Volymreduktion för öppen frakturirrigation

Denna studie jämför de två irrigationsprotokollen för Irrigation och Debridement (I&D) vid öppna frakturer. Öppna frakturer klassificeras med hjälp av Gustilo-Anderson-klassificeringskriterierna, som delar in dessa frakturer i Typ I, II och III. De studieprotokoll som jämförs skiljer sig åt i volymen normal sterilt salin som används under I&D-proceduren. Protokoll A sätter irrigationsvolymen till 1L normal sterilt salin för Typ I och Typ II öppna frakturer och 3L för Typ III öppna frakturer. Protokoll B använder 3L normal salin för Typ I öppna frakturer, 6L för Typ II och 9L för Typ III. Irrigationsvolymer för Protokoll A baseras på nuvarande praxis av ortopediska traumakirurger på Inova. Volymer i Protokoll B baseras på FLOW-studiedesignen.

Hypotes: Minskade irrigationsvolymer (Protokoll A) under kirurgisk I&D kommer att vara icke-underlägsna jämfört med höga irrigationsvolymer (Protokoll B) med avseende på utveckling av kirurgiska sårinfektioner.

Studiedesign: Detta är ett tvåmånaders klusterrandomiserat försök där studien. När rekryteringen börjar kommer den första tvåmånadersperioden (60 dagar) att slumpmässigt tilldelas antingen Protokoll A eller B. Därefter kommer studiebehandlingen att växla varannan månad (60 dagar). Eftersom forskarna behöver denna information för att genomföra studiebehandlingen kan de inte bli förblindade för behandlingstilldelningar.

Denna studiedesign baseras på PREP-IT- och PREPARE-studierna, som var nationella, multicentriska RCT:er som jämförde postkirurgiska infektionsfrekvenser efter användning av olika hudsteriliseringslösningar för att förbereda kirurgiska områden vid öppna och slutna frakturer.

Patienter kommer att få det protokoll som är i kraft vid den tidpunkt de samtycker till att delta i studien, före deras I&D, om inte annat är kliniskt indikerat av deras studiekirurg medan de är i operationssalen (OR). Alla patienter med öppna frakturer kommer att screenas för deltagande i studien under deras initiala utvärdering och upptagning på sjukhuset, baserat på inklusions- och exklusionskriterier som detaljeras i studieprotokollet. En medlem av studieteamet kommer att diskutera studien med patienter som uppfyller lämpliga kriterier före deras första I&D. Dessa patienter kommer antingen att få samtycke/rekryteras eller kommer att bli screenade som icke-lämpliga på grund av bristande samtycke.

Alla studiekirurger i personalistan som ingår i det godkända protokollet kommer att delta i denna studie, har uttryckt ekvilibrium mellan de två protokollen och tror att det reducerade volymprotokollet inte innebär en ökad risk för patienter som förklaras i supplementet. Dessutom faller båda protokollen inom standardoperativa procedurer på denna ortopediska traumaklinik.

Deltagar screening och rekrytering:

Studieteamet screenar patienter vid deras initiala utvärdering och upptagning på sjukhuset. En medlem av studieteamet kommer att diskutera potentiellt deltagande med berättigade patienter före deras första I&D. Om opererande kirurg inte är den person som genomför det informerade samtyckessamtalet kommer opererande kirurg att meddelas omedelbart angående patienternas deltagandebeslut.

Patienter som går med på att delta kommer att underteckna HIPAA-auktorisation och samtyckesformulär. Om tiden tillåter kommer baslinjedata att samlas in före operation, efter att samtycke formellt har erhållits. Denna data kan dock samlas in postoperativt.

Samtyckesprocessen kommer att äga rum i patientens sjukhusrum eller i preoperativa området, före patientens första I&D. Om patienten inte kan ge informerat samtycke (t.ex. på grund av deras skada, språkbegränsningar) kommer informerat samtycke att erhållas från deras LAR. Patienter kommer att tillfrågas om samtycke så snart som möjligt för att möjliggöra så mycket tid som möjligt att överväga risker och fördelar med deras studie deltagande och för att besvara eventuella frågor till deras tillfredsställelse.

För att erhålla informerat samtycke bör delegerad studiopersonal följa nedanstående procedurer:

1. Presentera studieinformation på ett sätt som är förståeligt för den potentiella deltagaren/LAR.
2. Diskutera studien med den potentiella deltagaren/proxy och besvara eventuella frågor som han eller hon ställer.
3. Ge den potentiella deltagaren/LAR en möjlighet att diskutera deltagande med sin familj, vänner eller familjeläkare, om så önskas.
4. Bekräfta att deltagaren/LAR förstår riskerna och fördelarna med att delta i studien och att deras deltagande är frivilligt.
5. Fyll i och erhåll signaturer för informerat samtyckeformulär och erhåll kontaktinformation från deltagaren/LAR.
6. Ge/skicka deltagaren/LAR en pappers-/elektronisk kopia av det undertecknade samtyckesformuläret.

Samtycke kan användas med penna och papperssamtyckeformulär eller elektroniskt med en 21 CFR Part 11 godkänd metod. Om en LAR kontaktas per telefon kommer dokumentation av skriftligt informerat samtycke att innefatta följande procedurer:

1. Studieteamet bekräftar den potentiella deltagarens eller LAR:s intresse av att lära sig mer om studien och verifierar postadressen eller faxnumret dit samtyckesformuläret kan skickas.
2. Ett tomt samtyckesformulär skickas via e-post tillsammans med ett följebrev som introducerar studien och förklarar när telefonsamtalet kommer att äga rum.
3. Efter att den potentiella deltagaren har mottagit dokumentet ringer en medlem av studieteamet LAR:n och går igenom hela dokumentet över telefonen, svarar på frågor och gör anteckningar om deltagarens frågor. Tid och datum för samtalet ska registreras.
4. När alla frågor har besvarats undertecknar LAR:n elektroniskt samtyckesformuläret om de är villiga att delta. Han/hon returnerar samtyckesformuläret via e-post.
5. När det har mottagits bör studieteammedlemmen som genomförde samtyckessamtalet underteckna samtyckesformuläret och datera med datumet. För att förklara eventuell tidsdiskrepans bör denna individ också skriva en notering på samtyckesformuläret som anger att LAR:s samtycke erhölls via telefon och e-post på xx datum (det datum deltagaren undertecknade).
6. Deltagaren bör få tillbaka en fullständigt undertecknad kopia av samtyckesformuläret för sina register.

Processen för att erhålla och dokumentera informerat samtycke kommer att slutföras i enlighet med lokala Good Clinical Practice-rekommendationer. Samtyckeprocedurer och formulär, samt kommunikation, överföring och lagring av patientdata kommer att följa IRB of Record-krav för överensstämmelse med The Health Insurance Portability and Accountability Act.

Efter att ha lämnat informerat samtycke kommer studiedeltagare att följas upp i 12 månader från deras frakturfixering. Med tanke på den korta uppföljningstiden kommer behovet av en regelbunden omvärdering av samtycke inte att gälla; dock kan deltagare när som helst dra tillbaka sitt samtycke.

Rekrytering:

Patienter 18 år eller äldre som söker till ett rekryterande sjukhus (antingen Inova Fairfax eller Inova Loudoun Hospital) för behandling av en öppen fraktur i appendikulära skelettet kommer att screenas för deltagande före deras första formella I&D i operationssalen. Vid identifiering av en patient med öppen fraktur, före patientens första I&D, kommer studiopersonal att screena patienten för berättigande med hjälp av berättigandekriterierna som detaljeras i protokollet. Om berättigad kommer en medlem av studieteamet att närma sig patienten för informerat samtycke. Om patienten inte kan ge informerat samtycke före deras första I&D kan informerat samtycke erhållas från deras juridiskt acceptabla representant. I detta fall kommer patienten att tillfrågas om samtycke när och om patienten kan ge samtycke. Att tillåta informerat samtycke från en patients proxy hälsobeslutsfattare kommer att minska risken för rekryteringsbias mot de mest svårt skadade patienterna. Alla screenade patienter kommer att klassificeras som inkluderade, exkluderade eller missade.

Den informerade samtyckes- och HIPAA-auktorisationsprocessen kommer att ske före patientens första formella I&D som utförs i operationssalen. Denna process kommer vanligtvis att ske i patientens sjukhusrum eller i pre-op. Den potentiella studiedeltagarens medicinska journal kommer att granskas under screening, före rekrytering för att fastställa (1) om patienten är berättigad att delta i studien och (2) vilken information som för närvarande finns i deras journal och vilken information som saknas (t.ex. e-postadress, tidigare medicinsk historia, etc.) som kommer att samlas in för studien eller nödvändig för att kontakta patienten för uppföljning.

HIPAA-forskningsauktorisation(er): Inova Health System använder en fristående HIPAA-forskningsauktorisation som följer federala, statliga och institutionella integritetsregler och förordningar.

Kognitivt nedsatta individer Kognitivt nedsatta vuxna patienter som inte kan samtycka före deras första I&D kommer inte att tillfrågas direkt att delta, men deras LAR kan samtycka på deras vägnar. Om den kognitiva nedsättningen är ett nytt tillstånd på grund av trauma som patienten har utsatts för kan forskningspersonal välja att screena patienten som icke-lämplig om det bedöms försämra patientens förmåga till uppföljning.

Vuxna som inte kan samtycka Vuxna som inte kan samtycka före deras första I&D kommer inte att tillfrågas direkt att delta, men deras LAR kan samtycka på deras vägnar. Om patienten inte kan samtycka på grund av det trauma de nyligen har utsatts för kan forskningspersonal välja att screena patienten som icke-lämplig om det bedöms försämra patientens förmåga till uppföljning.

Studieintervention: Studieinterventionen kommer att vara administration av protokoll-specifierad irrigationsvolym under minst en formell Irrigation och Debridement av patientens öppna fraktur. Om patienten kräver flera I&D kommer samma irrigationsvolymprotokoll att användas i efterföljande procedurer.

Patienter som har fått en irrigationsvolym utanför det gällande studiebehandlingsprotokollet kommer att loggas som en korsningspatient. Protokollavvikelsen och orsaken till volymavvikelsen kommer att registreras och analyseras för att förstå eventuella protokollbegränsningar och patientresultat.

Rekrytering kommer att upphöra när cirka 200 deltagare har rekryterats. Det förväntas att cirka 200 deltagare kommer att rekryteras för att producera 160 utvärderbara deltagare. Rekrytering baseras på berättigandekriterierna. Med antagandet att incidensen av öppna frakturer inkluderar underrepresenterade minoriteter kommer vi också att försöka rekrytera dessa patienter.

Deltagartidslinje:

Studievaraktigheten per deltagare kommer att vara upp till 730 dagar med en optimal slutuppföljning som sker mellan 261 och 425 dagar. Screening och rekrytering kommer att ske på dag 1. På grund av tidsramen i vilken öppna frakturer först behandlas efter skada kommer studiebehandlingen sannolikt också att ske på dag 1. Medan det anses vara en del av det första patientbesöket kan insamlingen av baslinjedata fördröjas, om nödvändigt, till 2-veckors post-op-besöket. Uppföljning kommer att börja vid 2-veckors postoperativa klinikbesöket (dag 13) och kommer optimalt att sluta vid dag 425 men kan gå upp till 730 för patienter som annars skulle gå förlorade till uppföljning.

Uppföljningsbesök sker vid 2-veckors, 6-veckors, 3-månaders och 6-månaders postoperativa kliniska uppföljningsbesök och typiskt kommer 12-månaders uppföljningsbesöket att genomföras på distans som tidigare beskrivits. Ben- och sårläkning kommer att bedömas vid uppföljningsbesök och deltagarens medicinska journal kommer att granskas. SSI:er och oplanerade frakturrelaterade reoperationer kommer att identifieras vid tidpunkten för diagnos/förekomst och/eller under varje deltagares kliniska bedömning och medicinsk journalgranskning som kommer att ske under deras klinikbesök. Detaljerad information om SSI inklusive diagnosdatum, deltagartecken och symptom, eventuella kulturtestresultat, behandlingsmetod(er) och datum för upplösning kommer att samlas in. Studiopersonal kommer också att registrera detaljer om deltagarnas reoperationer på CRF:erna (t.ex. datum för reoperation, typ av procedur, orsak till procedur, etc.). I fall där deltagaren inte återvänder till kliniken kommer studiopersonal att kontakta deltagaren per telefon, sms, e-post och vanlig post och kommer att granska deras medicinska journal för eventuella SSI:er eller frakturrelaterade reoperationer. Om deltagaren rapporterar att de har behandlats på ett annat sjukhus kommer studiopersonal att försöka erhålla medicinska journaler från det andra sjukhuset för att slutföra datainsamlingen. För att säkerställa forskningsdeltagarsäkerhet kommer allvarliga biverkningar (SAE:er) att dokumenteras, och studiens PI kommer att meddelas omedelbart.

En deltagare kommer att anses vara förlorad till uppföljning om 12-månadersbesöket är försenat och alla försök att kontakta deltagaren har uttömts. Innan en deltagare anses vara förlorad till uppföljning kommer forskaren eller utsedd att göra varje möjlig ansträngning för att återfå kontakt med deltagaren (om möjligt, 3 telefonsamtal och, om nödvändigt, ett rekommenderat brev till deltagarens senast kända postadress eller lokala motsvarande metoder). Dessa kontaktförsök bör dokumenteras i deltagarens medicinska journal eller studiearkiv. Om deltagaren förblir oåtkomlig kommer de att anses vara förlorade till uppföljning och avslutas från studien. Deltagare kommer inte att uteslutas från försöket om de inte slutför alla studiehändelser (t.ex. mistade uppföljningsbesök, saknade enkätsvar, etc.). Orsakerna till att deltagare dras tillbaka från försöket kommer att dokumenteras (t.ex., återkallande av samtycke eller förlorad till uppföljning).

Risk-fördel-bedömning:

Deltagare kommer inte att ådra sig någon ytterligare ekonomisk börda genom att delta i denna studie och kommer inte att få någon betalning för denna studie.

Potentiella fördelar med försöksdeltagande för patienten är minimala. Som en del av deltagandet får patienter ytterligare klinisk övervakning och kontakt med studiopersonal som de kan finna fördelaktigt.

Riskerna förknippade med denna studie faller inom de typiska riskerna för den kirurgiska proceduren (I&D) som ortopedkirurger rekommenderar för öppna frakturer. Fördelarna med deltagande, om några, är minimala och icke-tvångsmässiga.

Kliniska biverkningar: Kliniska biverkningar (AE:er) kommer att övervakas under hela studien.

Klinisk riskbedömning: Detta är en större än minimal riskstudie, men av ovanstående skäl har forskarna bedömt att risken för patienter är låg. Volymen irrigationsvätska är inom kirurgens bedömningsrätt, och i praktiken använder kirurger ett brett volymintervall inklusive de som specificeras i Protokoll A, som använder lägre volymer än Protokoll B. Protokoll A återspeglar den typiska praxisen av ortopediska traumakirurger på Inova. Volymintervallet som vanligtvis används av kirurger på Inova är 1-3L oavsett GA-frakturklassificering. Vi tror inte att överirrigation kommer att öka risken för patienter. Protokoll B baseras på FLOW-studiedesignen.

Urval och timing av antibiotika är den enskilt viktigaste faktorn för prevention av SSI. Denna studie ändrar inte denna faktor eller debridementparametrar, som anses vara den näst viktigaste variabeln i SSI-prevention. Om I&D kräver högre än protokollvolymer av irrigationsvätska för att vara tillräcklig, enligt behandlande kirurgs åsikt, kommer patienten att förbli i studien som en protokollkorsning. Korsningsorsaken och volymen av irrigationsvätska kommer att registreras för efterföljande dataanalys och diskussion av protokollbegränsningar och resultat.

Datainsamling och hantering:

Data kommer att lagras i en lösenordsskyddad datafil, Inova REDCap-databasen och fysiska forskningsmappar. Patient screening och deltagarrekryteringsloggen kommer att lagras som en lösenordsskyddad Excel-datafil, som kommer att förvaras på Inovas åtkomstbegränsade delade enhet. Denna fil kommer att dokumentera screenade patienter, orsaker till screenfailures och spåra uppföljnings- och slutförandedatum för patienter som rekryterats till studien.

Fallrapportformulär kommer att vara den primära datakällan för studieinformation som ska analyseras. Data från dessa CRF:er kommer att matas in i Inova REDCap, som är åtkomstbegränsad och lösenordsskyddad. CRF:er kommer att undertecknas i förekommande fall och arkiveras i deltagarmappar som kommer att förvaras i det låsta ortopediska kirurgiforskningskontoret och märkta med deltagnummer.

Data kommer att analyseras med jamovi-programvara 2.3.2 och/eller R (The R Project for Statistical Computing, Wien, Österrike).

Studiedata kommer att behållas i tre år efter studieavslutning i enlighet med Inovas bevarandepolicy (Inova ORI Policy 1.08).

Tillgång till studiedata kommer att begränsas till PI och studiopersonal. Datafiler och databaser som används är åtkomstbegränsade och lösenordsskyddade. Fysiska filer kommer att låsas på ortopediska kirurgiavdelningens forskningskontor.

Information som samlas in kommer att inkludera patientnamn, födelsedatum, MRN, skadedetaljer, skademekanism, frakturklassificering (OTA), öppen frakturtyp, tid till antibiotika, initial ER-behandling, tid till OR, volym av irrigation, tryck av irrigation, typ av irrigationsvätska, traumatiska sårkarakteristika, kontaminering (ingen, mild, måttlig, tung), antal operationer, tid till definitiv fixering, timing för fläckäckning (enbart 3B öppen fraktur), komplikationer (infektion, sårdehiscens eller fördröjd läkning, icke-sammansvetsning, missvetsning, återvändande till OR), Tid till sammansvetsning, Tid i operation, komorbiditeter (DM, rökstatus, kardiovaskulära, autoimmuna, andra kroniska tillstånd), Antibiotika (IV, PO) typ och användningslängd. Deltagaridentifierande information kommer endast att inkluderas i den lösenordsskyddade huvudstudieloggfilen.

Data som matas in i REDCap kommer inte att inkludera identifierare, utan snarare patient-ID-nummer. Patient-ID-numret kommer att registreras tillsammans med patientidentifierare (dvs. namn och MRN) i den lokalt lagrade och lösenordsskyddade huvudstudieloggen. Rekryterade patienter kommer att få ett studieidentifikationsnummer. Utanför ovannämnda huvudlogg/screeningsfil kommer patienternas data för denna studie att associeras med patienten genom detta nummer. All data och register som genereras under denna studie kommer att hållas konfidentiella i enlighet med Inova Health Systems institutionella policyer och HIPAA om deltagarintegritet. Forskaren och annan platspersonal kommer inte att använda sådan data och register för något annat syfte än att genomföra studien. Ingen identifierbar data kommer att användas för framtida användning utan att först erhålla IRB-godkännande eller fastställande av undantag. Forskaren kommer att erhålla ett dataanvändningsavtal mellan leverantören av data och eventuella mottagarforskare genom Office of Research, Business Office, innan en begränsad dataset delas.

Dataanalys: Slutet av studien definieras som slutförande av det sista (12-månaders) uppföljningsbesöket och besvarat alla frågor relaterade till studiernas primära och sekundära utfall (dvs. SSI och icke-sammansvetsning). De primära och sekundära utfallen kommer att bedömas med hjälp av räknedata för utfallsfrekvensen som kommer att jämföras mellan kontroll- och experimentgrupperna med lämplig statistisk test (sannolikt ett Pearson chi-square test). En regressionsmodell kan utvecklas för att kontrollera för utfallskonfunderare.

Data- och säkerhetsövervakningsplan: PI kommer att övervaka och granska studie framsteg, deltagarsäkerhet och data noggrannhet och säkerhet på löpande basis under hela försöket och halvårsvis med en Oberoende Säkerhetsofficer (ISO). Säkerhetsdata kommer att granskas av PI och ISO var sjätte månad efter starten av patientrekrytering. Denna granskning kommer att inkludera:

1. Analys av en de-identifierad och förblindad dataset av Dr. Chang för mellangruppsignifikans av kirurgiska sårinfektionsincidens och separat incidens av icke-sammansvetsning. Resultat av p < 0,05 kommer att utlösa en omedelbar avstängning av forskning väntande detaljerad granskning av biverkningar av PI och ISO för relation till protokoll och allvarlighetsgrad. a. Alla händelser som inte kan uteslutas som relaterade till studieprotokollet måste beaktas i en säkerhetsanalys. b. Försöket kan återupptas om ett tillräckligt antal biverkningar kan uteslutas som relaterade till studien eller om försöksprotokollet modifieras för att minska risker för patienter.
2. ISO kommer att granska AE CRF:erna för att bekräfta (1) allvarlighetsgrad av händelse och (2) relation till studiedeltagande. Ändringar av CRF-svar kommer att diskuteras med PI för slutlig bestämmelse.
3. PI och ISO kommer att granska CRF:er för SAE:er som anses relaterade eller möjligen relaterade till studiedeltagande och avgöra en åsikt om försökssäkerhet.

STUDIEINTERVENTION AVBRYTANDE OCH DELTAGARE AVBRYTANDE / ÅTERKALLANDE:

Deltagare kan dra sig ur studien när som helst utan att det påverkar deras vård. De kan också avslutas från studien efter forskarens gottfinnande på grund av bristande följsamhet till studiebehandling eller besöksscheman, AE:er eller på grund av orsaker listade nedan. Forskaren kan också dra tillbaka deltagare som bryter mot studieplanen, eller för att skydda deltagaren av säkerhetsskäl eller av administrativa skäl. Det kommer att dokumenteras om varje deltagare slutför studien. Om forskaren får kännedom om några allvarliga, relaterade biverkningar efter att deltagaren slutfört eller dragit sig ur studien kommer detta att kommuniceras till deltagaren(erna) baserat på IRB:s riktningar.

Deltagare Avbrytande/Återkallande från Studien:

Deltagare kan frivilligt dra sig ur studien eller avbryta studieinterventionen när som helst.

Orsaken till deltagare avbrytande eller återkallande från studien kommer att registreras på Studie Avslutnings Fallrapportformulär (CRF).

Tidig Avslutning Studie Besök:

Deltagare som drar sig ur studien före slutförandet av 12-månaders uppföljningen kommer att tillfrågas varför de vill/behöver dra sig ur och denna orsak kommer att registreras i Studie Avslutnings CRF tillsammans med avslutningsdatumet.