig fra undersøgelsen før gennemførelse af 12-måneders opfølgning, vil blive spurgt, hvorfor de ønsker/har brug for at trække sig, og denne årsag vil blive registreret i Study Exit CRF sammen med udtrædelsesdatoen.