Reducción del Volumen para la Irrigación de Fracturas Abiertas

Este estudio compara los dos protocolos de irrigación para el Lavado y Desbridamiento (I&D) de fracturas abiertas. Las fracturas abiertas se clasifican utilizando los criterios de clasificación de Gustilo-Anderson, que divide estas fracturas en Tipos I, II y III. Los protocolos de estudio que se comparan difieren en el volumen de suero salino estéril normal utilizado durante el procedimiento de I&D. El Protocolo A establece el volumen de irrigación en 1L de suero salino estéril normal para fracturas abiertas Tipo I y Tipo II, y 3L para fracturas abiertas Tipo III. El Protocolo B utiliza 3L de suero salino normal para fracturas abiertas Tipo I, 6L para Tipo II y 9L para Tipo III. Los volúmenes de irrigación del Protocolo A se basan en la práctica actual de los cirujanos de trauma ortopédico en Inova. Los volúmenes del Protocolo B se basan en el diseño del estudio del ensayo FLOW.

Hipótesis: Los volúmenes de irrigación reducidos (Protocolo A) durante el I&D quirúrgico no serán inferiores a los volúmenes altos de irrigación (Protocolo B) con respecto al desarrollo de infección del sitio quirúrgico.

Diseño del Estudio: Este es un ensayo aleatorizado por conglomerados bimestral en el cual el estudio. Cuando comience la inscripción, el primer período de dos meses (60 días) se asignará aleatoriamente al Protocolo A o B. Posteriormente, la asignación del tratamiento del estudio en vigor alternará cada dos meses (60 días). Dado que los investigadores necesitarán esta información para llevar a cabo el tratamiento del estudio, no podrán estar cegados a las asignaciones de tratamiento.

Este diseño de estudio se basa en los ensayos PREP-IT y PREPARE, que fueron ECA nacionales y multicéntricos que compararon las tasas de infección postquirúrgica después de usar diferentes soluciones de esterilización de la piel para preparar los sitios quirúrgicos de fracturas abiertas y cerradas.

Los pacientes recibirán el protocolo vigente en el momento en que consientan participar en el estudio, antes de su I&D, a menos que esté clínicamente indicado lo contrario por su cirujano del estudio mientras están en el quirófano (OR). Todos los pacientes con fractura abierta serán evaluados para participación en el estudio durante su evaluación inicial y admisión al hospital, basándose en los criterios de inclusión y exclusión detallados en el protocolo del estudio. Un miembro del equipo del estudio discutirá el estudio con los pacientes que cumplan los criterios apropiados antes de su primer I&D. Estos pacientes serán consentidos/inscritos o serán excluidos de la evaluación por falta de consentimiento.

Todos los cirujanos del estudio en la lista de personal contenida en el protocolo aprobado participarán en este estudio, han expresado equilibrio entre los dos protocolos y creen que el protocolo de volumen reducido no presenta un riesgo mayor para los pacientes como se explica en el suplemento. Además, ambos protocolos se encuentran dentro de los procedimientos operativos estándar de este departamento de trauma ortopédico.

Cribado e Inscripción de Participantes:

El equipo del estudio evalúa a los pacientes en su evaluación inicial y admisión al hospital. Un miembro del equipo del estudio discutirá la posible participación con los pacientes elegibles antes de su primer I&D. Si el cirujano operador no es la persona que realiza la discusión de consentimiento informado, se notificará inmediatamente al cirujano operador sobre las decisiones de participación de los pacientes.

Los pacientes que acepten participar firmarán la Autorización HIPAA y los formularios de consentimiento. Si el tiempo lo permite, se recopilarán datos basales antes de la cirugía, después de obtener formalmente el consentimiento. Sin embargo, estos datos pueden recopilarse postoperatoriamente.

El proceso de consentimiento tendrá lugar en la habitación del hospital del paciente o en el área preoperatoria, antes del primer I&D del paciente. Si el paciente no puede proporcionar consentimiento informado (por ejemplo, debido a su lesión, restricciones de idioma) se obtendrá el consentimiento informado de su representante legal autorizado (LAR). Se contactará a los pacientes para obtener el consentimiento lo antes posible para permitir el mayor tiempo posible para considerar los riesgos y beneficios de su participación en el estudio y para responder cualquier pregunta que tengan hasta su satisfacción.

Para obtener el consentimiento informado, el personal del estudio delegado debe seguir los siguientes procedimientos:

1. Presentar la información del estudio de una manera comprensible para el posible participante/LAR.
2. Discutir el estudio con el posible participante/proxy y responder cualquier pregunta que él o ella formule.
3. Permitir al posible participante/LAR la oportunidad de discutir la participación con su familia, amigos o médico de familia, si lo desea.
4. Confirmar que el participante/LAR comprende los riesgos y beneficios de participar en el estudio y que su participación es voluntaria.
5. Completar y obtener firmas para el formulario de consentimiento informado y obtener información de contacto del participante/LAR.
6. Proporcionar/enviar al participante/LAR una copia en papel/electrónica del formulario de consentimiento firmado.

El consentimiento puede ser utilizando formularios de consentimiento en papel y bolígrafo o electrónicamente por un método aprobado por 21 CFR Parte 11. Si se contacta a un LAR por teléfono, la documentación del consentimiento informado por escrito implicará los siguientes procedimientos:

1. El equipo del estudio confirma el interés del posible participante o LAR en aprender más sobre el estudio y verifica la dirección postal o número de fax al que se puede enviar el formulario de consentimiento.
2. Se envía por correo electrónico un formulario de consentimiento en blanco junto con una carta de presentación que introduce el estudio y explica cuándo ocurrirá la conversación telefónica.
3. Después de que el posible participante haya recibido el documento, un miembro del equipo del estudio llama al LAR y revisa todo el documento por teléfono, respondiendo preguntas y tomando notas sobre las preguntas del participante. Debe registrarse la hora y fecha de la conversación.
4. Una vez que se hayan respondido todas las preguntas, el LAR firma electrónicamente el formulario de consentimiento si está dispuesto a participar. Él/Ella devuelve el formulario de consentimiento por correo electrónico.
5. Una vez recibido, el miembro del equipo del estudio que realizó la conversación de consentimiento debe firmar el formulario de consentimiento y fecharlo con la fecha. Para explicar cualquier discrepancia de tiempo, esta persona también debe escribir una nota en el formulario de consentimiento indicando que el consentimiento del LAR se obtuvo por teléfono y correo electrónico en la fecha xx (la fecha en que el participante firmó).
6. El participante debe recibir de vuelta una copia completamente firmada del formulario de consentimiento para sus registros.

El proceso de obtención y documentación del consentimiento informado se completará de acuerdo con las recomendaciones locales de Buenas Prácticas Clínicas. Los procedimientos y formularios de consentimiento, y la comunicación, transmisión y almacenamiento de datos del paciente cumplirán con los requisitos del IRB de Registro para el cumplimiento de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico.

Al proporcionar el consentimiento informado, los participantes del estudio serán seguidos durante 12 meses desde su fijación de fractura. Dado el corto tiempo de seguimiento, no se aplicará la necesidad de una reevaluación regular del consentimiento; sin embargo, los participantes pueden retirar su consentimiento en cualquier momento.

Reclutamiento:

Los pacientes de 18 años o más que se presenten en un hospital reclutador (ya sea Inova Fairfax o Inova Loudoun Hospital) para el tratamiento de una fractura abierta del esqueleto apendicular serán evaluados para participación antes de su primer I&D formal en el OR. Tras la identificación de un paciente con fractura abierta, antes del primer I&D del paciente, el personal del estudio evaluará al paciente para elegibilidad utilizando los criterios de elegibilidad detallados en el protocolo. Si es elegible, un miembro del equipo del estudio se acercará al paciente para obtener el consentimiento informado. Si el paciente no puede proporcionar consentimiento informado antes de su primer I&D, se puede obtener el consentimiento informado de su representante legalmente aceptable. En este caso, se contactará al paciente para obtener el consentimiento cuando y si el paciente pueda proporcionarlo. Permitir el consentimiento informado del tomador de decisiones sanitarias proxy del paciente reducirá el riesgo de sesgo de reclutamiento contra los pacientes más gravemente lesionados. Todos los pacientes evaluados se clasificarán como incluidos, excluidos o omitidos.

Los procesos de consentimiento informado y autorización HIPAA ocurrirán antes del primer I&D formal del paciente realizado en el OR. Este proceso típicamente ocurrirá en la habitación del hospital del paciente o en preoperatorio. El historial médico del posible participante del estudio será revisado durante la evaluación, antes de la inscripción para determinar (1) si el paciente es elegible para participar en el estudio y (2) qué información existe actualmente en su registro y qué información falta (es decir, dirección de correo electrónico, historial médico pasado, etc.) que se recopilará para el estudio o necesaria para contactar al paciente para seguimiento.

Autorización(es) de Investigación HIPAA: El Sistema de Salud Inova utiliza una Autorización de Investigación HIPAA independiente que cumple con las normas y regulaciones de privacidad federales, estatales e institucionales.

Individuos con Deterioro Cognitivo Los pacientes adultos con deterioro cognitivo que no puedan dar consentimiento antes de su primer I&D no serán contactados directamente para participar, pero su LAR puede dar consentimiento en su nombre. Si el deterioro cognitivo es una condición nueva debido al trauma sufrido por el paciente, el personal de investigación puede optar por excluir al paciente de la evaluación si se determina que afecta la capacidad de seguimiento del paciente.

Adultos Incapaces de Dar Consentimiento Los adultos incapaces de dar consentimiento antes de su primer I&D no serán contactados directamente para participar, pero su LAR puede dar consentimiento en su nombre. Si el paciente no puede dar consentimiento debido al trauma que sufrió recientemente, el personal de investigación puede optar por excluir al paciente de la evaluación si se determina que afecta la capacidad de seguimiento del paciente.

Intervención del Estudio: La intervención del estudio será la administración del volumen de irrigación especificado por el protocolo durante al menos un Lavado y Desbridamiento formal de la fractura abierta del paciente. Si el paciente requiere múltiples I&Ds, se utilizará el mismo protocolo de volumen de irrigación en los procedimientos posteriores.

Los pacientes que recibieron un volumen de irrigación fuera del protocolo de tratamiento del estudio vigente se registrarán como un paciente de cruce. La desviación del protocolo y la razón de la desviación de volumen se registrarán y analizarán para comprender cualquier limitación del protocolo y los resultados del paciente.

El reclutamiento se detendrá cuando se inscriban aproximadamente 200 participantes. Se espera que se inscriban aproximadamente 200 participantes para producir 160 participantes evaluables. El reclutamiento se basa en los criterios de elegibilidad. Suponiendo que la incidencia de fracturas abiertas incluya minorías subrepresentadas, también intentaremos reclutar a estos pacientes.

Cronología de Participación del Sujeto:

La duración del estudio por participante será de hasta 730 días con un seguimiento final óptimo ocurriendo entre 261 y 425 días. La evaluación e inscripción ocurrirán en el día 1. Debido al plazo en que las fracturas abiertas se tratan primero después de la lesión, el tratamiento del estudio probablemente también ocurrirá en el día 1. Aunque se considera parte de la primera visita del paciente, la recopilación de datos basales puede retrasarse, si es necesario, hasta la visita postoperatoria de 2 semanas. El seguimiento comenzará en la cita clínica postoperatoria de 2 semanas (día 13) y, óptimamente, terminará para el día 425 pero puede llegar hasta 730 para pacientes que de otro modo se perderían al seguimiento.

Las visitas de seguimiento ocurren en las visitas de seguimiento clínico postoperatorias de 2 semanas, 6 semanas, 3 meses y 6 meses y, típicamente, la visita de seguimiento de 12 meses se realizará de forma remota como se describió anteriormente. La curación ósea y de la herida se evaluará en las visitas de seguimiento y se revisará el historial médico del participante. Las ISQ y las reoperaciones no planificadas relacionadas con la fractura se identificarán en el momento del diagnóstico/ocurrencia y/o durante la evaluación clínica de cada participante y la revisión del historial médico que ocurrirá durante sus visitas clínicas. Se recopilará información detallada sobre la ISQ incluyendo la fecha de diagnóstico, signos y síntomas del participante, cualquier resultado de cultivo, método(s) de tratamiento y fecha de resolución. El personal del estudio también registrará detalles sobre las reoperaciones de los participantes en los CRF (por ejemplo, fecha de reoperación, tipo de procedimiento, razón del procedimiento, etc.). En los casos en que el participante no regrese a la clínica, el personal del estudio contactará al participante por teléfono, mensaje de texto, correo electrónico y correo estándar y revisará su historial médico en busca de cualquier ISQ o reoperación relacionada con la fractura. Si el participante informa que fue tratado en otro hospital, el personal del estudio intentará obtener los historiales médicos del otro hospital para completar la recopilación de datos. Para garantizar la seguridad del participante de investigación, se documentarán los eventos adversos graves (SAE) y se notificará oportunamente al IP del estudio.

Un participante se considerará perdido al seguimiento si la visita de 12 meses está vencida y se han agotado todos los intentos de contactar al participante. Antes de que un participante sea considerado perdido al seguimiento, el investigador o designado hará todo lo posible para recuperar el contacto con el participante (donde sea posible, 3 llamadas telefónicas y, si es necesario, una carta certificada a la última dirección postal conocida del participante o métodos equivalentes locales). Estos intentos de contacto deben documentarse en el historial médico del participante o archivo del estudio. Si el participante permanece inalcanzable, será considerado perdido al seguimiento y salido del estudio. Los participantes no serán retirados del ensayo si no completan todos los eventos del estudio (por ejemplo, visitas de seguimiento perdidas, respuestas a encuestas faltantes, etc.). Se documentarán las razones por las cuales los participantes son retirados del ensayo (por ejemplo, retiro del consentimiento o pérdida al seguimiento).

Evaluación de Riesgo-Beneficio:

Los participantes no incurrirán en ninguna carga económica adicional al participar en este estudio y no recibirán ningún pago por este estudio.

Los beneficios potenciales de la participación en el ensayo para el paciente son mínimos. Como parte de la participación, los pacientes reciben monitoreo clínico adicional y contacto con el personal del estudio que pueden encontrar beneficioso.

Los riesgos asociados con este estudio caen dentro de los riesgos típicos para el procedimiento quirúrgico (I&D) que los cirujanos ortopédicos recomiendan para fracturas abiertas. Los beneficios de la participación, si los hay, son mínimos y no coercitivos.

Eventos Adversos Clínicos: Los eventos adversos clínicos (AE) serán monitoreados a lo largo del estudio.

Evaluación de Riesgo Clínico: Este es un estudio de riesgo mayor que mínimo, sin embargo, por las razones anteriores, los investigadores han determinado que el riesgo para los pacientes es bajo. El volumen de líquido de irrigación está a discreción del cirujano, y en la práctica los cirujanos usan un amplio rango de volúmenes incluyendo los especificados en el Protocolo A, que usa volúmenes más bajos que el Protocolo B. El Protocolo A refleja la práctica típica de los cirujanos de trauma ortopédico en Inova. El rango de volumen típicamente usado por los cirujanos en Inova es de 1-3L independientemente de la clasificación de fractura GA. No creemos que la sobreirrigación aumente el riesgo para los pacientes. El Protocolo B se basa en el diseño del estudio del ensayo FLOW.

La selección y el momento de los antibióticos es el factor más importante para la prevención de ISQ. Este estudio no altera este factor ni los parámetros de desbridamiento, que se considera que es la segunda variable más importante en la prevención de ISQ. Si el I&D requiere volúmenes de irrigante superiores a los del protocolo para ser suficiente, en opinión del cirujano tratante, el paciente permanecerá en el estudio como un cruce de protocolo. La razón del cruce y el volumen de irrigante se registrarán para el posterior análisis de datos y discusión de las limitaciones y resultados del protocolo.

Recopilación y Gestión de Datos:

Los datos se almacenarán en un archivo de datos protegido con contraseña, la base de datos Inova REDCap y carpetas de investigación física. El registro de evaluación de pacientes e inscripción de participantes se almacenará como un archivo de datos Excel protegido con contraseña, que se mantendrá en la unidad compartida de acceso limitado de Inova. Este archivo documentará a los pacientes evaluados, las razones de las exclusiones de evaluación, y realizará un seguimiento de las fechas de seguimiento y finalización para los pacientes inscritos en el estudio.

Los formularios de reporte de casos serán la fuente de datos principal para la información del estudio a analizar. Los datos de estos CRF se ingresarán en Inova REDCap, que tiene acceso limitado y está protegido con contraseña. Los CRF se firmarán según corresponda y se archivarán en carpetas de participantes que se almacenarán en la oficina de investigación de cirugía ortopédica cerrada con llave y etiquetadas por número de participante.

Los datos se analizarán utilizando el software jamovi 2.3.2 y/o R (The R Project for Statistical Computing, Viena, Austria).

Los datos del estudio se mantendrán durante tres años después del cierre del estudio en cumplimiento de la política de retención de Inova (Política Inova ORI 1.08).

El acceso a los datos del estudio estará limitado al IP y al personal del estudio. Los archivos de datos y bases de datos utilizados tienen acceso limitado y están protegidos con contraseña. Los archivos físicos estarán cerrados con llave en la oficina de investigación del Departamento de Cirugía Ortopédica.

La información recopilada incluirá nombre del paciente, fecha de nacimiento, MRN, detalles de la lesión, mecanismo de lesión, clasificación de fractura (OTA), tipo de fractura abierta, tiempo hasta antibióticos, tratamiento inicial en ER, tiempo hasta OR, volumen de irrigación, presión de irrigación, tipo de fluido de irrigación, características de la herida traumática, contaminación (ninguna, leve, moderada, pesada), número de operaciones, tiempo hasta fijación definitiva, momento para cobertura con colgajo (solo fractura abierta 3B), complicaciones (infección, dehiscencia de herida o curación tardía, no unión, mala unión, retorno a OR), Tiempo hasta unión, Tiempo en cirugía, comorbilidades (DM, estado de tabaquismo, cardiovascular, autoinmune, otras condiciones crónicas), Antibiótico (IV, VO) tipo y duración de uso. La información de identificación del participante solo se incluirá en el archivo de registro maestro del estudio protegido con contraseña.

Los datos ingresados en REDCap no incluirán identificadores, sino números de ID de paciente. El número de ID del paciente se registrará junto con los identificadores del paciente (es decir, nombre y MRN) en el registro maestro del estudio almacenado localmente y protegido con contraseña. Los pacientes inscritos recibirán un número de identificación del estudio. Fuera del mencionado registro maestro/archivo de evaluación, los datos de los pacientes para este estudio se asociarán con el paciente a través de este número. Todos los datos y registros generados durante este estudio se mantendrán confidenciales de acuerdo con las políticas institucionales del Sistema de Salud Inova y HIPAA sobre la privacidad del participante. El Investigador y otro personal del sitio no utilizarán dichos datos y registros para ningún propósito que no sea la realización del estudio. No se utilizarán datos identificables para uso futuro sin obtener primero la aprobación del IRB o la determinación de exención. El investigador obtendrá un acuerdo de uso de datos entre el proveedor de los datos y cualquier investigador receptor a través de la Oficina de Investigación, Oficina Comercial, antes de compartir un conjunto de datos limitado.

Análisis de Datos: El final del estudio se define como la finalización de la última visita de seguimiento (12 meses) y haber respondido todas las preguntas relacionadas con los resultados primarios y secundarios del estudio (es decir, ISQ y no unión). Los resultados primarios y secundarios se evaluarán utilizando datos de conteo para la frecuencia del resultado que se comparará entre los grupos de control y experimentales utilizando la prueba estadística apropiada (probablemente una prueba de chi cuadrado de Pearson). Se puede desarrollar un modelo de regresión para controlar los factores de confusión del resultado.

Plan de Monitoreo de Datos y Seguridad: El IP monitoreará y revisará el progreso del estudio, la seguridad de los participantes y la precisión y seguridad de los datos de manera continua a lo largo del ensayo y semestralmente con un Oficial de Seguridad Independiente (ISO). Los datos de seguridad serán revisados por el IP y el ISO cada seis meses después del inicio de la inscripción de pacientes. Esta revisión incluirá:

1. Análisis de un conjunto de datos anonimizado y cegado por el Dr. Chang para la significancia entre grupos de la incidencia de infección del sitio quirúrgico y, por separado, la incidencia de no unión. Resultados de p < 0.05 desencadenarán una suspensión inmediata de la investigación pendiente de una revisión detallada de los eventos adversos por parte del IP y el ISO para relación con el protocolo y gravedad. a. Todos los eventos que no puedan descartarse como relacionados con el protocolo del estudio deben considerarse en un análisis de seguridad. b. El ensayo puede reanudarse si un número suficiente de eventos adversos puede descartarse como relacionados con el estudio o si el protocolo del ensayo se modifica para reducir los riesgos para los pacientes.
2. El ISO revisará los CRF de AE para confirmar (1) la gravedad del evento y (2) la relación con la participación en el estudio. Las alteraciones a las respuestas del CRF se discutirán con el IP para la determinación final.
3. El IP y el ISO revisarán los CRF para SAE considerados relacionados o posiblemente relacionados con la participación en el estudio y emitirán una opinión sobre la seguridad del ensayo.

INTERRUPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN DEL ESTUDIO E INTERRUPCIÓN / RETIRO DEL PARTICIPANTE:

Los participantes pueden retirarse del estudio en cualquier momento sin perjuicio de su atención. También pueden ser discontinuados del estudio a discreción del Investigador por falta de adherencia al tratamiento del estudio o a los horarios de visita, AE, o debido a las razones que se enumeran a continuación. El Investigador también puede retirar a los participantes que violen el plan del estudio, o para proteger al participante por razones de seguridad o por razones administrativas. Se documentará si cada participante completa el estudio. Si el Investigador se entera de cualquier evento adverso grave relacionado después de que el participante complete o se retire del estudio, esto se comunicará al(os) participante(s) según las indicaciones del IRB.

Interrupción/Retiro del Participante del Estudio:

El participante puede retirarse voluntariamente del estudio o interrumpir la intervención del estudio en cualquier momento.

La razón de la interrupción o retiro del participante del estudio se registrará en el Formulario de Reporte de Caso de Salida del Estudio (CRF).

Visita de Estudio de Terminación Temprana:

A los participantes que se retiren del estudio antes de completar el seguimiento de 12 meses se les preguntará por qué quieren/necesitan retirarse y esta razón se registrará en el CRF de Salida del Estudio junto con la fecha de salida.